肝炎肝硬化課件

病毒性肝炎肝硬化

南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系

1病毒性肝炎肝硬化

南方醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系

肝膽疾病一、病毒性肝炎二、酒精性肝病三、肝硬化四、膽管炎和膽囊炎與膽石癥五、肝代謝疾病與循環(huán)障礙六、原發(fā)性肝癌2肝膽疾病一、病毒性肝炎2肝血液循環(huán)模式圖3肝血液循環(huán)模式圖3

肝小葉(hepaticlobule)

門管區(qū)(portalarea)中央靜脈為中心肝細(xì)胞索肝血竇小葉間動脈小葉間靜脈小葉間膽管肝臟組織結(jié)構(gòu)（HE切片低倍）4肝小葉(hepaticlobule)門管區(qū)(porta肝小葉顯微結(jié)構(gòu)圖5肝小葉顯微結(jié)構(gòu)圖5

肝細(xì)胞索和肝血竇6肝細(xì)胞索和肝血竇6病毒性肝炎

(viralhepatitis)是由肝炎病毒引起的，以肝實質(zhì)變性壞死為主要病變的一種傳染病。根據(jù)病毒種類不同，病毒性肝炎分為6種類型:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型及庚型病毒性肝炎。7病毒性肝炎

(viralhepatit病毒性肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性慢性慢性中度肝炎普通型重型急性重型肝炎亞急性重型肝炎臨床病理類型：慢性輕度肝炎慢性重度肝炎8病毒性肝炎急性無黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎急性慢性慢性中度肝炎病因及發(fā)病機制病毒人體血肝細(xì)胞內(nèi)繁殖病毒消滅病毒免疫反應(yīng)肝細(xì)胞變性、死亡

9病因及發(fā)病機制病毒人體血肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷的機制乙型肝炎病毒侵入機體，肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋入血液，肝細(xì)胞表面病毒抗原成分（HBsAg）無明顯的肝細(xì)胞損傷病毒入血→免疫系統(tǒng)→細(xì)胞免疫和體液免疫。細(xì)胞免疫→細(xì)胞毒作用體液免疫→殺滅血中病毒T細(xì)胞免疫反應(yīng)→受感染的肝細(xì)胞→肝細(xì)胞變性壞死10肝細(xì)胞損傷的機制乙型肝炎病毒侵入機體，肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制釋入血液T細(xì)胞狀態(tài)病毒狀態(tài)肝細(xì)胞損傷肝炎類型A正常量多毒強多而重急性重型B正常量少毒弱彌漫但輕急性普通型C正常量少毒很弱輕亞臨床型D功能不足量較多反復(fù)損傷慢性肝炎E缺陷病毒與宿主共生病毒攜帶者病毒性肝炎發(fā)病機制11T細(xì)胞狀態(tài)病毒狀態(tài)肝細(xì)胞損傷肝炎類型A正常量多毒強多而重急性基本病變1.肝細(xì)胞變性、壞死;2.炎細(xì)胞浸潤;3.肝細(xì)胞再生;4.間質(zhì)反應(yīng)性增生和小膽管增生。12基本病變1.肝細(xì)胞變性、壞死;12（1）、肝細(xì)胞變性：13（1）、肝細(xì)胞變性：13肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性14肝細(xì)胞疏松化和氣球樣變性14（2）嗜酸性變：肝細(xì)胞胞漿濃縮，嗜酸性染色，單個或幾個細(xì)胞散在。15（2）嗜酸性變：肝細(xì)胞胞漿濃縮，嗜酸性染色，單個或幾個細(xì)胞散肝細(xì)胞壞死（1）嗜酸性壞死：嗜酸性變→嗜酸性壞死16肝細(xì)胞壞死（1）嗜酸性壞死：嗜酸性變→嗜酸性壞死16（2）溶解性壞死：氣球樣變→溶解性壞死。根據(jù)壞死范圍分為：a.點狀壞死17（2）溶解性壞死：氣球樣變→溶解性壞死。根據(jù)壞死范圍分為：ab.碎片狀壞死:界板肝細(xì)胞的灶狀壞死;c.橋接壞死:中央靜脈和中央靜脈之間、中央靜脈和匯管區(qū)之間出現(xiàn)相互連接的壞死帶。18b.碎片狀壞死:界板肝細(xì)胞的灶狀壞死;18d.大片壞死：大范圍肝細(xì)胞壞死19d.大片壞死：大范圍肝細(xì)胞壞死192.炎細(xì)胞浸潤壞死灶、匯管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤。202.炎細(xì)胞浸潤壞死灶、匯管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤。203.肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞壞死時，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有時可見雙核，胞漿略呈嗜堿性若壞死嚴(yán)重，網(wǎng)狀支架塌陷，可形成再生結(jié)節(jié)213.肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞壞死時，由鄰近肝細(xì)胞再生修復(fù)。214.間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管增生

（1）Kupffer細(xì)胞增生肥大增生肥大的細(xì)胞突入肝竇，或脫落游走，胞漿內(nèi)常吞噬色素及細(xì)胞碎片。（2）間葉細(xì)胞及纖維母細(xì)胞增生間葉細(xì)胞→組織細(xì)胞；纖維母細(xì)胞→肝損傷后修復(fù)。224.間質(zhì)反應(yīng)性增生及小膽管增生

（1）Kupffer細(xì)胞增臨床病理類型肝炎普通型急性無黃疸型有黃疸型慢性輕度中度重度重型急性：少、急、重死亞急性：由急重而來23臨床病理類型肝炎普通型急性無黃疸型有黃疸型慢性輕度中度重度重1.普通型肝炎

（1）急性普通型肝炎最常見，臨床分型有：急性無黃疸型普通型肝炎：較多見。乙肝多，次為丙肝。急性黃疸型普通型肝炎：病變重，病程較短，甲、丁、戊型多見。241.普通型肝炎

（1）急性普通型肝炎最常見，臨床分型有：2

病理變化：①廣泛的肝細(xì)胞變性＋點狀壞死變性:a.胞漿疏松化、氣球樣變；

b.嗜酸性變，脂肪變性。壞死:嗜酸性壞死(嗜酸性小體)；點狀壞死25病理變化：①廣泛的肝細(xì)胞變性＋點狀壞死25

②炎細(xì)胞浸潤：壞死灶、匯管區(qū)多量淋巴細(xì)胞、少量單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤。③肝細(xì)胞再生:網(wǎng)狀支架殘留,肝細(xì)胞完全再生恢復(fù)原結(jié)構(gòu)。26②炎細(xì)胞浸潤：壞死灶、匯管區(qū)多量淋巴細(xì)胞、少量單核細(xì)胞、急性普通型肝炎27急性普通型肝炎27急性普通型肝炎：肝細(xì)胞胞漿疏松化、氣球樣變，伴點狀壞死（雙尖頭）、小膽管增生、嗜酸性小體、膽栓等。28急性普通型肝炎：肝細(xì)胞胞漿疏松化、氣球樣變，伴點狀壞死（雙尖臨床聯(lián)系①肝大、肝區(qū)疼痛②血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶↑③黃疸(肝細(xì)胞性黃疽)：肝細(xì)胞壞死、膽紅素的攝取、結(jié)合、分泌發(fā)生障礙＋膽栓。29臨床聯(lián)系①肝大、肝區(qū)疼痛29結(jié)局①半年內(nèi)逐漸恢復(fù)；②部分病例(乙肝)恢復(fù)一年；③少數(shù)發(fā)展為慢性肝炎(乙肝)；④極少數(shù)惡化為重型肝炎。30結(jié)局①半年內(nèi)逐漸恢復(fù)；30（2）慢性(普通型)肝炎病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者稱慢性肝炎。常見的病理類型有：（1）輕度慢性肝炎（2）中度慢性肝炎（3）重度慢性肝炎31（2）慢性(普通型)肝炎病毒性肝炎病程持續(xù)在半年以上者稱慢性

特點類型壞死炎細(xì)胞浸潤纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點狀壞死明顯少量清楚中度慢性肝炎中度碎片狀壞死、橋接壞死明顯小葉內(nèi)有纖維間隔大部分保存重度慢性肝炎重，重度碎片狀壞死(本型特殊變化)及大范圍的橋接壞死明顯纖維間隔分割肝小葉不存在32特點壞死炎細(xì)胞浸潤纖維化小葉結(jié)構(gòu)輕度慢性肝炎輕，點狀壞慢性性肝炎：肝細(xì)胞變性、壞死明顯，以淋巴細(xì)胞浸潤為主伴纖維組織增生黃尖頭：碎片狀壞死黑尖頭：嗜酸性小體33慢性性肝炎：33肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣,稱毛玻璃樣肝細(xì)胞。其內(nèi)含有大量乙肝表面抗原，這種細(xì)胞出現(xiàn)是乙肝的標(biāo)志。毛玻璃樣肝細(xì)胞34肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性顆粒狀物質(zhì)，不透明，似毛玻璃樣,稱毛玻ABA：示HBsAg攜帶者的肝細(xì)胞呈毛玻璃樣改變，稱毛玻璃樣肝細(xì)胞；B：免疫組化染色：示肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg呈陽性反應(yīng)。35ABA：示HBsAg攜帶者的肝細(xì)胞呈毛玻璃樣改變，稱毛352重型病毒性肝炎根據(jù)起病緩急及病變程度不同，分為急性重型及亞急性重型兩種。

（1）急性重型肝炎（2）亞急性重型肝炎362重型病毒性肝炎根據(jù)起病緩急及病變程度不同，分為急性重型及（1）急性重型肝炎急性重型病毒性肝炎(爆發(fā)型、電擊型、惡性型）少見。病急、病重、病死率↑,如不及時搶救，可在十余天內(nèi)死亡。37（1）急性重型肝炎急性重型病毒性肝炎(爆發(fā)型、電擊型、惡性型病變又稱為急性黃色或紅色肝萎縮鏡下：肝細(xì)胞廣泛大片狀壞死，肝細(xì)胞沒有再生。大體：肝臟體積顯著縮小(左葉為甚)，重量銳減。質(zhì)軟，被膜皺縮。切面呈紅或黃色。38病變又稱為急性黃色或紅色肝萎縮3839394040急性重癥肝炎41急性重癥肝炎41急性重癥肝炎42急性重癥肝炎42臨床病理聯(lián)系臨床：a.嚴(yán)重黃疸:大量肝細(xì)胞溶解壞死→膽紅質(zhì)入血b.嚴(yán)重出血:肝臟合成凝血物質(zhì)↓c.肝功能衰竭:肝細(xì)胞壞死→解毒功能↓d.肝腎綜合征:膽色素代謝障礙→腎功能衰竭結(jié)局:a.死亡:肝昏迷；消化道大出血；急性腎功能衰竭；b.病人度過急性期→亞急性重癥肝炎。43臨床病理聯(lián)系臨床：43（2）亞急性重型肝炎(亞急性黃色肝萎縮）原因:a.急性重型轉(zhuǎn)變而來；b.開始病變較緩和呈亞急性重型變化；c.急性普通型肝炎惡化。44（2）亞急性重型肝炎(亞急性黃色肝萎縮）44病變大體：肝臟體積明著縮小，重量減輕；質(zhì)軟，被膜皺縮，肝臟表面、切面可見散在分布的、大小不等的結(jié)節(jié)。鏡下：

1.肝細(xì)胞廣泛壞死;2.肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。45病變大體：45亞急性重癥肝炎46亞急性重癥肝炎464747亞急性重型肝炎48亞急性重型肝炎48結(jié)局與并發(fā)癥a.部分臨床治療痊愈；b.少部分因肝細(xì)胞破壞嚴(yán)重→肝功衰竭→死亡；c.少數(shù)病人→壞死后性肝硬化。49結(jié)局與并發(fā)癥a.部分臨床治療痊愈；49

肝硬化(livercirrhosis)各種因素長期、反復(fù)作用引起肝細(xì)胞變性壞死,纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,這三種病變反復(fù)交錯進(jìn)行使肝臟結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)途徑改建，肝臟變形、變硬，稱為肝硬化。50肝硬化(livercirrhosis)各種因素長期、反肝硬化的病變特點

各種原因引起肝細(xì)胞變性、壞死肝細(xì)胞再生、纖維組織增生假小葉形成肝硬化51肝硬化的病變特點各種原因引起肝肝細(xì)胞再生、假小葉形成肝硬化肝硬化的病理類型（一）門脈性肝硬化（二）壞死后性肝硬化（三）膽汁性肝硬化52肝硬化的病理類型（一）門脈性肝硬化52㈠門脈性肝硬化病毒性肝炎是其主要的病因病變：大體:晚期肝臟體積縮小,重量減輕(1000g↓)。質(zhì)硬，表面顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀（結(jié)節(jié)直徑0.5-1.0cm)53㈠門脈性肝硬化病毒性肝炎是其主要的病因53545455555656光鏡1.假小葉形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:①肝細(xì)胞索排列紊亂；②肝細(xì)胞脂肪變性、壞死、再生；③中央靜脈偏位、缺如、多個，可有匯管區(qū)。2.纖維間隔寬窄一致，可見慢性炎細(xì)胞浸潤及假膽管、膽管增生。57光鏡1.假小葉形成是其特征性病變，假小葉內(nèi)可以出現(xiàn)下列改變:假小葉58假小葉58假小葉增生的纖維結(jié)締組織59假小葉增生的纖維結(jié)締組織59

肝結(jié)構(gòu)紊亂循環(huán)紊亂門脈高壓征60肝結(jié)構(gòu)紊亂循環(huán)紊亂門脈高壓征60小葉間V

肝血竇中央靜脈肝靜脈下腔靜脈肝動脈小葉間A肝臟的血液循環(huán)門靜脈小葉下靜脈膽小管61小葉間V肝血竇中央靜脈肝靜脈下腔靜脈肝動脈小葉間A肝臟的血原因：竇周F化或肝竇閉塞（竇性阻塞）小葉下V受壓狹窄（竇后阻塞）肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞門脈回流的阻力肝A與門V分支吻合（竇前阻塞）62原因：竇周F化或肝竇閉塞（竇性阻塞）小葉下V受壓狹窄（竇后阻門脈高壓征癥狀：①脾腫大和脾功亢進(jìn)：可達(dá)臍部。②腹水:漏出液。cap↑；血膠壓↓；ALD↑③側(cè)枝循環(huán)形成：a.食道下段靜脈叢；b.直腸靜脈叢；c.腹壁淺靜脈叢④胃腸道淤血63門脈高壓征癥狀：①脾腫大和脾功亢進(jìn)：可達(dá)臍部。63

脾腫大64脾腫大64食管V曲張——上消化道大出血（死因）

腹壁淺V曲張—海蛇頭現(xiàn)象直腸V曲張——便血65食管V曲張——上消化道大出血（死因）食管V曲張66食管V曲張66直腸V曲張，痔核形成67直腸V曲張，痔核形成67腹壁靜脈曲張，形成“海蛇頭”68腹壁靜脈曲張，形成“海蛇頭”68

肝功不全①蛋白質(zhì)合成障礙：

白蛋白合成減少；凝血因子、白/球↓

②出血傾向:脾功能亢進(jìn)。血小板↓69肝功不全①蛋白質(zhì)合成障礙：69③膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疽70③膽色素代謝障礙：肝細(xì)胞性黃疽70鞏膜黃染

71鞏膜黃染71④激素滅活減弱：雌激素↑

→a.睪丸萎縮，男性乳腺發(fā)育b.蜘蛛痣72④激素滅活減弱：雌激素↑73737474⑤肝性腦病(肝昏迷):最嚴(yán)重的后果。門靜脈血不經(jīng)肝而繞道入右心,血中有毒物不經(jīng)解毒入體循環(huán),引起肝昏迷。75⑤肝性腦病(肝昏迷):75結(jié)局1.肝昏迷死亡；2.上消化道大出血(食道下段靜脈叢破裂)→失血性休克；3.合并肝癌、感染。76結(jié)局1.肝昏迷死亡；76㈡壞死后性肝硬化大體:

1.肝臟變形明顯2.結(jié)節(jié)較大,大小相差懸殊(1.0-5.0cm)，也叫大結(jié)節(jié)性肝硬變。3.結(jié)節(jié)間纖維間隔較厚,厚薄不均。77㈡壞死后性肝硬化大體:77壞死后性肝硬化78壞死后性肝硬化7879798080光鏡:

①假小葉大小不一,相差懸殊，形態(tài)不規(guī)則。②假小葉內(nèi)肝細(xì)胞有不同程度的變性壞死③假小葉間纖維間隔寬窄不一。81光鏡:818282壞死后性肝硬變83壞死后性肝硬變83（三）膽汁性肝硬化原發(fā)性與繼發(fā)性原因：膽管系統(tǒng)阻塞病理：大體：深綠或綠褐色鏡下：肝細(xì)胞；毛細(xì)膽管淤膽及膽栓形成；纖維組織增生與小葉的改建輕84（三）膽汁性肝硬化84膽汁性肝硬化85膽汁性肝硬化85膽汁性肝硬化86膽汁性肝硬化86膽汁性肝硬化87膽汁性肝硬化87乙型肝炎常發(fā)生（）A.纖維素樣壞死B.干酪樣壞死C.液化性壞死D.凝固性壞死E.點狀壞死88乙型肝炎常發(fā)生（）88急性病毒性肝炎時，匯管區(qū)或小葉內(nèi)浸潤的炎細(xì)胞主要是（）A.中性粒細(xì)胞B.淋巴細(xì)胞C.單核巨噬細(xì)胞