危重型哮喘的機(jī)械通氣

危重型哮喘的機(jī)械通氣治療湖南省人民醫(yī)院小高RT工作室問(wèn)題一：是否需要行機(jī)械通氣？問(wèn)題二：無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)？問(wèn)題三：怎樣設(shè)置模式和參數(shù)？問(wèn)題四：如何監(jiān)測(cè)調(diào)整參數(shù)？問(wèn)題五：何時(shí)停止機(jī)械通氣？一、危重型哮喘機(jī)械通氣的指征絕對(duì)適應(yīng)證：心跳呼吸驟停意識(shí)障礙或嚴(yán)重受損呼吸淺慢、不規(guī)則或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制相對(duì)適應(yīng)證：極度呼吸困難，特別是PaCO2進(jìn)行性升高伴酸中毒伴發(fā)頑固性低氧血癥心肌嚴(yán)重缺血心律失常一、危重型哮喘機(jī)械通氣的指征參考指標(biāo)不能講話、盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診“靜胸”（silentchest）呼吸交替脈、奇脈脈壓差＞15mmHg(2Kg),呼吸頻率＞40bpm伴大汗淋漓，嚴(yán)重的呼吸肌疲勞或衰竭既往曾因哮喘嚴(yán)重發(fā)作，曾行氣管插管機(jī)械通氣在醫(yī)療條件允許的情況下，插管上機(jī)宜早不宜遲二、機(jī)械通氣的方式非侵入性正壓通氣(NIPPV)：簡(jiǎn)易呼吸囊，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（CPAP，PSV）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的問(wèn)題：耐受性？人機(jī)協(xié)調(diào)？氣道分泌物？氣道給藥？不宜進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的情況：低血壓，意識(shí)不清，危及生命的低氧血癥二、機(jī)械通氣的方式氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣：插管途徑一般經(jīng)口插管：操作方便，且留置時(shí)間短盡可能用粗管（8.0mm），以利分泌物引流三、機(jī)械通氣的模式與參數(shù)的設(shè)定模式一般主張用定容模式定容模式可保證肺泡通氣量。危重型哮喘發(fā)作時(shí)，氣道阻力和PEEPi很大，壓力控制通氣會(huì)造成潮氣量低，出現(xiàn)不可接受的低肺泡通氣。而當(dāng)氣道阻塞迅速緩解時(shí)，氣道阻力迅速下降，又會(huì)出現(xiàn)通氣過(guò)度和呼吸性堿中毒壓控模式？參數(shù)設(shè)置策略臨床特點(diǎn)：危重型哮喘患者由于支氣管的痙攣，引起氣體陷閉，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣通氣策略：減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，減低或避免auto-PEEP（i-PEEP）IntensiveCareMed,1998(24):105-117動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（DynamicPulmonaryHyperinflation,PHI）如何減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣延長(zhǎng)呼氣時(shí)間

↓RR

↑Flow選用方波或減速波降低所需要的呼氣時(shí)間

解除支氣管痙攣

↓Vt相對(duì)高的流速獲得平臺(tái)可以保證氣體分布，避免DHI外源性呼氣末正壓(PEEP)的應(yīng)用對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用，目前存在著很大爭(zhēng)議20世紀(jì)80年代有文獻(xiàn)報(bào)道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來(lái)打開(kāi)閉合的氣道以緩解哮喘，對(duì)此不少學(xué)者認(rèn)為，此法有導(dǎo)致肺泡過(guò)度擴(kuò)張和呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的高度危險(xiǎn)性！另有學(xué)者指出，哮喘患者氣道痙攣導(dǎo)致氣體陷閉引起動(dòng)態(tài)肺過(guò)度擴(kuò)張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應(yīng)性，通過(guò)增加PEEP來(lái)打開(kāi)氣道，作用尚不明確！現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－對(duì)外源性PEEP的應(yīng)用應(yīng)慎重?。?！模式與參數(shù)設(shè)定的參考初始呼吸參數(shù)的設(shè)定

通氣模式：A/C（VC/PC）

潮氣量：8-9ml/kg或更小 頻率：12-14次/分 吸氣流速：60-70L/min（減速波或方波） PEEP：