甲亢的特殊表現(xiàn)及處理課件整理

甲亢的特殊表現(xiàn)及處理

精品課件1甲亢的特殊表現(xiàn)及處理

精品課件1正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨精品課件2正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管甲狀腺的位甲狀腺解剖圖精品課件3甲狀腺解剖圖精品課件3精品課件4精品課件4組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素中的一組臨床綜合征甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis精品課件5甲狀腺毒癥Thyrotoxicosis精品課件51、定義：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

2、機(jī)制：甲狀腺合成、分泌的甲狀腺激素過(guò)多(甲亢),或甲狀腺因破壞而單純釋放甲狀腺激素過(guò)多(甲狀腺炎)或其他原因(如異位甲狀腺組織的功能亢進(jìn)或外源性甲狀腺素的使用等)

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)精品課件61、定義：是指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)

定義：是指甲狀腺腺體本身合成并分泌過(guò)多的甲狀腺激素（hyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見(jiàn)。精品課件7甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)

甲狀腺毒癥病因

甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型多種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣珊头置谶^(guò)多引起的臨床綜合征非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型精品課件8甲狀腺毒癥病因甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型精品課件81.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter,Gravesdisease,Basedowdisease）2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis)3.新生兒甲亢(neonatalhyperthyroidism)4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxicmultinodulargoiter)5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummerdisease,toxicadenoma）6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicularthyroidcancer)7.碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（碘甲亢，IIH）8.妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥(GTT)9.垂體性甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥類(lèi)型（甲亢）精品課件91.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxicdiffusegoit亞急性甲狀腺炎無(wú)癥狀性甲狀腺炎（silentthyroiditis)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(包括萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（PPT）外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生(如卵巢畸胎瘤含異位甲狀腺組織,吸碘率降低）

非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型精品課件10亞急性甲狀腺炎非甲狀腺功能亢進(jìn)類(lèi)型精品課件10在各種原因引起的甲亢中，以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Gravesdisease）最常見(jiàn)，占所有甲亢的80%～85%精品課件11在各種原因引起的甲亢中，以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（G概念

Graves?。◤浡远拘约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢進(jìn)癥），由于甲狀腺腺體本身分泌過(guò)多甲狀腺激素入血導(dǎo)致多系統(tǒng)或器官代謝活動(dòng)過(guò)高的一組癥候群。是器官特異性自身免疫疾病。

臨床主要表現(xiàn)為：1.甲狀腺毒癥2.彌漫性甲狀腺腫（toxicdiffusegoiter）3.眼征

4.脛前黏液性水腫（localisedmyxedema）精品課件12概念Graves病（彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲Graves病患者精品課件13Graves病患者精品課件13病因和發(fā)病機(jī)制

遺傳自身免疫體液免疫細(xì)胞免疫

環(huán)境因素精品課件14病因和發(fā)病機(jī)制遺傳精品課件14GD的病因Graves病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬器官特異性自身免疫病與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺疾?。ˋITD）與其它自身免疫性疾病伴發(fā)：T1DM、Addision病、白癜風(fēng)等精品課件15GD的病因Graves病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬器官特異性遺傳因素有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、CD40、IL-2R、Tg、TSHR等基因有關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜的多基因疾病。GD的發(fā)生存在家族聚集性同胞兄妹發(fā)病危險(xiǎn)為11.6%單卵雙胞胎發(fā)病有較高的一致率精品課件16遺傳因素有顯著遺傳性,與HLA、CTLA4、PTPN22、免疫因素—自身免疫

甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)特異性的T細(xì)胞浸潤(rùn)，活化后釋放細(xì)胞因子,其中IL-10刺激B細(xì)胞分泌TSH受體抗體（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）

TRAb有2種：1)TSAb:TSHRstimulationantibody2)TSBAb:TSHRstimulation-blockingantibody

精品課件17免疫因素—自身免疫

甲狀腺內(nèi)有TSH受體(TSHR)TRAb在Graves病的致病意義1）TSAb是GD的致病性抗體。TSAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。95%未經(jīng)治療的GD患者TSAb陽(yáng)性，母體的TSAb陽(yáng)性也可以通過(guò)胎盤(pán)，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。精品課件18TRAb在Graves病的致病意義1）TSAb是GD的致病性TRAb在Graves病的致病意義

2）TSBAb與TSHR結(jié)合，占據(jù)了TSH的位置，使TSH無(wú)法與TSHR結(jié)合，所以產(chǎn)生抑制效應(yīng)，甲狀腺細(xì)胞萎縮，甲狀腺激素產(chǎn)生減少。TSBAb是自身免疫甲狀腺炎（autoimmune

thyroiditis,AIT)導(dǎo)致甲減的原因之一。因?yàn)镚D和AIT同屬于AITD（自身免疫性甲狀腺?。?，所以50%-90%的GD患者也存在針對(duì)甲狀腺的其他自身抗體。精品課件19TRAb在Graves病的致病意義

2）TSBAb與TSHR可能參與發(fā)病因素

環(huán)境因素

應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)細(xì)菌感染耶爾森腸桿菌Yersiniaenterocolitica性激素:女性多見(jiàn)鋰劑環(huán)境碘吸煙精品課件20可能參與發(fā)病因素環(huán)境因素應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng)精甲狀腺毒癥表現(xiàn)

高代謝綜合征精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)造血系統(tǒng)

精品課件21甲狀腺毒癥表現(xiàn)高代謝綜合征精品課件21高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速：疲乏無(wú)力怕熱多汗多食易饑皮膚潮濕體重明顯下降精品課件22高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速：精品課件22精神、神經(jīng)系統(tǒng)

多言多動(dòng)緊張焦慮易怒失眠思想不集中記憶減退

幻想亞躁狂癥精神分裂癥偶淡漠抑郁手、舌震顫腱反射亢進(jìn)

精品課件23精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言幻想精品課件23心血管系統(tǒng)心悸氣短心動(dòng)過(guò)速：多為竇性收縮增強(qiáng)：心尖區(qū)S1亢進(jìn)，I～I(xiàn)I級(jí)收縮期雜音脈壓差增大：收縮壓↑舒張壓↓心律失常：房顫多見(jiàn)，也見(jiàn)房早、房撲、房室阻滯心臟增大心衰精品課件24心血管系統(tǒng)心悸氣短精品課件24消化系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)排便次數(shù)增加重者肝大、肝功異常、黃疸惡心、嘔吐厭食、食欲下降脾大精品課件25消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)精品課件25肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20～40歲亞洲男性好發(fā)甲亢性肌病、肌無(wú)力、肌萎縮合并重癥肌無(wú)力骨質(zhì)疏松：尿鈣、磷、羥脯氨酸增多增生性骨膜下骨炎精品課件26肌肉骨骼系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）：20～40歲亞生殖系統(tǒng)

月經(jīng)減少閉經(jīng)陽(yáng)痿及男性乳腺發(fā)育血PRL、促性腺激素增高精品課件27生殖系統(tǒng)月經(jīng)減少精品課件27內(nèi)分泌系統(tǒng)早期腎上腺皮質(zhì)可增生肥大，功能偏高早期血ACTH、24h尿17－OH升高，后下降晚期腎上腺皮質(zhì)功能減退，甚至不全，血CORT降低精品課件28內(nèi)分泌系統(tǒng)早期腎上腺皮質(zhì)可增生肥大，功能偏高精品課件28造血系統(tǒng)

周?chē)馨图?xì)胞絕對(duì)值、百分比增多單核細(xì)胞增多白細(xì)胞總數(shù)偏低血小板壽命縮短貧血精品課件29造血系統(tǒng)周?chē)馨图?xì)胞絕對(duì)值、百分比增多精品課件29甲狀腺腫

彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫質(zhì)地軟腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系左右葉上下極可觸及震顫，聞及血管雜音此為GD特有的體征

少數(shù)無(wú)甲狀腺腫或胸骨后甲狀腺腫

精品課件30甲狀腺腫彌漫性、對(duì)稱(chēng)性甲狀腺腫精品課件30彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大精品課件31彌漫性甲狀腺腫甲狀腺左葉、精品課件31

眼征25％～50％有眼征按病變程度分

非浸潤(rùn)性突眼（單純性突眼）浸潤(rùn)性突眼（Graves眼?。┚氛n件32眼征25％～50％有眼征精品課件32

眼征

非浸潤(rùn)性突眼：突眼<18mm

Stellweg征：瞬目減少，雙目炯炯有神

Dalrymple征：眼裂增寬、上瞼攣縮、平視時(shí)角膜上緣外露

vonGraefe征：上瞼遲滯：下視時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落，出現(xiàn)白色鞏膜

Joffroy征：皺額不能：上看時(shí)額紋消失

Mobius征：近視輻輳不良

機(jī)理：交感神經(jīng)興奮，眼外肌、提上瞼肌張力增高，預(yù)后良好精品課件33眼征非浸潤(rùn)性突眼：突眼<18mm精

眼征精品課件34眼征精品課件34單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮精品課件35單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮精品課件甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（2）精品課件36甲亢患者單純性突眼，同時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大單純性突眼（

眼征浸潤(rùn)性突眼突眼度超過(guò)16mm（女）、18.6mm（男）

眼內(nèi)異物感畏光、流淚

結(jié)膜充血

復(fù)視眼瞼肥厚復(fù)視、斜視

重者眼球固定角膜外露雙突眼度差>3mm失明

精品課件37眼征浸潤(rùn)性突眼突眼度超過(guò)16mm（女）浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹精品課件38浸潤(rùn)性突眼（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹精品課件3球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）精品課件39球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2）精品課件39Graves眼病病情評(píng)估分級(jí)眼瞼攣縮軟組織受累突眼復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度＜2mm輕度＜3mm無(wú)或一過(guò)性無(wú)正常中度≥2mm中度≥3mm非持續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm持續(xù)性輕度正常威脅視力————嚴(yán)重壓迫精品課件40Graves眼病病情評(píng)估分級(jí)眼瞼攣縮軟組織受累Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估（CAS）序號(hào)項(xiàng)目本次就診與上次就診比較評(píng)分1球后疼痛超過(guò)4周×124周之內(nèi)眼運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛×13眼瞼發(fā)紅×

14結(jié)膜發(fā)紅×15眼瞼腫脹×16球結(jié)膜水腫×17淚阜腫脹×18突眼度增加2mm×19任一方向眼球運(yùn)動(dòng)減少5°以上×110視力下降≥1行×1精品課件41Graves眼病臨床活動(dòng)狀態(tài)評(píng)估（CAS）序號(hào)甲亢危象甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病淡漠型甲亢T3型和T4型甲亢亞臨床甲亢妊娠期甲亢脛前黏液性水腫Graves眼病特殊臨床表現(xiàn)精品課件42甲亢危象特殊臨床表現(xiàn)精品課件42甲狀腺危象(thyroidcrisis）

是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征[機(jī)制]

（1）血液中甲狀腺激素(FT3,FT4)急劇增高（2）應(yīng)急因素使機(jī)體各系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的敏感性急劇增高[誘因]

感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、放射性碘治療、嚴(yán)重疾病、過(guò)服TH制劑、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷等精品課件43甲狀腺危象(thyroidcrisis）是甲狀腺毒癥[臨床表現(xiàn)]（1）高熱，體溫超過(guò)39℃，大汗（2）心動(dòng)過(guò)速，心率超過(guò)140次/分，房顫，房撲（3）神志障礙，躁動(dòng)，昏迷（4）惡心，嘔吐，腹瀉，偶有黃疸（5）循環(huán)衰竭休克（6）心衰，肺水腫甲狀腺危象(thyroidcrisis）精品課件44[臨床表現(xiàn)]甲狀腺危象(thyroidcrisis）精品課甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheartdisease)占甲亢10％～22％，隨年齡增長(zhǎng)而增加甲亢心的診斷標(biāo)準(zhǔn)：多年不愈的甲亢病史有心律失常、心臟擴(kuò)大及心力衰竭之一排除器質(zhì)性心臟病甲亢控制后，心律失常、心臟增大、心力衰竭恢復(fù)才可診斷精品課件45甲狀腺毒癥性心臟病

（thyrotoxicheart淡漠型甲亢老年患者多見(jiàn)癥狀體征不明顯多以淡漠表現(xiàn)為主起病隱襲，易誤診老年突然消瘦、突發(fā)房顫應(yīng)警惕

精品課件46淡漠型甲亢老年患者多見(jiàn)精品課件46T3型和T4型甲亢T3型：疾病早期、治療中、治療后復(fù)發(fā)、缺碘地區(qū)甲亢癥狀輕FT3、TT3增高，F(xiàn)T4、TT4正常，TSH水平降低131I吸收率增加，不受外源T3抑制T4型：GD伴嚴(yán)重軀體疾病或碘甲亢

TT4、FT4升高，TT3、FT3正?；蚱?/p>

精品課件47T3型和T4型甲亢T3型：精品課件47亞臨床甲亢

FT3、FT4正常，TSH降低疾病早期、治療后可持續(xù)存在轉(zhuǎn)為典型甲亢無(wú)癥狀或有某些輕微表現(xiàn)排除下丘腦－垂體疾病等致低TSH精品課件48亞臨床甲亢FT3、FT4正常，TSH降低精品課件48妊娠期甲亢因TBG增高，需查T(mén)SH、FT3、FT4妊娠合并甲亢HCG相關(guān)性甲亢

妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）

HCG在妊3月達(dá)高峰與TSH相同的α亞單位，相似的β亞單位和受體亞單位。絨毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠TRAb陰性，血HCG顯著升高精品課件49妊娠期甲亢因TBG增高，需查T(mén)SH、FT3、FT4妊娠合并甲脛前粘液性水腫約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背面部等常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或先后發(fā)生皮膚粗糙、棕紅色、暗紅色突起斑塊、毛囊角化、樹(shù)皮樣精品課件50脛前粘液性水腫約5％，脛骨前下1/3、足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手脛前黏液性水腫(1)精品課件51脛前黏液性水腫(1)精品課件51脛前黏液性水腫(2)精品課件52脛前黏液性水腫(2)精品課件52脛前黏液性水腫(3)精品課件53脛前黏液性水腫(3)精品課件53杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生精品課件54杵狀指Graves病有指端皮下組織增厚，還可有手指骨膜增生精Graves眼病

5%患者以眼病為主,稱(chēng)甲狀腺功能正常型Graves眼病(EGO)EGO多見(jiàn)于男性，單眼受累占10%-20%診斷EGO應(yīng)先排除眼部其它疾病精品課件55Graves眼病5%患者以眼病為主,稱(chēng)甲狀腺功能正實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素二、反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)二、自身抗體三、影像學(xué)精品課件56實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、甲狀腺激素精品課件56T4,T3和rT3的化學(xué)結(jié)構(gòu)

甲狀腺激素精品課件57T4,T3和rT3的化學(xué)結(jié)構(gòu)甲狀腺激素精品課件5直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1.TT4、FT4

2.TT3、FT3

精品課件58直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)精品課件58血清甲狀腺激素測(cè)定TT3、TT4：

血清中>99.95％與蛋白結(jié)合，其中80％-90％與TBG結(jié)合,受結(jié)合量、結(jié)合力變化的影響影響因素：TBG↑：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥、某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）TBG↓：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥、藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等）精品課件59血清甲狀腺激素測(cè)定TT3、TT4：

精品課件59TT3、TT4的臨床意義是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低甲亢時(shí)，TT3增高較TT4早TT3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢、甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更敏感T3型甲亢的診斷主要依賴(lài)于血清TT3；T4型甲亢甲減：TT4降低更明顯，早期TT3可正常。TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用精品課件60TT3、TT4的臨床意義是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)精品課件血清甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：量微是發(fā)揮生物效應(yīng)的主要部分不受血清TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)敏感性、特異性均高于TT3、TT4診斷臨床甲亢的主要指標(biāo)精品課件61血清甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4：精品課件61影響FT4測(cè)定的因素：

血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體、某些非甲狀腺疾?。ㄈ缒I衰竭）藥物的影響：FT4↑：胺碘酮、肝素FT4↓：苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝精品課件62影響FT4測(cè)定的因素：精品課件62反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

TSH測(cè)定TRH興奮試驗(yàn)131I攝取率T3抑制試驗(yàn)

精品課件63反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指標(biāo)

TSH測(cè)定精品課件63

血清TSH測(cè)定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段：

放射免疫法—RIA：靈敏度差，1～2mIU/L，下限值為0mIU/L，可診斷原發(fā)性甲減

免疫放射法—IRMA：0.1～0.2mIU/L，能診斷甲亢

免疫化學(xué)發(fā)光法—ICMA：0.01～0.02mIU/LsTSH（sensitiveTSH)

時(shí)間分辨免疫熒光法—TRIFA：0.001mIU/L

超敏感TSH（ultrasensitiveTSH,uTSH)TSH測(cè)定精品課件64血清TSH測(cè)定方法經(jīng)歷了4個(gè)階段：TSH測(cè)定精品課件TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)診斷亞臨床甲亢和亞臨床甲減監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療中樞性（垂體性和下丘腦性）甲減的診斷不適當(dāng)TSH分泌綜合癥（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合癥）的診斷精品課件65TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)精品課uTSH測(cè)定

uTSH波動(dòng)較T3、T4迅速、顯著是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)對(duì)亞臨床甲亢和亞臨床甲減的診斷意義重大高敏、超敏TSH(uTSH)<0.5mU/L可診斷甲亢精品課件66uTSH測(cè)定uTSH波動(dòng)較T3、T4迅速、顯著精品課下列各指標(biāo)在甲亢診斷中的特異性及敏感性（%）

TSH-IRMAFT3FT4TT3

TT4特異性98.598.597.788.578.7敏感性99.287.485.181.179.5精品課件67下列各指標(biāo)在甲亢診斷中的特異性及敏感性（%）

TSH-IRMTRHTSHT3,T4INormalFeedbackITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRHITSHR-AbT3,T4Graves’DiseaseT3TSHTRH精品課件68TRHTSHT3,T4INormalFeedbackITS下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲狀腺素釋放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲狀腺素＋:刺激－:抑制下丘腦垂體甲狀腺甲狀腺激素精品課件69下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)圖TRH:thyrotropinTRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間306090120min正常甲亢

靜脈推注人工合成的TRH200μg前、后30、60、90和120分鐘分別測(cè)定TSH。血中TSH在30min可達(dá)高峰，常比基礎(chǔ)值增加2～30mU/L（平均4mU/L）。注射TRH2～4小時(shí)后，血清TSH水平恢復(fù)至基礎(chǔ)水平精品課件70TRH興奮實(shí)驗(yàn)：鑒別甲亢

TSH(mU/L)時(shí)間3060TRH興奮試驗(yàn)

T3、T4↑

反饋抑制TSH，TSH細(xì)胞不被TRH興奮

TSH無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下：考慮甲亢TSH↑，高峰延遲：考慮繼發(fā)于下丘腦性甲減TSH基礎(chǔ)值低，注射TRH無(wú)反應(yīng)：繼發(fā)性甲減

TSH↑↑：考慮原發(fā)性甲減

已少用精品課件71TRH興奮試驗(yàn)T3、T4↑反饋抑制TSH，TSH131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢精品課件72131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢精品課件72測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小時(shí)用同位素計(jì)數(shù)器測(cè)定其甲狀腺的放射性脈沖數(shù)，與標(biāo)準(zhǔn)源比較，求出相對(duì)百分比（吸碘率）131I攝取率精品課件73測(cè)定甲狀腺基礎(chǔ)吸碘率：試驗(yàn)當(dāng)日空腹以及口服131I131I攝取率

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)5%～25%，24小時(shí)為20％～45％，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢患者各時(shí)相值均大于正常上限，攝131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小時(shí)。此方法診斷甲亢的符合率可達(dá)90％，但沒(méi)有觀察療效的意義。精品課件74131I攝取率

甲狀腺吸131I率：正常值為3小時(shí)131I攝取率診斷符合率90％缺碘性甲狀腺腫也升高，但無(wú)高峰前移受多種食物、含碘藥物影響受許多疾病影響，腎病時(shí)、應(yīng)激、腹瀉、吸收不良時(shí)精品課件75131I攝取率診斷符合率90％精品課件75T3抑制試驗(yàn)

口服甲狀腺片30mg，tid×3d；60mg，tid×14d，共17d或T3片40μg,tid×7d，前后分別測(cè)定一次甲狀腺吸碘率，計(jì)算抑制率抑制率（％）=（第一次24h攝131I率-第二次24h攝131I率）/第一次24h攝131I率）×100%精品課件76T3抑制試驗(yàn)口服甲狀腺片30mg，tid×3dT3抑制試驗(yàn)抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢抑制率＜25%：甲功不受抑制，符合甲亢抑制率在25%～50%：輕度抑制，可疑甲亢老年、有心血管病患者慎用現(xiàn)已不用精品課件77T3抑制試驗(yàn)抑制率＞50%：明顯受抑，排除甲亢精品課件771.TRAb2.TSAb3.TGAb和TPOAb

自身抗體精品課件781.TRAb自身抗體精品課件78

也叫TBII(TSH-bindinginhibitory

immunoglobulin）檢測(cè)原理:抗原-抗體反應(yīng),不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating

antibody)和TSBAb(TSH-stimulatingblockingantibody)1.TRAb（TSHreceptorantibodies）精品課件79也叫TBII(TSH-bindinginhibit2.TSAb

采用轉(zhuǎn)染了人類(lèi)TSH受體的中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞,測(cè)定cAMP水平。陽(yáng)性率85%～100%精品課件802.TSAb精品課件80TRAb和TSAb的臨床意義未治療GD血TSAb檢出率85％-100％是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。早期診斷意義，判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)TRAb新診斷GD患者75%～96%陽(yáng)性，僅反映針對(duì)TSH抗體存在，不能反映抗體功能95%未治GD者TSAb陽(yáng)性，母體TSAb可通過(guò)胎盤(pán)，致新生兒甲亢精品課件81TRAb和TSAb的臨床意義未治療GD血TSAb檢出率85％

3.

TGAb和TPOAb

50％-90％GD可檢出，但滴度低長(zhǎng)期持續(xù)（＋），疑進(jìn)展自身免疫性甲減精品課件823.TGAb和TPOAb50％-90％GD可檢出，但

影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI精品課件83影像學(xué)核素掃描（SPECT）精品課件83甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描精品課件84甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描精品二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）精品課件85二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺甲狀腺超聲（1）精品課件85甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流

精品課件86甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流精品課件甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺精品課件87甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺精品課件87眼部CT/MRI

排除其它原因突眼評(píng)估眼外肌受累情況精品課件88眼部CT/MRI

排除其它原因突眼精品課件88Graves眼病眼外肌增粗

雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹精品課件89Graves眼病眼外肌增粗雙側(cè)內(nèi)直肌梭形腫脹精品診斷診斷程序：甲狀腺毒癥的診斷確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲狀腺功能的亢進(jìn)確定甲狀腺功能亢進(jìn)的原因精品課件90診斷診斷程序：精品課件90診斷（一）功能診斷

1.確定甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

（1）高代謝臨床表現(xiàn)（2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù)

TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定）

2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷）（１）TRH興奮試驗(yàn),已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代（２）T3抑制試驗(yàn)精品課件91診斷（一）功能診斷精品課件91

GD的診斷

1.甲亢2.甲狀腺?gòu)浡阅[大3.浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚4.TRAb/TSAb5.TGAb、TPOAb？(二)病因診斷精品課件92GD的診斷(二)病因診斷精品課件92(二)病因診斷結(jié)節(jié)者：與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多節(jié)性甲腫伴甲亢、腺瘤、癌鑒別亞甲炎伴甲亢：攝131I率低橋本氏甲狀腺炎：TGAb、TPOAb滴度高精品課件93(二)病因診斷結(jié)節(jié)者：與自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)、多節(jié)性甲腫伴鑒別診斷1.是否為甲狀腺毒癥（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）2.甲狀腺毒癥原因鑒別：

甲狀腺炎癥和hyperthyroidism的鑒別:病史,體檢和I131攝取率和甲狀腺SPECT

3.甲亢病因的鑒別：GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、甲狀腺癌等

鑒別的主要手段

精品課件94鑒別診斷1.是否為甲狀腺毒癥（單純性甲狀腺腫、神經(jīng)癥）鑒別診斷單純性甲腫：無(wú)甲亢癥狀，攝131I率增高，無(wú)高峰前移,T3抑制試驗(yàn)(＋)，抗體(－)碘甲亢和偽甲亢?jiǎn)渭冄錞T3、TT4升高者單純血清TSH降低：神經(jīng)癥眶內(nèi)腫瘤精品課件95鑒別診斷單純性甲腫：無(wú)甲亢癥狀，攝131I率增高，無(wú)高峰前移………………………GD毒結(jié)節(jié)腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均勻性增強(qiáng)灶狀分布僅腫瘤部位增強(qiáng)3超聲波彌漫性腫大多個(gè)結(jié)節(jié)單個(gè)腫瘤,有包膜4GD的其他表現(xiàn)有無(wú)無(wú)

GD與結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、腺瘤的鑒別要點(diǎn)精品課件96………………總結(jié)TT3、TT4是判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT4是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)，而uTSH是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的最敏感指標(biāo)TRH興奮實(shí)驗(yàn)、T3抑制試驗(yàn)臨床上基本不用，131I攝取率于甲狀腺毒癥鑒別時(shí)用TRAb/TSAb、TGAb和TPOAb于病因的鑒別及GD病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、治療后停藥指標(biāo)的判斷甲狀腺超聲檢查優(yōu)于甲狀腺的其它影像學(xué)檢查GD的診斷從功能診斷、病理診斷、病因診斷著手，并注意與其它疾病鑒別精品課件97總結(jié)TT3、TT4是判定甲狀腺功能最基本指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT一般治療低碘飲食、禁用含碘藥物休息營(yíng)養(yǎng)鎮(zhèn)靜精品課件98一般治療低碘飲食、禁用含碘藥物精品課件98甲亢治療藥物、放射性碘、手術(shù)根據(jù)年齡、性別、病情、病程病理、并發(fā)癥、伴發(fā)癥以及意愿經(jīng)濟(jì)情況決定病因治療:尚不能精品課件99甲亢治療藥物、放射性碘、手術(shù)精品課件99甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤(rùn)性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療精品課件100甲亢治療藥物治療精品課件100抗甲狀腺藥物治療（ATD）

療效肯定少致永久性甲減方便經(jīng)濟(jì)較安全

療程長(zhǎng)停藥后復(fù)發(fā)率高少數(shù)伴嚴(yán)重肝損、粒細(xì)胞缺乏癥缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)治愈率硫脲類(lèi)：MTU、PTU咪唑類(lèi)：MMI、CMZ藥物40%精品課件101抗甲狀腺藥物治療（ATD）療效肯定療程長(zhǎng)缺抗甲狀腺藥物治療（ATD）作用機(jī)制抑制TH合成抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性抑制碘化物形成活性碘抑制單碘氧化為雙碘，抑制偶聯(lián)抑制免疫球蛋白形成，抑制淋巴因子和氧自由基釋放PTU在外周抑制5’－脫碘酶，阻止T4→T3精品課件102抗甲狀腺藥物治療（ATD）作用機(jī)制抑制TH合成精品課件102

ATD的適應(yīng)證病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療

精品課件103ATD的適應(yīng)證精品課件103評(píng)價(jià)

應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%～60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需1～2年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生精品課件104評(píng)價(jià)精品課件104劑量與療程長(zhǎng)程治療：初治期、減量期、維持期（經(jīng)典）MTU/PTU300～450mg/d，CMZ/MMI30～45mg/d癥狀緩解或TH正常減量，6～8周約2～4周減一次，每次減5/50～10/100mg，3～4月。初治期減量期維持期5/50～10/100mg/d，維持治療1～1.5年精品課件105劑量與療程長(zhǎng)程治療：初治期、減量期、維持期（經(jīng)典）MTU/P近年來(lái)提倡提倡MMI小劑量服用法，即MMI15～30mg/d，治療效果與40mg/d相同精品課件106近年來(lái)提倡提倡MMI小劑量服用法，即MMI15～3藥物不良反應(yīng)皮疹、皮膚瘙癢、風(fēng)疹粒細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏多在治療后2～3月內(nèi)白細(xì)胞<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L應(yīng)停藥最嚴(yán)重不良反應(yīng)中毒性肝炎、精神病、狼瘡綜合征、味覺(jué)喪失、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、胃腸道反應(yīng)、血管炎等精品課件107藥物不良反應(yīng)皮疹、皮膚瘙癢、風(fēng)疹精品課件107前3月多見(jiàn)嚴(yán)重的(必須停藥）—粒細(xì)胞缺乏癥剝脫性皮炎中毒性肝炎（黃疸）一般的（對(duì)癥處理）—皮疹白細(xì)胞減少轉(zhuǎn)氨酶輕度升高不良反應(yīng)精品課件108前3月多見(jiàn)不良反應(yīng)精品課件108

復(fù)發(fā)系指甲亢完全緩解，停藥半年以后再度發(fā)生甲亢者。主要在第1年，3年后則明顯減少

停藥指標(biāo)：臨床癥狀、體征消失；T3、T4、rT3和TSH正常；足療程：ATD治療18～24個(gè)月；血TSAb濃度明顯下降或陰轉(zhuǎn)者。停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

掌握精品課件109停藥與復(fù)發(fā)問(wèn)題

掌握精品課件109其他藥物治療

復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象β受體阻滯劑：改善初期癥狀，抑制T4轉(zhuǎn)化T3也可用于術(shù)前準(zhǔn)備，131I治療前后哮喘和喘息性慢支炎可用阿替洛爾或美托洛爾精品課件110其他藥物治療復(fù)方碘液：術(shù)前準(zhǔn)備和甲亢危象精品課件110

甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤(rùn)性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療精品課件111甲亢治療藥物治療精品課件111放射性131I治療

作用機(jī)制甲狀腺高度攝取濃集碘能力131I釋放出β射線毀損能力組織內(nèi)射程2mm電離輻射僅限于甲狀腺局部不累及鄰近組織

精品課件112放射性131I治療作用機(jī)制精品課件112原理碘是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺細(xì)胞通過(guò)鈉/碘共轉(zhuǎn)運(yùn)子（Na+/I-symporter,NIS)選擇性攝取131I。甲亢患者甲狀腺濾泡細(xì)胞的NIS過(guò)度表達(dá)，對(duì)131I的攝取明顯高于正常甲狀腺組織。精品課件113原理碘是合成甲狀腺激素的原料之一，甲狀腺細(xì)胞通過(guò)鈉/碘共原理131I在甲狀腺內(nèi)的半衰期多為3.5～4.5d，在甲狀腺內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)131I的物理半衰期為8.04d，衰變過(guò)程中釋放的的β射線占99%在甲狀腺組織中的平均射程為0.45mm,最大射程為1.8mm幾乎全部被甲狀腺組織吸收精品課件114原理131I在甲狀腺內(nèi)的半衰期多為3.5～4.5d，在甲由于“交叉火力”效應(yīng)，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量大于腺體邊緣部位，如給予適當(dāng)劑量的131I，利用β射線的電離輻射生物效應(yīng)，對(duì)功能亢進(jìn)的甲狀腺組織產(chǎn)生抑制和破壞作用，放射性“切除”部分甲狀腺組織而又保留一定的量，減少甲狀腺激素的合成和分泌，使甲狀腺功能恢復(fù)正常，從而達(dá)到治療的目的。原理精品課件115由于“交叉火力”效應(yīng)，甲狀腺中心部位接受的輻射劑量適應(yīng)證

成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上ATD治療失敗或過(guò)敏甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀腺毒癥性心臟病或甲亢伴其它原因的心臟病甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢精品課件116適應(yīng)證

成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上精品課件11相對(duì)適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害浸潤(rùn)性突眼：對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢；對(duì)進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松精品課件117相對(duì)適應(yīng)癥青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗，拒絕手術(shù)或有手禁忌癥

妊娠、哺乳期婦女嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)結(jié)核白細(xì)胞<3.0×109/L

重癥浸潤(rùn)性突眼甲亢危象精品課件118禁忌癥妊娠、哺乳期婦女精品課件118并發(fā)癥甲減：暫時(shí)和永久性，是其主要的并發(fā)癥放射性甲狀腺炎：見(jiàn)于治后7～l0d，個(gè)別可誘發(fā)危象突眼的變化：不同的患者結(jié)果不一致

精品課件119并發(fā)癥甲減：暫時(shí)和永久性，是其主要的并發(fā)癥精品課件119甲亢治療藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療甲狀腺危像的治療浸潤(rùn)性突眼的治療妊娠期甲亢的治療甲亢性心臟病的治療精品課件120甲亢治療藥物治療精品課件120中、重度甲亢長(zhǎng)期服藥無(wú)效或效果不佳停藥后復(fù)發(fā)、甲狀腺較大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢對(duì)周?chē)K器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫疑似與甲狀腺癌并存兒童甲亢用ATD治療效果差者妊娠期甲亢藥物控制不佳者，可以在妊娠中期（第