從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看NSAIDs在骨關(guān)節(jié)中的意義

從骨關(guān)節(jié)炎指南演變看

NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的意義

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)是一種常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)疾病，其主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。多見(jiàn)于中老年人，女性多于男性。好發(fā)在負(fù)重較大的膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱以及手指關(guān)節(jié)等部位。在40歲人群中的患病率為10%-17%60歲以上人群中的患病率為50%75歲以上人群的患病率高達(dá)80%在超過(guò)50歲以上人群中，OA在導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的疾病中僅次于心血管疾病排名第22020年全世界將有5.7億人受OA的困擾OA治療的策略：

手術(shù)

非甾體抗炎藥(NSAIDs)改善病情類(lèi)藥物(DMOADs)正確鍛煉、減體重、理療等患者教育外用藥關(guān)節(jié)腔注射,沖洗

治療現(xiàn)狀

骨關(guān)節(jié)炎(膝)指南在不斷更新201420132012201020072003OARSINICEAAOSACREULAR中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)EULAR：膝2003、髖2005、手2007；ACR：2012膝、手、髖；2000；OARSI：2014、2009AAOS：2013、2008NICEORS等2012年以前指南推薦的OA治療藥物52012ACR對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療的推薦有條件的推薦應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚、口服NSAIDs、局部應(yīng)用NSAIDs、曲馬多、關(guān)節(jié)注射糖皮質(zhì)激素硫酸軟骨素、氨基葡萄糖、局部應(yīng)用辣椒素關(guān)節(jié)腔應(yīng)用透明質(zhì)酸、度洛西汀、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有條件的推薦不能應(yīng)用無(wú)推薦HochbergMC,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Apr;64(4):465-74.所有版本中均強(qiáng)調(diào)改變生活和鍛煉方式的重要性新版中放在首要位置

2013AAOS指南簡(jiǎn)介84種推薦等級(jí)強(qiáng)烈推薦6條：指支持該治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量等級(jí)很高中度推薦3條：指該治療帶來(lái)的益處超過(guò)潛在的損害（如果潛在的損害明顯超過(guò)治療的益處則為中度不推薦），但其證據(jù)等級(jí)相對(duì)沒(méi)前者那么高。專(zhuān)家共識(shí)1條：指盡管沒(méi)有相關(guān)符合本指南納入標(biāo)準(zhǔn)的研究證據(jù)，但專(zhuān)家們認(rèn)為該項(xiàng)治療有益。不確定5條：指目前沒(méi)有相關(guān)證據(jù)指出該項(xiàng)治療的損益比如何。

指南的不完全一致皮質(zhì)類(lèi)固醇膝部注射ACR——條件性推薦；AAOS——折中；OARSI——無(wú)合并癥時(shí)使用透明質(zhì)酸的應(yīng)用ACR、OARSI——不明確；AAOS——反對(duì)NSAIDs的應(yīng)用ACR、OARSI——條件性推薦；AAOS——強(qiáng)烈推薦軟骨素的應(yīng)用ACR——不推薦；AAOS——不建議使用；OARSI——不確定指南對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者藥物治療推薦變遷*曲馬多包含在阿片類(lèi)藥物中介紹，所以推薦等同于阿片類(lèi)藥物√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及OA指南對(duì)氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)指南2003EULAR√√××××√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么在最新發(fā)表的指南中，均不推薦氨基葡萄糖和/或硫酸軟骨素？OA指南對(duì)NSAIDs的推薦2014OARSI2014NICE2013AAOS2012ACR中國(guó)指南2003EULAR√√√√√√√√√√√√：推薦；×：不推薦；○：不確定；-：未提及？為什么指南一致推薦NSAIDs？新指南制定方法更重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)新版指南對(duì)制定方法更嚴(yán)謹(jǐn)納入研究要求至少要有30例樣本，隨訪至少4周

（排除小樣本、低效應(yīng)臨床研究和治療后2周可能帶來(lái)潛在臨床效果的研究）以最小臨床意義變化值(MCII)為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估臨床治療的有效性（差異達(dá)不到MCII，不具有臨床意義)應(yīng)用了兩項(xiàng)衡量治療效應(yīng)強(qiáng)度的工具

患者可接受癥狀評(píng)分；患者治療滿意百分比（IMMPACT評(píng)分）新版指南引用了更可信的數(shù)據(jù)NSAIDs回顧了19個(gè)安慰劑對(duì)比研究，171個(gè)有利終點(diǎn)事件對(duì)乙酰氨基酚回顧了僅1個(gè)安慰劑最對(duì)照，結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床意義無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)研究新的骨關(guān)節(jié)炎治療指南對(duì)臨床的指導(dǎo)意義15NSAIDs在骨關(guān)節(jié)炎治療中的地位明顯提高乙?；?、阿片類(lèi)藥物，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等治療地位明顯下降新版指南發(fā)布背后的思考16如何治療癥狀性膝OA？

癥狀關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)腫大晨僵關(guān)節(jié)摩擦音（感）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。與衰老、炎癥等有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎（OA）骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南.中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2010.實(shí)驗(yàn)室檢查：