意健險(xiǎn)理賠管理簡介

意健險(xiǎn)理賠管理簡介2014年7月理賠管理部意健險(xiǎn)保障項(xiàng)目簡介意健險(xiǎn)理賠流程介紹意健險(xiǎn)理賠系統(tǒng)介紹意健險(xiǎn)理賠主要風(fēng)險(xiǎn)介紹意健險(xiǎn)基本知識意健險(xiǎn)：意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)的總稱。意外傷害保險(xiǎn)：指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)有效期內(nèi)，因遭受意外傷害事故，致使其身體蒙受傷害而造成死亡、殘疾時(shí)，保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)：指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等方式,對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)意健險(xiǎn)基本知識意外傷害保險(xiǎn)保障項(xiàng)目的構(gòu)成：——死亡給付：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害造成死亡時(shí)，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金?！?dú)埣步o付：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人給付殘廢保險(xiǎn)金。——醫(yī)療給付：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害支出醫(yī)療費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人給付醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)一般不單獨(dú)承保，而是以附加險(xiǎn)形式承保?！９そo付：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害暫時(shí)喪失勞動能力，不能工作時(shí)，保險(xiǎn)人給付停工保險(xiǎn)金。意健險(xiǎn)基本知識健康保險(xiǎn)保障項(xiàng)目的構(gòu)成：——疾病保險(xiǎn)：是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)?！t(yī)療保險(xiǎn)：是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)?！苁杖霌p失保險(xiǎn)：是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險(xiǎn)?！o(hù)理保險(xiǎn)：是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的保險(xiǎn)。意健險(xiǎn)基本知識意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程介紹意健險(xiǎn)理賠系統(tǒng)介紹意健險(xiǎn)理賠主要風(fēng)險(xiǎn)控制意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-流程圖接報(bào)案：被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，報(bào)案人向我公司報(bào)案，客服人員詢問并記錄出險(xiǎn)人與出險(xiǎn)事故的相關(guān)信息后，做好報(bào)案登記。調(diào)度：根據(jù)出險(xiǎn)人傷情或病情的基本情況，結(jié)合承保信息、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)時(shí)間等信息，決定并安排是否需要進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查：包括現(xiàn)場查勘和后續(xù)調(diào)查。根據(jù)調(diào)度或賠案審核人員的要求，進(jìn)行理賠查勘或調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果及時(shí)反饋審核人員。立案：立案人員按照條款及相關(guān)理賠規(guī)定審核相關(guān)理賠材料，并依據(jù)審核結(jié)果確定是否立案。理算：理算人員對提交的案卷材料進(jìn)行審核，對屬于保險(xiǎn)責(zé)任者根據(jù)合同及相關(guān)規(guī)定對賠付金額進(jìn)行計(jì)算。核賠：核賠人員按照相關(guān)要求對移入的理賠案卷進(jìn)行審核，對資料齊全、責(zé)任明確、理算正確者審核通過，否則要求補(bǔ)充資料、重新調(diào)查或重新理算。結(jié)案：結(jié)案人員根據(jù)核賠結(jié)果，分別進(jìn)行給付或拒付的處理，并對各種理賠資料及時(shí)進(jìn)行歸檔。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-流程介紹報(bào)案方式：95590電話報(bào)案；柜臺報(bào)案報(bào)案時(shí)間：條款通常要求在事故發(fā)生后及時(shí)報(bào)案。報(bào)案及時(shí)性影響對案件原因、性質(zhì)的判斷，特別是意外事故出險(xiǎn)。一般健康險(xiǎn)的報(bào)案：通常在診療結(jié)束后柜臺遞交完整理賠資料，直接申請理賠。高端健康險(xiǎn)的報(bào)案：發(fā)生在診療預(yù)約或進(jìn)行過程中，便于對醫(yī)療過程的及早介入和費(fèi)用的審核控制。報(bào)案時(shí)收集完整準(zhǔn)確的第一信息有助于調(diào)度人員判斷案情，及時(shí)安排查勘。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-接報(bào)案調(diào)度人員及時(shí)聯(lián)系客戶，收集更多案件信息，判斷是否需要查勘。調(diào)度人員能夠作出判斷的，可以不咨詢理賠人員直接調(diào)度人員進(jìn)行查勘：涉及身故的案件。意外險(xiǎn)保險(xiǎn)單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或可擇期手術(shù)治療的案件。投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。調(diào)度人員不能做出判斷的，應(yīng)先聯(lián)系人身險(xiǎn)理賠人員再作處理：預(yù)計(jì)賠付金額中，意外傷殘給付金超過10000元、意外或疾病住院醫(yī)療費(fèi)用超過3000元的案件。有屬于投保前已患疾病、先天性疾病和遺傳性疾病的案件。保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問的案件。案件事實(shí)不清，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-調(diào)度下列人身險(xiǎn)案件必須及時(shí)進(jìn)行調(diào)查：所有身故案件。意外險(xiǎn)案件及一般疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（包括殘疾、燒傷、醫(yī)療費(fèi)用、疾病定額給付、住院補(bǔ)貼）報(bào)損、估損或立案金額超過3000元的案件。意外險(xiǎn)保單或者批單生效后2日內(nèi)出險(xiǎn)的案件。與政府或企事業(yè)單位合作的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，凡超過基本醫(yī)療支付限額后向我公司索賠的，都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查。對于轉(zhuǎn)外地治療的，應(yīng)請治療地的機(jī)構(gòu)代查勘。代查勘有困難的，應(yīng)定期派人到外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查（原則上每季度不得少于一次，抽查比例不得低于30%）。有可能存在先天性疾病和遺傳性疾病等投保前已患疾病的案件，尤其是健康險(xiǎn)保險(xiǎn)單生效后60日內(nèi)出險(xiǎn)或進(jìn)行擇期手術(shù)治療的案件，以明確是否存在帶病投保、是否存在既往癥等情形。投保文件記載的職業(yè)與出險(xiǎn)時(shí)的職業(yè)有很大差異的案件。醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)賠案：所患疾病或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)赝惣膊』騻Φ尼t(yī)療費(fèi)用水平存在明顯不合理現(xiàn)象時(shí)。保險(xiǎn)事故的原因及其真實(shí)性存在疑問，可能存在保險(xiǎn)欺詐或其他保險(xiǎn)責(zé)任免除情形的案件?？偂⒎止净蛏霞壓速r人員認(rèn)為應(yīng)當(dāng)調(diào)查的案件（如保險(xiǎn)期間內(nèi)索賠申請次數(shù)≥3次，醫(yī)院、被保險(xiǎn)人、業(yè)務(wù)員有不良記錄者等）。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-調(diào)查理賠調(diào)查的基本手段

現(xiàn)場查勘要素：及時(shí)報(bào)案、尸檢、血液濃度測試、筆錄、照相、制圖、二人以上參與、邀請見證人

現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)要素：條件與原發(fā)時(shí)一致、多次重復(fù)做、筆錄、照相、制圖、錄象、邀請專家

走訪調(diào)查要素：投保單位、事故處理單位（公安局、派出所、交警部門、醫(yī)院）、同事、鄰居、證人理賠調(diào)查基本手段委托檢驗(yàn)、簽定要素：針對專業(yè)性的問題提請法定資格的鑒定部門檢查、鑒定，出具專業(yè)性的報(bào)告。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-調(diào)查基本單證賠付類型需補(bǔ)充單證其他保單及批單原件被保險(xiǎn)人身份證明理賠申請書受益人身份證明人身險(xiǎn)理賠調(diào)查報(bào)告（估損3000元及以上案件）其他相關(guān)資料：如被保險(xiǎn)人、監(jiān)護(hù)人或受益人授權(quán)委托書、受益人與被保險(xiǎn)人關(guān)系證明、轉(zhuǎn)賬授權(quán)書等身故意外事故或疾病證明調(diào)查報(bào)告、查勘照片、調(diào)查筆錄等被保險(xiǎn)人死亡證明戶口注銷證明火化或喪葬證明等宣告死亡證明（宣告死亡時(shí)）1、估損金額在3000元及以上的案件必須上傳調(diào)查報(bào)告，否則系統(tǒng)不予立案。2、交通事故案件必須上傳：交通事故認(rèn)定書、駕駛證、行駛證。3、重大案件必須上傳《人身險(xiǎn)重大案件呈報(bào)表》、《人身險(xiǎn)重大案件跟蹤表》。4、與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票必須全部上傳至理賠系統(tǒng)對應(yīng)的賠案，單證和票據(jù)不完整的，核賠不予通過。醫(yī)療費(fèi)用意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及清單醫(yī)療費(fèi)用審核表殘疾或燒傷意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料殘疾程度鑒定報(bào)告燒傷程度鑒定報(bào)告住院補(bǔ)貼意外事故或疾病證明住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料重大疾病定額給付重大疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料失能意外事故或疾病證明門診或住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)等資料日常獨(dú)立活動能力鑒定報(bào)告緊急援助與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用相關(guān)的證明資料：如醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)費(fèi)用、探訪費(fèi)用、航班延誤證明、行李丟失證明等直接理賠費(fèi)用與直接理賠費(fèi)用相關(guān)的所有單證（包括《直接理賠費(fèi)用列支審批表》）和發(fā)票。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-單證要求逐單逐人立案7天自動立案，28內(nèi)可調(diào)估。自動立案估損金額按照險(xiǎn)種歷史賠付金額平均值賦值。人工立案估損金額應(yīng)以保險(xiǎn)合同（包括條款和保險(xiǎn)協(xié)議）為依據(jù)，結(jié)合特別約定、調(diào)查報(bào)告、客戶提供的理賠資料進(jìn)行評估，力求接近實(shí)際賠付金額。嚴(yán)禁故意低估損失金額，發(fā)現(xiàn)誤差應(yīng)及時(shí)修正。確定出險(xiǎn)事故不在保險(xiǎn)有效期內(nèi)、不屬于保險(xiǎn)責(zé)任、超過法定訴訟時(shí)效，或非本公司承保的業(yè)務(wù)，由接案人員通知申請人不予立案。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-立案死亡給付的核定：發(fā)生死亡事故，對每一被保險(xiǎn)人死亡的給付金額應(yīng)以保險(xiǎn)單中列明的該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額為限。此前如已有給付保險(xiǎn)金的，應(yīng)予扣除。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外傷害下落不明并經(jīng)法院宣告死亡者，也屬于人身意外傷害保險(xiǎn)項(xiàng)下的保險(xiǎn)責(zé)任。但索賠申請人在領(lǐng)取保險(xiǎn)金前須書面保證被保險(xiǎn)人生還后，于30日內(nèi)返還死亡保險(xiǎn)金給保險(xiǎn)人。發(fā)生死亡事故，索賠申請人應(yīng)提供公安機(jī)關(guān)或醫(yī)院出具的《死亡證明》、《戶口注銷證明》；屬于法院宣告死亡的，須提供法院出具的《法院宣告死亡證明書》。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-責(zé)任核定傷殘給付的核定：發(fā)生殘疾或燒傷事故，索賠申請人申請給付時(shí)，應(yīng)提交我公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)或其他鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾、燒傷程度證明。殘疾、燒傷給付標(biāo)準(zhǔn)：舊標(biāo)準(zhǔn)：《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（7級34項(xiàng)）、《意外傷害事故燒傷保險(xiǎn)金給付比例表》新標(biāo)準(zhǔn)：《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（10級281條），今年起作為行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)推行，替代舊標(biāo)準(zhǔn)。其他標(biāo)準(zhǔn)：《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》多處傷殘的評定原則：當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對各處傷殘程度分別進(jìn)行評定，如果幾處傷殘等級不同，以最重的傷殘等級作為最終的評定結(jié)論；如果兩處或兩處以上傷殘等級相同，傷殘等級在原評定基礎(chǔ)上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評定。意健險(xiǎn)理賠作業(yè)流程-責(zé)任核定醫(yī)療責(zé)任的核定：按照保險(xiǎn)合同的約定，對醫(yī)保外費(fèi)用、不合理費(fèi)用、責(zé)任外費(fèi)用等進(jìn)行醫(yī)療審核和扣除，并根據(jù)賠付比例和剩余保額準(zhǔn)確計(jì)算各項(xiàng)保險(xiǎn)金。重點(diǎn)注意學(xué)平險(xiǎn)附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的分級累進(jìn)計(jì)算方法：醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付在扣除100元免賠額后，采用分級累進(jìn)制，具體如下：人民幣100元以上至1