不孕不育癥病因初篩臨床路徑的建設(shè)課件

不孕不育癥病因初篩

臨床路徑的建設(shè)不孕不育癥病因初篩

臨床路徑的建設(shè)2不孕癥在全世界的發(fā)病率美國(guó)8.4%（1995）北歐8.4-21%（1994）發(fā)展中國(guó)家10-30%（1995）上海10-15%（1986）重慶8.4%（2006）在不孕不育的人群中需要借助輔助生殖技術(shù)的夫婦約占5-10％。2不孕癥在全世界的發(fā)病率美國(guó)3不孕不育診治目前面臨的問(wèn)題在亞洲的許多發(fā)展中國(guó)家只有不到20%的人口能到三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。80%的不孕不育初篩在基層進(jìn)行。廣大的基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范的不孕和不育診治的訓(xùn)練、技術(shù)和設(shè)施。以盈利為目的的非法醫(yī)療行為泛濫，主要表現(xiàn)為過(guò)度檢查、過(guò)度診斷和過(guò)度治療。媒體和廣告業(yè)的助紂為虐。人民群眾對(duì)不孕不育和生殖健康問(wèn)題的知識(shí)貧乏。3不孕不育診治目前面臨的問(wèn)題在亞洲的許多發(fā)展中國(guó)家只有不到24我們近年來(lái)進(jìn)行的工作

建立不孕不育的規(guī)范化診治的臨床路徑；各級(jí)不孕癥診治機(jī)構(gòu)的設(shè)置；各級(jí)專(zhuān)職醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)；流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)；加強(qiáng)不孕不育診治的質(zhì)量控制和行業(yè)監(jiān)督。4我們近年來(lái)進(jìn)行的工作建立不孕不育的規(guī)范化診治的臨床路徑；556不孕不育癥的病因分類(lèi)

排卵原因（25%-30%）盆腔原因（30%-40%）男性原因（30%-40%）免疫原因（10%-20%）不明原因（10%-20%）6不孕不育癥的病因分類(lèi)排卵原因（25%-30%）7排卵原因

卵巢早衰持續(xù)不排卵和多囊卵巢綜合癥性腺發(fā)育不良卵泡黃素化不破裂綜合征高泌乳素血征和垂體衰竭黃體功能不足低促性腺激素7排卵原因卵巢早衰8盆腔原因輸卵管不通，積水或梗阻子宮肌瘤子宮畸形子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連8盆腔原因輸卵管不通，積水或梗阻9男性原因

少、弱、畸精癥和無(wú)精癥性功能異常9男性原因少、弱、畸精癥和無(wú)精癥10免疫原因自身免疫抗體抗心磷脂綜合征抗精子抗體抗子宮內(nèi)膜抗體抗卵巢抗體主動(dòng)免疫缺乏癥封閉抗體缺乏10免疫原因自身免疫抗體11不明原因有一部分人實(shí)際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部分人可能是與年齡有關(guān)。確實(shí)存在問(wèn)題，但是現(xiàn)有的診斷方法不能確診。四步初篩未發(fā)現(xiàn)異常者。11不明原因有一部分人實(shí)際上是正常的，只是受孕能力較弱；大部12不孕癥初篩的臨床路徑（第一步）男性精液分析精子密度>20x106/L精子活動(dòng)率>50%a級(jí)>25%a+b級(jí)>50％畸形率<35-40%12不孕癥初篩的臨床路徑（第一步）男性精液分析13不孕癥初篩的臨床路徑（第二步）婦科檢查

子宮的大小、位置、質(zhì)地、活動(dòng)度子宮骶骨韌帶根部的觸痛和結(jié)節(jié)附件的增厚和牽拉痛必要時(shí)腹腔鏡檢查13不孕癥初篩的臨床路徑（第二步）婦科檢查14不孕癥初篩的臨床路徑（第三步）

排卵監(jiān)測(cè)

基礎(chǔ)體溫測(cè)定

超聲監(jiān)測(cè)卵泡激素測(cè)定子宮內(nèi)膜組織學(xué)

14不孕癥初篩的臨床路徑（第三步）排卵監(jiān)測(cè)15與排卵有關(guān)的激素測(cè)定FSH，LH，E2，T，PRL，P，DHEA-S，Ins，F(xiàn)BS，SHBG，F(xiàn)，17-OHP；

檢查的時(shí)間：

基礎(chǔ)，排卵前，黃體中期重復(fù)檢查的重要性；各項(xiàng)檢查值的意義分析；15與排卵有關(guān)的激素測(cè)定FSH，LH，E2，T，PRL，P，16激素檢測(cè)數(shù)值的意義D3FSH

<4-5u/L低Gn<10u/L卵巢反應(yīng)好>20u/L卵巢衰退10-20u/L隨數(shù)值的↑卵巢反應(yīng)↓FSH反復(fù)>18u/L

促排卵成功率很低D3LH

<2u/L低Gn?>10u/L高雄！>5u/L高雄？LH>FSH高雄！LH/FSH2-3?排卵前早熟LH峰排卵前36小時(shí)峰D3E2>80pg/L卵巢功能↓？黃體功能

卵泡期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：卵巢過(guò)度反應(yīng)卵巢反應(yīng)不良

PRL

高泌乳素血征垂體腺瘤：巨大腺瘤微小腺瘤

PCOS

子宮內(nèi)膜異位癥T

>2.8nmol/L高雄DHEA-SO4>8.2umol/L高雄SHBG

18-114nmol/Lp

>15ng/ml有排卵，且黃體功能正常；10-15ng/ml不能明確，需重復(fù)測(cè)定；3-10ng/ml黃體功能<3ng/ml肯定未排卵16激素檢測(cè)數(shù)值的意義D3FSHD317不孕癥初篩的臨床路徑（第四步）

子宮輸卵管造影子宮畸形輸卵管積水17不孕癥初篩的臨床路徑（第四步）子宮輸卵管造影子宮畸形輸輸卵管通暢度檢查子宮輸卵管造影-碘油、水溶性造影劑通液B超下通液宮腔鏡下插管通液腹腔鏡下通液18輸卵管通暢度檢查子宮輸卵管造影-碘油、水溶性造影劑1819初篩的循證依據(jù)1．與妊娠結(jié)局直接有關(guān)的測(cè)試：①精液分析、②黃體中期孕酮的測(cè)定和排卵監(jiān)測(cè)、③子宮輸卵管造影或腹腔鏡診斷輸卵管的通暢度。絕對(duì)診斷如無(wú)精癥、雙側(cè)輸卵管梗阻、和無(wú)排卵，是確信無(wú)疑的不孕癥的診斷，不經(jīng)治療，無(wú)法懷孕。2．與妊娠結(jié)局不直接有關(guān)的測(cè)試：倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)、性交后試驗(yàn)、宮頸黏液穿透試驗(yàn)、宮腔鏡、和抗精子抗體測(cè)定。這些測(cè)試結(jié)果異常者常常能夠自行妊娠而無(wú)須治療。3.

似乎與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)的測(cè)試：子宮內(nèi)膜時(shí)相、精索靜脈曲張、衣原體、輸卵管鏡。這些檢查結(jié)果或已被證實(shí)與妊娠結(jié)局無(wú)關(guān)，或缺乏隨訪(fǎng)資料。19初篩的循證依據(jù)1．與妊娠結(jié)局直接有關(guān)的測(cè)試：①精液分析、20不孕癥病因初篩的臨床路徑不孕夫婦的一般病史采集、體檢、各項(xiàng)評(píng)估精液分析女方監(jiān)測(cè)排卵復(fù)查精液盆腔檢查子宮輸卵管碘油造影腹腔鏡檢查男性因素排卵障礙盆腔因素不明原因BBTB超監(jiān)測(cè)激素測(cè)定20不孕癥病因初篩的臨床路徑不孕夫婦的一般病史采集、體檢、各21初篩的費(fèi)用

基本初篩選擇性精液分析100.00元超聲監(jiān)測(cè)排卵200.00元婦科檢查10.00元子宮輸卵管造影600.00元共計(jì)910.00元復(fù)查精液100.00元激素測(cè)定250.00元合計(jì)1260.00元21初篩的費(fèi)用單位時(shí)間初診例數(shù)年齡（女）年齡（男）初篩的平均費(fèi)用(元)轉(zhuǎn)診人數(shù)寶應(yīng)縣婦幼保健院06年1月-08年6月87028(22-36)900-100051南京江寧區(qū)婦幼保健院07年10月-08年7月29828(20-44）29.6(23-46)800-100017興化市婦幼保健院06年1月-08年6月169628.1(22-41）29.5(23-45)200-500173高郵市婦幼保健院07年4月-08年7月10327(22-45）28(22-40)500-60022鹽城市婦幼保健院06年1月-08年7月152129(22-42)32(24-50)750187淮安市第一人民醫(yī)院07年11月-08年7月22529.5(18-41）31(22-40)100010江都市婦幼保健院04年7月-08年7月1368282971243宜興人民醫(yī)院08年3月-08年10月

42029(22-43)30(22-47)100070

合計(jì)650128.430.1690573(8.8%)八個(gè)不孕癥門(mén)診的初診篩查的情況匯總單位時(shí)間初診年齡年齡初篩的平均費(fèi)用(元)轉(zhuǎn)診寶應(yīng)縣婦幼保健院23單位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因?qū)殤?yīng)縣婦幼保健院502(48.18%)468(44.91%)46(4.41%)26(2.50%)南京市江寧區(qū)婦幼保健院75(53.57%)42(30.00%)11(7.86%)12(8.57%)興化市婦幼保健院315(28.13%)436(38.93%)362(32.32%)7(0.63%)高郵市婦幼保健院37(19.89%)25(13.44%)116(62.37%)8(4.30%)鹽城市婦幼保健院183(12.03%)832(54.70%)122(8.02%)384(25.25%)淮安市第一人民醫(yī)院58(20.07%)90(31.14%)93(32.18%)48(16.61%)江都市婦幼保健院134(13.93%)723(75.16%)105(10.91%)0(0.00%)宜興人民醫(yī)院132(31.43%)152(36.19%)60(14.29%)76(18.10%)

合計(jì)1436(25.28%)2768(48.73%)915(16.11%)561(9.88%)注：括號(hào)內(nèi)為所占百分比八個(gè)不孕癥門(mén)診的初診篩查的病因分類(lèi)23單位不孕原因排卵因素盆腔因素男性因素不明原因?qū)殤?yīng)縣婦幼保24小結(jié)--關(guān)于初篩路徑

不孕不育初篩臨床路徑的研究是規(guī)范不孕不育診斷方案的有效工具?？梢远糁撇辉胁挥\治中的過(guò)度檢查、高額成本、診斷混亂、處理不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。便于進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的研究，利于多中心的合作調(diào)查和總結(jié)。

適合基層不孕不育專(zhuān)科醫(yī)生的掌握和遵循。需要不斷論證、修訂和完善。24小結(jié)--關(guān)于初篩路徑不孕不育初篩臨床路徑的研究是規(guī)范不25不孕癥的治療——持續(xù)性無(wú)排卵

減輕體重和CC促排卵低劑量遞增FSH/LODIVF/IVM25不孕癥的治療——持續(xù)性無(wú)排卵減輕體重和CC促排卵26PCOS的排除診斷和治療流程月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痤瘡、肥胖、不孕病史采集、體格檢查、BMIDay3:FSH,LH,PRL,E2,T,TSH超聲顯示卵巢多囊性改變（PCO）Ins,Glu,OGTT,SHBGDHEAS,ACTH,F,17-OHPLH/FSH,T升高，SHBG低。Ins,Glu正常或升高，OGTT異常，SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗(yàn)陽(yáng)性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。26PCOS的排除診斷和治療流程月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、痤瘡、肥胖、27LH/FSH,T升高，SHBG低PCOIns,Glu正?；蛏?OGTT異常,SHBG低。17-OHP升高,ACTH試驗(yàn)陽(yáng)性。ACTH升高，皮質(zhì)醇，17-OHP升高T顯著升高達(dá)上界2倍，男性化表現(xiàn)FSH、LH、E2降低。21羥化酶基因檢測(cè)地米抑制試驗(yàn)初篩影像學(xué)檢查垂體興奮試驗(yàn)成人型CAHCushing’s綜合癥卵巢或腎上腺腫瘤低Gn性低性腺功能改善體重和生活方式后，促排卵多囊卵巢綜合癥一線(xiàn)促排卵二線(xiàn)促排卵/LOD體外受精或（IVM）27LH/FSH,T升高，Ins,Glu正?；蛏?1728PCOS合并不孕的治療流程體重控制和生活方式調(diào)整克羅米芬誘導(dǎo)排卵芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵胰島素增敏劑小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)輔助生殖技術(shù)——IVF/IVM第一線(xiàn)第二線(xiàn)第三線(xiàn)28PCOS合并不孕的治療流程體重控制和生活方式調(diào)整第一線(xiàn)第29促排卵治療的基本方案（3－4個(gè)周期）

克羅米芬

HCGB超復(fù)查

補(bǔ)佳樂(lè)黃體酮

HMG↓

↓↓↓↓

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415161718192021222324B超監(jiān)測(cè)卵泡29促排卵治療的基本方案克羅米芬3075-112.5IU37.5-75IU150-187.5IU10-1477Days小劑量FSH遞增的誘導(dǎo)排卵方案（單卵泡發(fā)育）3075-112.5IU37.5-75IU150-18731持續(xù)性無(wú)排卵或PCOS——

手術(shù)治療B超下小卵泡穿刺術(shù)腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)卵巢楔形切除術(shù)31持續(xù)性無(wú)排卵或PCOS——手術(shù)治療B超下小卵泡穿刺術(shù)腹32持續(xù)性無(wú)排卵或PCOS

——

助孕治療IVM32持續(xù)性無(wú)排卵或PCOS——助孕治療IVM33輸卵管手術(shù)的手術(shù)原則

腹腔鏡手術(shù)為主，或顯微手術(shù)；年齡不超過(guò)35歲，參考卵巢功能；輸卵管積水直徑大于3cm、結(jié)核性、全段梗阻等，不宜做輸卵管疏通手術(shù)；手術(shù)中保持動(dòng)作輕柔，切除粘連帶，使用防粘連劑；輸卵管切除或阻斷術(shù)注意保護(hù)卵巢血供；盡可能保留輸卵管傘端結(jié)構(gòu)，保留輸卵管的長(zhǎng)度不少于4cm；33輸卵管手術(shù)的手術(shù)原則腹腔鏡手術(shù)為主，或顯微手術(shù)；34不孕癥的子宮肌瘤手術(shù)治療手術(shù)指征的掌握取決于肌瘤的大小、部位、年齡、助孕的方式等。如果未影響妊娠，原則上妊娠分娩后再行處理。子宮肌瘤的手術(shù)方法子宮肌瘤挖除術(shù)（經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡）；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)？射頻手術(shù)？術(shù)后懷孕的時(shí)機(jī)34不孕癥的子宮肌瘤手術(shù)治療手術(shù)指征的掌握35不孕癥宮腔鏡檢查和手術(shù)子宮縱隔子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡下縱隔切除：術(shù)中置環(huán)；1-3月后宮腔鏡取環(huán)加檢查；子宮內(nèi)膜息肉刮出：子宮內(nèi)膜慢性炎癥。>2cm直徑對(duì)妊娠肯定影響；刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)的治療：雌激素的使用；中藥的配合；阿司匹林