眩暈的診斷與鑒別診斷課件

眩暈的定義

空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺稱眩暈（Vertigo）;包括旋轉(zhuǎn)、浪翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺。眩暈的定義空間定位覺障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺稱眩暈1眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學(xué)科。絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。

眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多2眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成的平衡三聯(lián)前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境相關(guān)的主要器官，其末梢部分的三個(gè)半規(guī)管及兩個(gè)囊斑，分別感受直線及角加速度刺激，沖動(dòng)通過前庭一級(jí)神經(jīng)元Scarpa’s神經(jīng)節(jié)傳到二級(jí)神經(jīng)元即位于延髓的前庭神經(jīng)核，再通過前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和動(dòng)眼神經(jīng)諸核，產(chǎn)生姿勢(shì)調(diào)節(jié)反射和眼球震顫。大腦前庭的代表區(qū)為顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。從末梢感受器到大腦前庭中樞的整個(gè)神經(jīng)通路稱為前庭。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺3眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭周圍部：包括前庭器與前庭神經(jīng)。首先內(nèi)耳由3個(gè)半規(guī)管、前庭和耳蝸3部分組成，前兩部分合稱前庭器。3個(gè)半規(guī)管依其位置分別稱為外（水平）半規(guī)管、上半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管，均有一端膨大形成壺腹，內(nèi)有壺腹嵴，主要由毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，壺腹嵴是前庭神經(jīng)的終器。橢圓囊和圓囊內(nèi)有囊斑，結(jié)構(gòu)與壺腹嵴相似，不同之處是毛細(xì)胞的纖毛較短，其上覆蓋一層膠狀質(zhì)形成的膜，內(nèi)有由碳酸鈣、中性多糖和蛋白質(zhì)混合而成的細(xì)小顆粒，稱為耳石（otolith）或位覺砂（statolith）。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)前庭周圍部：包括前庭器與前庭神經(jīng)。首先4眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

半規(guī)管內(nèi)的感覺細(xì)胞接受角加（減）速度的刺激橢圓囊和球囊的感覺細(xì)胞接受直線加速運(yùn)動(dòng)（包括地球引力）的刺激。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)半規(guī)管內(nèi)的感覺細(xì)胞接受角加（減）速度的5眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關(guān)系的組織。前庭內(nèi)淋巴：內(nèi)耳又稱迷路，外有骨殼名骨迷路，其內(nèi)有與之相似的膜迷路，后者含內(nèi)淋巴，膜迷路和骨迷路之間充滿外淋巴。內(nèi)外淋巴互不相通。內(nèi)淋巴來自血管紋、橢圓囊、圓囊及半規(guī)管上皮細(xì)胞的分泌，成分酷似腦脊液。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密6眩暈的診斷與鑒別診斷課件7眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

內(nèi)聽動(dòng)脈：又稱迷路動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈，大多數(shù)（約83％）是從小腦前下動(dòng)脈發(fā)出，少數(shù)（約17％）來自基底動(dòng)脈。主要供血于內(nèi)耳，在內(nèi)耳分出：前庭前動(dòng)脈，供血于圓囊、橢圓囊、外半規(guī)管和上半規(guī)管。耳蝸總動(dòng)脈：又分2支，一支稱耳蝸動(dòng)脈，進(jìn)入耳蝸內(nèi)，分布于Corti器。另一支稱耳蝸前庭動(dòng)脈，一端與耳蝸動(dòng)脈吻合，另一端分布于橢圓囊、圓囊和后半規(guī)管。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)聽動(dòng)脈：又稱迷路動(dòng)脈，為終末動(dòng)脈，大8眩暈的診斷與鑒別診斷課件9眩暈的診斷與鑒別診斷課件10眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

視覺、本體覺是平衡三聯(lián)的組成部分，不僅本身負(fù)有傳送平衡信息的作用，而且與前庭系統(tǒng)在解剖和生理上有密切聯(lián)系，此兩系統(tǒng)引起眩暈的程度輕、時(shí)間短且常被其他重要癥狀所掩蓋。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)視覺、本體覺是平衡三聯(lián)的組成部分，不僅11眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

三種定位感覺之一受損，發(fā)出異常沖動(dòng)可引起眩暈，最常見的是前庭功能紊亂，所輸入的信息不代表其真實(shí)的空間位置，與另兩個(gè)感受器輸入信息矛盾，平衡功能的皮層下中樞可能為前庭神經(jīng)核，所綜合的空間定位信息與原先印入中樞的信息迥異，又不能自動(dòng)調(diào)節(jié)便反映到大腦，大腦則感到自身空間定位失誤而產(chǎn)生眩暈。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)三種定位感覺之一受損，發(fā)出異常沖動(dòng)可引12眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭中樞部：包括前庭神經(jīng)核、前庭的皮質(zhì)中樞、前庭在大腦皮質(zhì)的代表區(qū)，以及前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等緊密聯(lián)系的上下行傳導(dǎo)束。前庭神經(jīng)核是最大的腦神經(jīng)核，分為上核、下核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核等4個(gè)核團(tuán)，各核團(tuán)發(fā)出的纖維聯(lián)系有：眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)前庭中樞部：包括前庭神經(jīng)核、前庭的皮質(zhì)13眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭脊髓通路：可分為兩部分，前庭脊髓外側(cè)束和前庭脊髓內(nèi)側(cè)束，前者對(duì)軀體對(duì)側(cè)的伸肌有抑制作用。自半規(guī)管來的信息主要經(jīng)前庭脊髓內(nèi)側(cè)束影響脊髓。前庭眼運(yùn)動(dòng)通路：前庭神經(jīng)核發(fā)出的上行纖維經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束到達(dá)第3、4、6腦神經(jīng)核，建立的聯(lián)系使得軀體對(duì)于前庭的感覺可立即產(chǎn)生反射性的眼球運(yùn)動(dòng)。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。前庭副神經(jīng)核通路：由前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和下核發(fā)出的纖維交叉至對(duì)側(cè)脊髓，通過內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)核聯(lián)系，將前庭核發(fā)出的沖動(dòng)傳至頸肌，反射性支配頭位運(yùn)動(dòng)。前庭植物神經(jīng)通路：前庭內(nèi)側(cè)核發(fā)出纖維與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的植物神經(jīng)建立豐富的聯(lián)系。此外，前庭神經(jīng)核與脊髓、眼肌運(yùn)動(dòng)核小腦和大腦的聯(lián)系中，都發(fā)出側(cè)支與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系。兩側(cè)前庭核間聯(lián)系通路：兩側(cè)前庭神經(jīng)核間聯(lián)合纖維聯(lián)接，一側(cè)前庭器受刺激可興奮該側(cè)前庭核而抑制對(duì)側(cè)前庭核。前庭大腦通路：發(fā)出纖維至大腦皮層的前庭功能代表區(qū)。后者的確切位置仍有爭議，多數(shù)認(rèn)為在顳上回后部，也有人認(rèn)為在中央后回下部或角回。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)前庭脊髓通路：可分為兩部分，前庭脊髓外14迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所致。腦于和（或小腦缺血癥狀眩暈重而平衡功能正常見于官能癥或精神因素為主的疾病。嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)或因顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓引起眩暈。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學(xué)科。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關(guān)系的組織。眩暈與平衡的關(guān)系平衡功能指人體推持靜息狀態(tài)和正?？臻g活動(dòng)的能力，各種姿勢(shì)坐、臥、立、跑、跳及旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，依賴于視覺、本體覺、前庭系統(tǒng)各不相同感受，經(jīng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)連結(jié)、整合，最后統(tǒng)一完成人體在空間的定位覺。當(dāng)感受到平衡失調(diào)時(shí)，將“情報(bào)”向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入，經(jīng)過大腦皮層和皮層下中樞的整合，再由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)傳出適當(dāng)?shù)膭?dòng)作，糾正偏差，穩(wěn)定軀體達(dá)到新的平衡。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。眩暈與平衡的關(guān)系平衡功15眩暈與平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又加重眩暈兩者的關(guān)系有以下幾種可能性眩暈與平衡的關(guān)系眩暈是主觀癥狀，平衡失調(diào)是客觀表現(xiàn)16眩暈與平衡的關(guān)系眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致見于前庭末梢性病變，例如梅尼埃病急性期眩暈與平衡障礙的程度相符合，隨著病情的好轉(zhuǎn)，眩暈與平衡障礙都恢復(fù)，兩者的進(jìn)度相一致。眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經(jīng)瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、ArnoldChiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。如脊髓小腦變性，走路瞞珊，閉眼無法站立，但眩暈不明顯，許多學(xué)者總結(jié)“病變?cè)浇咏巴ソK器，眩暈越重”。眩暈重而平衡功能正常見于官能癥或精神因素為主的疾病。往往表現(xiàn)有明顯眩暈而平衡功能正常。診斷精神性眩暈應(yīng)持慎重態(tài)度，Brain曾強(qiáng)調(diào)，所有眩暈患者，不論其精神因素多大，應(yīng)檢查迷路功能；所有眩暈患者不論其器質(zhì)因素有多大，勿忘記精神反應(yīng)。眩暈與平衡的關(guān)系眩暈與平衡障礙兩者在程度上一致見于前庭末梢17眩暈的診斷

眩暈（vertigo）是指人體對(duì)空間定向的一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，臨床表現(xiàn)以有運(yùn)動(dòng)感為特征，也稱運(yùn)動(dòng)性眩暈。病人感外境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃。眩暈為臨床常見的癥狀，在眩暈癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。

眩暈的診斷眩暈（vertigo）是指人體對(duì)空間定向的一種運(yùn)18眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷是不是眩暈？——與非眩暈鑒別19眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。多由神經(jīng)衰弱或慢性軀體性疾病所致。眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉20眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別頭暈（dizziness），多表現(xiàn)頭暈眼花感、頭輕目眩感、頭腦麻木或空虛感、腳步輕浮感，而無運(yùn)動(dòng)性感覺，一般不伴眼球震顫、傾倒、偏過定位，無或僅有輕微迷走神經(jīng)激惹癥狀。前庭功能檢查正常。眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別頭暈（dizziness）21眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。Hojt－Thomas（1980）根據(jù)眩暈性質(zhì)分類分為真性和假性眩暈眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而22眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別假性眩暈多由全身性疾病引起，如心腦血管疾病。貧血尿毒癥、藥物中毒、內(nèi)分泌疾病及神經(jīng)官能癥等，幾乎都有輕重不等的頭暈癥狀．患者感“漂漂蕩蕩”，沒有明確轉(zhuǎn)動(dòng)感；也有人稱之為非系統(tǒng)性眩暈；真性眩暈是由眼、本體覺和前庭系統(tǒng)疾病引起，有明顯的外物或自身旋轉(zhuǎn)感，由于受損部位不同又可分為眼性、本體感覺障礙性和前庭性眩暈。也稱為系統(tǒng)性眩暈。眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別假性眩暈多由全身性疾病引起23眩暈的鑒別診斷

之一：與非眩暈鑒別暈厥，由于大腦一時(shí)性廣泛性缺血所致的突發(fā)的短暫的意識(shí)喪失。其與眩暈的區(qū)別為發(fā)作時(shí)血壓下降是普遍現(xiàn)象，有明確的、短暫的意識(shí)喪失。暈厥的病因大致可分為三類：血管舒縮障礙心源性暈厥腦源性暈厥（不一定有血壓變化）眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別暈厥，由于大腦一時(shí)性廣泛性24頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)本病多發(fā)于中年人，梅尼埃病的診斷要點(diǎn)是中年人多見，突然發(fā)生內(nèi)耳三聯(lián)征——發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴，很多病人有患耳脹滿或重壓感，變溫試驗(yàn)可見患側(cè)前庭功能減退，病人重振試驗(yàn)約60％為陽性。頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭部外傷的常見癥狀，其發(fā)生率約為5l％～90％，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約12％。嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。大腦前庭的代表區(qū)為顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。頭昏，以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時(shí)加重。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。是不是眩暈？——與非眩暈鑒別依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。眩暈的鑒別診斷是不25眩暈的鑒別診斷

之二：眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈包括前庭末梢感受器、前庭神經(jīng)、前庭諸核、內(nèi)側(cè)縱束、前庭皮質(zhì)代表區(qū)之病損所產(chǎn)生謂之真性眩暈。

非前庭系統(tǒng)性眩暈包括眼性眩暈，高血壓、低血壓所致，全身中毒性、代謝性、感染性疾病，以及神經(jīng)官能癥。

眩暈的鑒別診斷之二：眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈26眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病因，可將前庭系統(tǒng)性眩暈分為：耳原性：例如外耳道耵聹、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷、耳硬化癥、迷路炎、慢性中耳炎內(nèi)耳并發(fā)癥（瘺管形成）、梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈、迷路動(dòng)脈血供障礙、內(nèi)耳震蕩等。聽神經(jīng)病損：如聽神經(jīng)鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經(jīng)炎、聽神經(jīng)損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經(jīng)元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病27引起眩暈的疾病比率高血壓不能分類的共濟(jì)失調(diào)腦血管障礙低血壓腦缺血心源性的偏頭痛胃腸道病貧血末梢神經(jīng)疾病梅尼埃病中樞神經(jīng)疾病運(yùn)動(dòng)病外傷后遺癥癲癇感冒心臟病耳疾病耳鳴其他21.3%18.81110.884.232.11.81.51.51.51.21.11.01.00.90.60.65.9

引起眩暈的疾病比率高不共濟(jì)失調(diào)腦血管障礙低血壓腦缺血心源性的28眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病梅尼埃（meniere）病又稱膜迷路積水。內(nèi)耳眩暈病。發(fā)病機(jī)理是由于內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙，引起膜迷路積水，因而內(nèi)淋巴系壓力增高，導(dǎo)致內(nèi)淋巴腔擴(kuò)大以及內(nèi)耳末梢器缺氧變性所致。本病多發(fā)于中年人，梅尼埃病的診斷要點(diǎn)是中年人多見，突然發(fā)生內(nèi)耳三聯(lián)征——發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴，很多病人有患耳脹滿或重壓感，變溫試驗(yàn)可見患側(cè)前庭功能減退，病人重振試驗(yàn)約60％為陽性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病梅尼埃（meniere）病29眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病良性發(fā)作性位置性眩暈好發(fā)于30～60歲，一般認(rèn)為是由于退變的耳石碎末沉積于后半規(guī)管壺腹嵴，頭位活動(dòng)時(shí)刺激壺腹嵴而發(fā)病。也有認(rèn)為是前庭動(dòng)脈閉塞或供血不足引起橢圓囊變性而致病。當(dāng)病人處于某種頭位或一特定位置時(shí)突然發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈（有2—10秒的潛伏期），持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短時(shí)的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無聽力障礙，重復(fù)該種頭位時(shí)眩暈可再現(xiàn)。發(fā)作誘因多為睡眠不足、疲勞、喝酒，本病可有家族史。作位置試驗(yàn)可誘發(fā)周圍型眩暈及眼震；冷熱試驗(yàn)正常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。本病為自限性疾病，大多于數(shù)天數(shù)月后漸愈。臨床上診斷本病需慎重，應(yīng)注意與惡性發(fā)作性位置性眩暈鑒別，后者常由于后顱窩腫瘤、椎基底動(dòng)脈供血不足、多發(fā)性硬化、顱腦外傷引起。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病良性發(fā)作性位置性眩暈好發(fā)30眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病內(nèi)耳藥物中毒性眩暈以鏈霉素所致者多見，其他如卡那霉素、慶大霉素、新霉素、多粘菌素、春雷霉素、萬古霉素、奎寧、酒精也可發(fā)生內(nèi)耳中毒性眩暈。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病內(nèi)耳藥物中毒性眩暈以鏈霉31眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病前庭神經(jīng)元炎病因尚未清楚，可能為病毒感染，病變部位可能在前庭末梢，或前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)核，故命名為“前庭神經(jīng)元炎”

眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病前庭神經(jīng)元炎病因尚未清楚32眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦血管疾病性眩暈臨床常見，其中以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見。這是因?yàn)榍巴ハ到y(tǒng)主要是由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血，而且供給內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動(dòng)脈，發(fā)生病變時(shí)較難建立側(cè)支循環(huán)。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對(duì)缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。病因最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓動(dòng)脈硬化、低血壓，其他如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等。病人多在中年以上，常突然發(fā)病，一般而言，病變愈接近椎基底動(dòng)脈的末端，眩暈愈劇烈；病變愈接近內(nèi)耳，耳鳴耳聾愈明顯；病變愈接近動(dòng)脈主干，內(nèi)耳癥狀愈不明顯而以神經(jīng)癥狀多見。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦血管疾病性眩暈臨床常見33眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸性眩暈（cervicalvertigo）也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸性眩暈（cervical34病人感外境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃。眩暈為臨床常見的癥狀，在眩暈癥狀出現(xiàn)的同時(shí)，常伴有平衡失調(diào)、站立不穩(wěn)、眼球震顫、指物偏向、傾倒、惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗及脈搏、血壓的改變。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病大腦前庭的代表區(qū)為顳上回聽區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對(duì)缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。假性眩暈多由全身性疾病引起，如心腦血管疾病。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。Hojt－Thomas（1980）根據(jù)眩暈性質(zhì)分類分為真性和假性眩暈聽神經(jīng)病損：如聽神經(jīng)鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經(jīng)炎、聽神經(jīng)損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。眩暈可誘發(fā)平衡失調(diào)，平衡失調(diào)又加重眩暈病因最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓動(dòng)脈硬化、低血壓，其他如動(dòng)脈炎、動(dòng)脈痙攣、血栓、血管畸形、心血管疾病等。暈厥的病因大致可分為三類：絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經(jīng)瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、ArnoldChiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。暈厥的病因大致可分為三類：眩暈的鑒別診斷之一：與非眩暈鑒別腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經(jīng)元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。另一支稱耳蝸前庭動(dòng)脈，一端與耳蝸動(dòng)脈吻合，另一端分布于橢圓囊、圓囊和后半規(guī)管。3個(gè)半規(guī)管依其位置分別稱為外（水平）半規(guī)管、上半規(guī)管和后（垂直）半規(guī)管，均有一端膨大形成壺腹，內(nèi)有壺腹嵴，主要由毛細(xì)胞和支持細(xì)胞構(gòu)成，壺腹嵴是前庭神經(jīng)的終器。當(dāng)病人處于某種頭位或一特定位置時(shí)突然發(fā)生旋轉(zhuǎn)性眩暈（有2—10秒的潛伏期），持續(xù)數(shù)秒至30秒，伴有短時(shí)的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無聽力障礙，重復(fù)該種頭位時(shí)眩暈可再現(xiàn)。腦于和（或小腦缺血癥狀腦血管疾病性眩暈臨床常見，其中以椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病所引起者較頸動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起者多見。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。人體維持平衡主要依賴于由前庭系統(tǒng)、視覺、本體感覺組成的平衡三聯(lián)小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。腦源性暈厥（不一定有血壓變化）眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦腫瘤性眩暈：腦腫瘤性眩暈可直接壓迫或浸潤前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核、小腦絨球小結(jié)葉等處或其有關(guān)的神經(jīng)徑路，出現(xiàn)眩暈；或因顱內(nèi)壓增高使前庭神經(jīng)核受壓引起眩暈。眩暈性質(zhì)可為真性或非真性，程度多不劇烈，眩暈常持續(xù)存在而有發(fā)作性增劇。最常引起眩暈的腦部腫瘤是聽神經(jīng)鞘瘤、腦干腫瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤或囊腫。多發(fā)性硬化癥導(dǎo)致的眩暈病人感外境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃。暈厥的病因大致可分為三類35眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦部感染疾病性眩暈：小腦周圍蛛網(wǎng)膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復(fù)發(fā)。腦干腦炎起病較急，有發(fā)熱，迅速出現(xiàn)頭痛和眩暈，以中腦及腦橋的局灶損害較常見。流行性眩暈可能是病毒性腦炎的特殊類型，呈發(fā)作性小流行，臨床表現(xiàn)酷似前庭神經(jīng)元炎，但伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如復(fù)視、眼瞼下垂、面肌輕癱等。小腦膿腫以頭痛、嘔吐、眩暈為其三聯(lián)征，眩暈可輕可重。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病腦部感染疾病性眩暈：小腦周36眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭部外傷的常見癥狀，其發(fā)生率約為5l％～90％，閉合性顱腦外傷出現(xiàn)真性眩暈約12％。頭頸部外傷由于損害前庭系統(tǒng)的不同部位而出現(xiàn)不同形式和不同程度的眩暈，伴發(fā)癥狀也不同，如迷路震蕩可迅速出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眩暈、惡心、嘔吐，耳聾，以后由于大腦的代償作用可于短時(shí)間恢復(fù)。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。顱底骨折可直接損傷位聽神經(jīng)，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾。腦干挫傷后眩暈較常見且較持久，不伴有聽力障礙而伴有其他腦神經(jīng)或上、下行傳導(dǎo)束的癥狀。腦震蕩后綜合征通常表現(xiàn)非真性眩暈，可長年累月存在，但有波動(dòng)性。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頭頸部外傷性眩暈眩暈是頭37眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸椎損傷性眩暈可由于下列情況引起：①顱腦損傷并發(fā)頸椎損傷。②頸椎揮鞭樣損傷，多由于乘坐汽車時(shí)被撞，頸部過伸后又過屈，或者頸部向側(cè)方過度傾斜，引起頸椎或其他軟組織挫傷。③沖力自脊柱向上。④舉重。頸椎損傷主要影響椎動(dòng)脈供血，或周圍軟組織損傷的刺激向上傳到前庭神經(jīng)核、小腦齒狀核。損傷后即刻出現(xiàn)癥狀，或者傷后2周至4年才發(fā)病，眩暈形式和伴隨癥狀與椎動(dòng)脈供血不足相似，上頸椎張口照片可見關(guān)節(jié)錯(cuò)位。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病頸椎損傷性眩暈可由于下列情38眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病癲癇性眩暈前庭系統(tǒng)的皮質(zhì)中樞位于顳葉顳上回后部或顳頂交界處，這些區(qū)域的病變包括腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、損傷或損傷后疤痕形成、腦梗死等，均可能刺激皮質(zhì)，作為一個(gè)發(fā)作病灶而引起癲癇發(fā)作。此時(shí)，眩暈可以作為主要的發(fā)作先兆。病人突起旋轉(zhuǎn)性或覺外境向一側(cè)運(yùn)動(dòng)的眩暈，伴惡心，類似梅尼埃病。當(dāng)發(fā)展擴(kuò)散至皮質(zhì)聽區(qū)則出現(xiàn)幻聽。多數(shù)病人還出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等其他癥狀。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病癲癇性眩暈前庭系統(tǒng)的皮質(zhì)39眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病眼原性眩暈：眼肌麻痹、屈光不正（散光）是眼原性眩暈的常見病因。眼肌麻痹往往伴有復(fù)視。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病眼原性眩暈：眼肌麻痹、屈40

眩暈眼球震顫耳聾耳鳴冷熱試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征病程經(jīng)過梅尼埃病急性發(fā)作性水平或水平旋轉(zhuǎn)性發(fā)作性感音性發(fā)作性病側(cè)減弱或消失無數(shù)小時(shí)或數(shù)天良性位置性眩暈位置多發(fā)性旋轉(zhuǎn)、位置性少有少有正常無短暫鏈霉素中毒旋轉(zhuǎn)性水平性感音性可有變化不定口周、四肢麻木數(shù)周、數(shù)月前庭神經(jīng)元炎急性發(fā)作性多水平性無無雙側(cè)減弱無4～6周聽神經(jīng)鞘瘤慢性進(jìn)展水平性感音性可有病側(cè)減弱腦橋小腦征持續(xù)進(jìn)展椎基底動(dòng)脈供血不足急性發(fā)作性可有，方向不定可有，感音性可有正常或減弱腦于和（或小腦缺血癥狀持續(xù)＜24小時(shí)延髓背外側(cè)綜合征旋轉(zhuǎn)或其他水平性垂直性無無正常延髓背外側(cè)征持續(xù)數(shù)周

眩暈眼球震顫耳聾耳鳴冷熱試驗(yàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征病程經(jīng)過梅尼埃病急41眩暈的診斷與鑒別診斷課件42眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多學(xué)科。絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。

眩暈癥是最常見臨床綜合征。占門診常見癥狀之第三位，病因涉及多43眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密切關(guān)系的組織。前庭內(nèi)淋巴：內(nèi)耳又稱迷路，外有骨殼名骨迷路，其內(nèi)有與之相似的膜迷路，后者含內(nèi)淋巴，膜迷路和骨迷路之間充滿外淋巴。內(nèi)外淋巴互不相通。內(nèi)淋巴來自血管紋、橢圓囊、圓囊及半規(guī)管上皮細(xì)胞的分泌，成分酷似腦脊液。內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)前庭周圍部還包括下述兩種與眩暈發(fā)生有密44眩暈的診斷與鑒別診斷課件45依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病病人感外境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)及搖晃。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇多數(shù)病人還出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等其他癥狀。迷路損傷發(fā)生出血時(shí)眩暈持續(xù)較長時(shí)間。絕大多數(shù)人，一生的某些時(shí)間段曾經(jīng)歷此癥。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病主要臨床表現(xiàn)是多種形式的眩暈，其發(fā)生與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有明顯關(guān)系，常伴以惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙，有時(shí)也伴有黑朦、復(fù)視、弱視、腦干缺血癥狀等，癥狀持續(xù)短暫。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。顱底骨折可直接損傷位聽神經(jīng)，迅速出現(xiàn)眩暈、眼震、耳聾。耳石和半規(guī)管的壺腹嵴均是人體主要的外周平衡器官。前庭副神經(jīng)核通路：由前庭神經(jīng)內(nèi)側(cè)核和下核發(fā)出的纖維交叉至對(duì)側(cè)脊髓，通過內(nèi)側(cè)縱束與副神經(jīng)核聯(lián)系，將前庭核發(fā)出的沖動(dòng)傳至頸肌，反射性支配頭位運(yùn)動(dòng)。眩暈癥是最常見臨床綜合征。前庭神經(jīng)核是最大的腦神經(jīng)核，分為上核、下核、內(nèi)側(cè)核和外側(cè)核等4個(gè)核團(tuán)，各核團(tuán)發(fā)出的纖維聯(lián)系有：眩暈的鑒別診斷

是不是眩暈？——與非眩暈鑒別頭昏頭暈暈厥眩暈的病因與分類前庭系統(tǒng)性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病依據(jù)眩暈特征與伴隨癥狀推斷引起眩暈的疾病眩暈的鑒別診斷是不46眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病因，可將前庭系統(tǒng)性眩暈分為：耳原性：例如外耳道耵聹、急性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷、耳硬化癥、迷路炎、慢性中耳炎內(nèi)耳并發(fā)癥（瘺管形成）、梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病、良性發(fā)作性位置性眩暈、迷路動(dòng)脈血供障礙、內(nèi)耳震蕩等。聽神經(jīng)病損：如聽神經(jīng)鞘膜瘤、橋小腦角其他腫瘤、聽神經(jīng)炎、聽神經(jīng)損傷（巖錐骨折）或中毒性損害。腦干病損：主要是延髓、腦橋，見腦干的血管性或腫瘤性病變、腦干腦炎、延髓空洞癥、多發(fā)性硬化、前庭神經(jīng)元炎、第四腦室腫瘤及囊腫。小腦病變：小腦蚓部腫瘤、小腦損傷、小腦膿腫。大腦病變：顳葉腫瘤或血管性病變、顳葉癲癇頸椎病變：頸椎肥大性改變及頸椎間盤突出。眩暈的鑒別診斷之三：引起眩暈的疾病依據(jù)病變的解剖部位，結(jié)合病47內(nèi)淋巴液的功能是當(dāng)頭部活動(dòng)時(shí)流動(dòng)，刺激壺腹嵴以調(diào)節(jié)軀體平衡。眩暈的病理生理學(xué)基礎(chǔ)眩暈輕而平衡障礙重見于中樞性眩暈，橋小腦角之聽神經(jīng)瘤及腦膜瘤，枕大孔區(qū)畸形例如顱底凹陷癥、ArnoldChiari畸形，平衡功能障礙明顯，而眩暈不重。腦部感染疾病性眩暈：小腦周圍蛛網(wǎng)膜炎的癥狀與該處的腫瘤相似，但炎癥所致的眩暈有較明顯的緩解與復(fù)發(fā)。前庭小腦通路：前庭下核發(fā)出的纖維經(jīng)繩狀體與小腦蚓部聯(lián)系，當(dāng)體位變動(dòng)時(shí)前庭感受器產(chǎn)生的沖動(dòng)可經(jīng)此束傳到小腦。嚴(yán)格地說頭暈包括眩暈，然而眩暈不能反過來說成頭暈。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，對(duì)缺氧特別敏感而較易表現(xiàn)眩暈。發(fā)作誘因多為睡眠