登革熱臨床表現(xiàn)和診斷課件

登革熱的臨床診斷與治療登革熱的臨床診斷與治療1概述登革熱(denguefever)和登革出血熱(denguehemorrhagicfever,DHF)是由登革病毒所引起，由伊蚊傳播的急性傳染病。前者其臨床特征為突起發(fā)熱，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞減少，部分病人有出血傾向,病死率低；后者以發(fā)熱、皮疹、出血、休克等為主要特征，病死率高。

概述登革熱(denguefever2發(fā)病機(jī)制登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)，然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，形成第二次病毒血癥，引起臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制登革病毒通過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞3發(fā)病機(jī)制體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致血管通透性增加。同時抑制骨髓中的白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，導(dǎo)致其減少，出血傾向。發(fā)病機(jī)制體液中的抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形4發(fā)病機(jī)制三種假說：二次感染、病毒變異、促進(jìn)性抗體。病毒及抗體抑制骨髓白細(xì)胞、血小板系統(tǒng)。全身微小血管損傷導(dǎo)致出血傾向及其蛋白滲出。發(fā)病機(jī)制三種假說：二次感染、病毒變異、促進(jìn)性抗體。5病理改變1、登革熱：肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、胃腸粘膜、肌肉，皮膚及中樞神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的出血。皮疹中小血管內(nèi)皮腫脹、血管周圍水腫及單核細(xì)胞浸潤。瘀斑中廣泛血管外溢血。病理改變1、登革熱：肝、腎、心和腦均有退行性變。心內(nèi)膜、心包62.登革出血熱：主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴(kuò)張、充血，導(dǎo)致出血和血漿外滲。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織出血。內(nèi)臟小血管及毛細(xì)血管周圍出血、水腫及淋巴細(xì)胞浸潤。肝脾及淋巴結(jié)中的淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞增生，肝實質(zhì)脂肪變并有灶性壞死。肺充血及出血，間質(zhì)細(xì)胞增多。腎上腺毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血及灶性出血、球狀帶脂肪消失，有灶性壞死。骨髓示巨核細(xì)胞成熟障礙。2.登革出血熱：主要病變?yōu)槿硌軗p害引起的血管擴(kuò)張、充血，7臨床分型典型登革熱輕型登革熱重型登革熱登革出血熱與登革休克綜合征臨床分型典型登革熱8典型登革熱：發(fā)熱、全身毒血癥狀、皮疹、出血急性起病，24小時內(nèi)體溫可達(dá)40℃，發(fā)熱持續(xù)3－7天，熱型多不規(guī)則或呈雙峰熱。常伴畏寒、寒戰(zhàn)，頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，部分有眼眶后疼痛，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等。典型登革熱：發(fā)熱、全身毒血癥狀、皮疹、出血急性起病，24小9典型登革熱于病程3－6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（皮疹先是充血性，1－3天后變?yōu)辄c狀出血疹，多見于四肢。多有癢感,疹退后無脫屑及色素沉著）。疹型以斑丘疹、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹或皮下出血點為主。同一患者可見多種形態(tài)不同的皮疹。持續(xù)3-4天。束臂試驗呈陽性。于病程5－8天約25－50%病例有出血傾向。典型登革熱于病程3－6天出皮疹（或熱退后出疹），呈多樣性。（10輕型登革熱

表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過39℃，全身疼痛輕，皮疹少或無皮疹，一般不出血，淺表淋巴結(jié)常腫大，病程短(1－4天)。流行期間此型病例較多，容易誤診。輕型登革熱表現(xiàn)類似流感，發(fā)熱不超過39℃，全身疼痛輕，皮疹11重型登革熱

起病時如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3－5天時突然加重，表現(xiàn)為腦膜腦炎的癥狀和體征。有些病例出現(xiàn)消化道大出血甚至出血性休克。多于24小時內(nèi)死亡。此型在臨床上不符合登革出血熱的診斷。死亡原因主要是呼吸中樞衰竭。重型登革熱起病時如典型登革熱表現(xiàn)，但在病程3－5天時突然加12登革出血熱（DHF）DHF是DF的一種嚴(yán)重類型，開始表現(xiàn)為典型登革熱。發(fā)熱、肌痛、腰痛、但骨、關(guān)節(jié)痛不顯著，而出血傾向嚴(yán)重，如鼻衄、嘔血、咯血、尿血、便血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml。血濃縮，紅細(xì)胞壓積增加20%以上，血小板計數(shù)<100×109/L。有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。登革出血熱（DHF）DHF是DF的一種嚴(yán)重類型，開始表現(xiàn)為典13登革休克綜合征（DSS）DSS通常是DHF發(fā)展的結(jié)果，具有典型登革熱的表現(xiàn)，在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭。表現(xiàn)皮膚濕冷，脈快而弱，脈壓差進(jìn)行性縮小，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等。病情兇險，如不及時搶險，可于4～6小時內(nèi)死亡。登革休克綜合征（DSS）DSS通常是DHF發(fā)展的結(jié)果，具有14目前國內(nèi)登革出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有典型登革熱臨床表現(xiàn)；（2）多器官較大量出血；（3）肝腫大。具備以上2~3項，同時血小板在100×109/L以下，血細(xì)胞比容增加20%以上者。同時伴有休克者，為登革休克綜合征。目前國內(nèi)登革出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有典型登革熱臨床表現(xiàn)；15WHO登革出血熱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)DHFⅠ級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮(HCT變化＞0.2；出現(xiàn)胸腹水或低蛋白血癥等)DHFⅡ級：除有Ⅰ級的表現(xiàn)外，還有出血；DHFⅢ級：除有Ⅱ級的表現(xiàn)外，還有輕、中度休克（血壓下降、脈壓＜20mmHg、脈搏速弱、皮膚濕冷、煩躁不安）DHFⅣ級:除有Ⅲ級的表現(xiàn)外，休克程度深重，測不出血壓和脈搏。WHO登革出血熱臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)DHFⅠ級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試16實驗室檢查

白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，4－5天至最低，至退熱后1周才恢復(fù)正常。1/2－3/4病例血小板減少。實驗室檢查白細(xì)胞大多顯著減少，從第2天開始降低，4－5天至17病毒分離、鑒定

1.常用細(xì)胞培養(yǎng)法分離登革病毒。2.將急性期病人血清接種于白紋伊蚊純系細(xì)胞株C6/36，進(jìn)行病毒分離，陽性率為70-80%。3.病毒型別鑒定采用中和試驗或單克隆抗體４．RT-PCR進(jìn)行基因鑒定和基因序列分析病毒分離、鑒定1.常用細(xì)胞培養(yǎng)法分離登革病毒。18血清學(xué)檢查

補(bǔ)體結(jié)合試驗>1/32為陽性。紅細(xì)胞凝集抑制試驗>1/1280者有診斷意義。雙份血清抗體滴度有4倍以上升高者可明確診斷。血清學(xué)檢查補(bǔ)體結(jié)合試驗>1/32為陽性。19診斷要點

流行病學(xué)資料臨床特征實驗室檢查診斷要點流行病學(xué)資料20診斷ELISA法檢測特異性IgM抗體陽性。RT-PCR檢測登革病毒RNA，其敏感性高于病毒分離，可用于早期快速診斷及用血清型鑒別。診斷ELISA法檢測特異性IgM抗體陽性。21診斷類型疑似病例臨床病例確定病例（實驗室確診病例）診斷類型疑似病例22鑒別診斷

與流感、麻疹、猩紅熱、恙蟲病、鉤體病、傷寒、流行性出血熱及敗血癥等相鑒別。鑒別診斷與流感、麻疹、猩紅熱、23并發(fā)癥最常見的急性血管內(nèi)溶血(合并G-6PD缺乏癥)。精神異常心肌炎肝腎綜合征中毒性肝炎并發(fā)癥最常見的急性血管內(nèi)溶血(合并G-6PD缺乏癥)。24治療要點

一般治療抗病毒治療對癥治療物理降溫，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。止血、升白細(xì)胞藥物、輸入血小板，及時糾正休克。

治療要點一般治療25隔離期

從發(fā)病日起5－7天。熱退后3天。隔離期從發(fā)病日起5－7天。26廣州484例登革熱臨床特點(2006)

病例數(shù)％病例數(shù)％發(fā)熱484100.0腹瀉5311皮疹37076.4咳嗽479.7頭痛36876.0相對緩脈122.5肌痛17836.8皮膚瘙癢5912骨痛20442.1腔道出血122.5腰痛469.5肝大71.4惡心嘔吐13327.4淋巴結(jié)腫大71.4

廣州484例登革熱臨床特點(2006)27登革熱的實驗室特點

項目例數(shù)％項目例數(shù)％

WBC減少36876TB升高336.9PLT減少30362.6ALT升高27056.7CK升高14034.6AST升高40084.0LDH升高33081.6BUN升高194.1K降低22347.8登革熱的實驗室特點28病原學(xué)檢查DF-IgM陽性44389.4%(1-16天)DF-IgG陽性18438.0%(2-14天)病毒分離(C6/36細(xì)胞)4461%IFA證實為DV-Ⅰ型病原學(xué)檢查DF-IgM陽性44389.4%(29發(fā)熱時間：廣州2006年所有病人均有發(fā)熱，平均發(fā)熱6.0±2.12天(1－14天)發(fā)熱時間：廣州2006年所有病人均有發(fā)熱，平均發(fā)熱6.0±30皮疹出疹時間：1-11天疹程：2-18天熱退后出現(xiàn)的145例，占出疹患者52.3%發(fā)熱時出現(xiàn)的120例，占43.3%形態(tài)：呈多樣性，以充血性斑疹及斑丘疹合并針尖樣出血點最多見(74.7%)，其次為單純充血性斑疹及斑丘疹(6.5%%)，單純針尖樣出血點皮疹（4.0%）等，14.8%始終未出現(xiàn)皮疹部位：以四肢為主，其次為軀干，頭面部極少。常伴有瘙癢，多不脫屑皮疹出疹時間：1-11天31小結(jié)驟起發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞及血小板顯著減少是登革熱早期的特征性臨床表現(xiàn)，可作為早期臨床診斷的依據(jù)確診需依靠病毒分離和血清學(xué)檢查小結(jié)驟起發(fā)熱、頭痛、骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞32登革熱臨床表現(xiàn)和診斷課件33登革熱臨床表現(xiàn)和診斷課件34登革熱臨床表現(xiàn)和診斷課件35登革熱臨床表現(xiàn)和診斷課件36登革熱臨