2022年二甲醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作實(shí)施方案 2

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2012-07-1400：00安志超

各科室：

醫(yī)院等級(jí)是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模、管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。醫(yī)院分級(jí)管理是醫(yī)院體制上的一次重大改革，它涉及醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、技術(shù)素質(zhì)、人才培養(yǎng)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及行政后勤的各部門，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。我院經(jīng)過多年的發(fā)展，于2009年達(dá)到了二乙醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在結(jié)合衛(wèi)生部開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作、醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行和“三好一滿意”活動(dòng)，積極啟動(dòng)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作，并將向上級(jí)衛(wèi)生主管部門提出將我院列入二級(jí)甲等醫(yī)院（以下稱“二甲”）評(píng)審計(jì)劃的申請(qǐng)。為此，我院要求全院職工積極行動(dòng)起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個(gè)中心目標(biāo)，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一行動(dòng)，團(tuán)結(jié)一心，把我院各項(xiàng)工作均列入二甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上來?，F(xiàn)結(jié)合醫(yī)院具體情況，制定如下實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全體動(dòng)員，提高各項(xiàng)工作質(zhì)量，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)。通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、快速發(fā)展。

二、目標(biāo)任務(wù)

1、通過“二甲”醫(yī)院的創(chuàng)建與達(dá)標(biāo)，進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊(duì)伍和合理的人才梯隊(duì)，提高醫(yī)院能力建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭2013年3月通過市衛(wèi)生局等級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)對(duì)我院二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審。

三、組織保證

1、創(chuàng)建工作實(shí)行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能科及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。

2、醫(yī)院成立評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

3、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組在院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種相關(guān)資料。

4、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組要按照《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）認(rèn)真做好各專業(yè)組（管理組、醫(yī)療醫(yī)技組，護(hù)理組、院感組、財(cái)務(wù)后勤組）工作實(shí)施，自查整改，評(píng)審迎檢等工作。

5、各職能科室、各科室要克服畏難情緒，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，深刻領(lǐng)會(huì)其精神實(shí)質(zhì)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊(cè)歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任（或科室負(fù)責(zé)人）和護(hù)士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計(jì)劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計(jì)劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作，并整理建檔。

7、全院黨員、共青團(tuán)員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團(tuán)結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院做出貢獻(xiàn)。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點(diǎn)，利用簡報(bào)、宣傳欄等多種形式廣泛宣傳，層層動(dòng)員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系評(píng)審”的創(chuàng)二甲濃厚氛圍。

9、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開各種會(huì)議，研究分析重大事項(xiàng)，制定工作策略。

10、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組要適時(shí)向衛(wèi)生主管部門上報(bào)創(chuàng)建二甲醫(yī)院的進(jìn)展情況，獲得支持和幫助。

四、工作步驟與要求

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012年7月1日至2013年1月31日）

1、醫(yī)院召開全院動(dòng)員大會(huì)，宣傳創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)我院生存與發(fā)展的重要性，布置實(shí)施方案，各階段工作安排和工作要求，調(diào)動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

2、組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會(huì)《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）的目的要求，結(jié)合本院工作實(shí)際，找出差距，以便于整改。

3、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，認(rèn)真學(xué)習(xí)《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版），按要求逐條落實(shí)，做好醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量、安全和科室管理工作。

4、各職能科室、各科室要按照醫(yī)院實(shí)施方案、階段工作安排和要求制定創(chuàng)建工作計(jì)劃，落實(shí)工作措施，召開工作會(huì)議，作好宣傳發(fā)動(dòng)，組織全院職工進(jìn)一步學(xué)習(xí)《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012版）及實(shí)施方案，提高認(rèn)識(shí)，深刻領(lǐng)會(huì)創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院的重要性、必要性。

5、組織部分管理干部到鄰近創(chuàng)“二甲”的友好醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。

（二）組織實(shí)施階段（2012年8月1日至2012年12月31日）

1、各職能科室要加強(qiáng)檢查考核，嚴(yán)格按照《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，加大管理力度，按照科室職能，抓好、落實(shí)好以下工作，每周有工作重點(diǎn)，做好自查自糾。

（1）加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心”作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實(shí)際行動(dòng)踐行醫(yī)院的宗旨和精神，從我做起，構(gòu)建醫(yī)院特色文化。

（2）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實(shí)施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機(jī)制，堅(jiān)持實(shí)施醫(yī)院--職能科室--科室三級(jí)考評(píng)，實(shí)行制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理協(xié)調(diào)醫(yī)院--各職能科室--科室的管理工作，堅(jiān)持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開，充分發(fā)揮各級(jí)管理人員和全院職工的積極性，提高醫(yī)院整體管理能力。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量管理組織作用，實(shí)行綜合目標(biāo)長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥物與治療、感染、輸血等管理委員會(huì)的職能和作用，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”的標(biāo)準(zhǔn)管理和“二甲”要求認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。

（5）加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全管理，把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管

理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng)化零缺陷意識(shí)，對(duì)生命高度負(fù)責(zé)，強(qiáng)化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科和特色專科建設(shè)，圍繞“人才、學(xué)科、團(tuán)隊(duì)”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，強(qiáng)力推進(jìn)醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認(rèn)真落實(shí)二甲醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和信息管理的要求；進(jìn)一步加強(qiáng)住院環(huán)境、后勤配套設(shè)施的改造，強(qiáng)化后勤服務(wù)社會(huì)化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強(qiáng)化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進(jìn)一步強(qiáng)化法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實(shí)抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評(píng)議工作，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強(qiáng)化自律意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。

2、各科室要強(qiáng)化工作落實(shí)，保證創(chuàng)建工作措施落實(shí)到位。要對(duì)照《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），查找存在問題，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施計(jì)劃與具體措施，確保達(dá)標(biāo)。

（1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認(rèn)真組織實(shí)施創(chuàng)建工作計(jì)劃，對(duì)照《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版），把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項(xiàng)分析，逐條落實(shí)，責(zé)任到人。尤其對(duì)差距較大的項(xiàng)目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項(xiàng)目，要列出問題或項(xiàng)目的名稱及解決的意見建議，及時(shí)報(bào)分管職能科室。各科室、各專業(yè)組無權(quán)放棄任何一個(gè)項(xiàng)目的分值。

（2）各職能科、各科室要認(rèn)真執(zhí)行落實(shí)各級(jí)各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，按照分級(jí)管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項(xiàng)管理工作要及時(shí)記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤科室保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（3）各級(jí)質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計(jì)劃、實(shí)施、控

制、評(píng)價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核人人達(dá)標(biāo)。

（5）各科室除做好本科室的達(dá)標(biāo)工作外，還要服從醫(yī)院創(chuàng)“二甲”的統(tǒng)一部署和安排。

3、各職能科、各科室應(yīng)按《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）要求，進(jìn)一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實(shí)的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報(bào)材料的準(zhǔn)備。

（三）自查自糾階段（2012年8月1日至2011年9月30日）

1、各職能科、各科室按達(dá)標(biāo)工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃的多次組織自查，不斷地查漏補(bǔ)缺，通過努力能得到的分堅(jiān)決不丟。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評(píng)審檢查方式，分專業(yè)組進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對(duì)醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面驗(yàn)收。

3、根據(jù)自查考評(píng)的得分情況，進(jìn)一步補(bǔ)漏補(bǔ)缺。

4、評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組收集、整理全套達(dá)標(biāo)自查資料，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。

（四）沖刺迎檢階段（2012年10月1日至2013年1月30日）

1、根據(jù)自查評(píng)分情況，對(duì)被扣分項(xiàng)目進(jìn)行梳理，對(duì)通過的項(xiàng)目予以總結(jié)。

2、對(duì)沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改，落實(shí)整改責(zé)任人，明確整改時(shí)間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接市評(píng)審委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評(píng)審。

五、重點(diǎn)注意的問題及重點(diǎn)要求

1、《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機(jī)制，提XX縣區(qū)級(jí)醫(yī)院救治能力，從而緩解看病難的問題，同時(shí)也減輕病人看病負(fù)擔(dān)。通過創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院，要理順并規(guī)范管理，形成常態(tài)，促進(jìn)醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、各職能科室、各科室要特別注意《XX省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（2012年版）中的必備標(biāo)準(zhǔn)、單項(xiàng)否決和一票否決情況，嚴(yán)格按照要求規(guī)范和管理本科室工作，杜絕影響評(píng)審的情況發(fā)生。

3、醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標(biāo)管理，各職能科要根據(jù)創(chuàng)建工作計(jì)劃，加大管理力度，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí)、指導(dǎo)，了解工作進(jìn)展情況。要按照醫(yī)院管理制度，嚴(yán)格進(jìn)行考核。

4、創(chuàng)建工作堅(jiān)持“誰主管，誰負(fù)責(zé)”的工作責(zé)任制，科主任（或科負(fù)責(zé)人）是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任人，各級(jí)責(zé)任人在創(chuàng)建工作中要切實(shí)履行好職責(zé)，真抓實(shí)干，不走過場(chǎng)，保證政令暢通和工作落實(shí)。中共黨員、共青團(tuán)員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。

5、創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各職能科、各科室要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個(gè)中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一行動(dòng)，嚴(yán)格按照評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)施方案落實(shí)各項(xiàng)工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅(jiān)決的態(tài)度、扎實(shí)的工作，從我做起，從細(xì)節(jié)做起，認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，找出差距，用實(shí)際行動(dòng)彌補(bǔ)差距，做細(xì)、做實(shí)、做好各項(xiàng)工作，確保二甲醫(yī)院評(píng)審順利通過。

六、問責(zé)

1、每次督察出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定的，均按規(guī)章制度處理相關(guān)責(zé)任人。

2、對(duì)查找出來的問題醫(yī)院已明令整改而科室拒不整改的，除對(duì)科室負(fù)責(zé)人提出書面警告批評(píng)外，降該科室績效工資或獎(jiǎng)金。

3、對(duì)查找出來的問題，醫(yī)院明令個(gè)人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當(dāng)年不能調(diào)資、評(píng)先、評(píng)優(yōu)。

4、對(duì)創(chuàng)建工作持相反態(tài)度的科室或個(gè)人，情節(jié)特別嚴(yán)重的，報(bào)請(qǐng)上級(jí)組織處