病歷書寫課件

病歷書寫標準寶雞市中心醫(yī)院

張錦10/3/2023

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括〔急〕診病歷和住院病歷。10/3/2023132從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的根底資料，又是生動的教科書。對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡清晰、層次清楚、邏輯性強的“故事〞。書寫標準病歷是醫(yī)生必備的根本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認真負責、嚴謹求精的工作作風，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務水平。10/3/2023病歷內(nèi)涵的五個要求：注重個性化分析、觀察與處理，強化診斷思路和教學意識1貼近臨床，細化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點2注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后照應、具有可讀性3

提高效度，對檢查單項和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷4

鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻復習或多科協(xié)作45目錄conceptConceptConceptConcept1、根本要求2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史6、體格檢查7、專科情況8、輔助檢查9、初步診斷10、入院診斷11、首次病程記錄12、上級醫(yī)師查房紀錄13、日常病程記錄14、出院記錄〔小結(jié)〕15、溝通16、疑難病例討論記錄17、危重癥病例討論記錄18、死亡病例討論記錄19、搶救記錄20、術(shù)前討論記錄21、術(shù)前小結(jié)書寫22、麻醉前〔后〕查房記錄23、麻醉記錄書寫24、手術(shù)記錄書寫25、術(shù)后首次病程記錄26、死亡記錄〔小結(jié)〕27、住院病案首頁前言-1conceptConceptConceptConcept根本要求〔10條〕第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、標準。前言-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應標準使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。前言-3AddYourTextconceptConceptConceptConcept第八條病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，前言-4AddYourTextconceptConceptConceptConcept應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。前言-5AddYourTextconceptConceptConceptConcept病歷的采集就像記者的采訪。詢問起病的情況〔病癥〕，檢查患者的情況〔體征〕。采訪者〔醫(yī)生〕采訪后→看有關(guān)書籍→把遺漏的病癥、體征再詢問、查體〔再采訪〕→通過輔助檢查→綜合一個根本診斷→最后再能書寫病歷。每位患者基于其臨床特點、入院目的、生活環(huán)境、性格特點、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫(yī)師在書寫病歷時應當充分思考和挖掘出這些不同特點。前言-5conceptConceptConceptConcept主訴-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時間。

1.詞語應標準、嚴謹，盡量采用醫(yī)學術(shù)語，一般不超過20個字。主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一用阿拉伯數(shù)字，要盡量明確，防止使用“數(shù)天〞這種模糊不清的概念。急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限應以小時、分鐘計算。上腹部持續(xù)性疼痛15小時，胸骨后悶痛5小時。2.一般用病癥學名詞，原那么上不用診斷結(jié)果或輔助檢查結(jié)果代替主訴。但在確實沒有病癥和體征的情況下，臨床實驗室、醫(yī)學影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴?；蚣膊∫衙鞔_診斷，住院目的是為進行某項特殊治療。發(fā)現(xiàn)血糖升高1月食管癌術(shù)后2月，要求入院化療主訴-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept3.主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，一般不超過3個。反復咳嗽、咳痰22年，伴心慌、氣急2年，加重半月勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天上腹痛5年，嘔血，便血1天〞等

4.與現(xiàn)病史、第一診斷相符，主訴是現(xiàn)病史、診斷提煉出來的。現(xiàn)病史-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept現(xiàn)病史1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。2.主要病癥的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，及其演變過程。如疼痛，應該詳細詢問疼痛部位、程度、性質(zhì)、是持續(xù)還是陣發(fā)，有無間歇性，有無放射性，與飲食有無關(guān)系，疼痛時伴隨的病癥。3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。如發(fā)熱4天，伴有胸痛、咳嗽。

現(xiàn)病史-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號〔“〞〕以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6.與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄既放入既往史中。書寫時應注意：1.層次清晰，盡可能反映疾病的開展和演變情況。2.凡與本次疾病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠亦包括在內(nèi)。3.對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復發(fā)者，應著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。

第一步問根本情況

您好，我是某某醫(yī)院某某科的醫(yī)生，我姓王。我是你的主診醫(yī)生，現(xiàn)在我來進行問診和查體，請問你叫什么名字，今年多大年紀，結(jié)婚了嗎，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？

第二步問現(xiàn)病史

這次來看病，主要是哪里不舒服，怎么了？

糖尿病為例〔主訴為口渴，飯量大，上廁所頻繁，體重下降〕

一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，假設用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤？最近睡眠好嗎？你平時心臟怎么樣，眼睛最近看東西怎么樣？全身有浮腫嗎？腿和腳有破口或者皮膚顏色發(fā)黑的現(xiàn)象嗎？還有那些地方不舒服，比方像咳嗽，惡心，嘔吐，發(fā)燒這些病癥有嗎，平時血壓高嗎？去醫(yī)院看過嗎，〔去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了〕吃什么藥沒，病癥有所減輕嗎？既往史AddYourTextconceptConceptConceptConcept既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。書寫時應注意：

1.與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需要治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。

2.對患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號

3.手術(shù)外傷史應寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。

4.食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept個人史記錄出生地及長期居住地，生活習慣及有無煙、酒、藥物〔用量及年限〕等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛酚涗浗Y(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，有無子女。假設配偶死亡，應寫明死亡原因及時間。月經(jīng)及生育史月經(jīng)天數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間〔或閉經(jīng)年齡〕月經(jīng)周期天數(shù)即：5-715—————2021-01-3028-30

個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按以下順序?qū)懨?，足月分娩?shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流術(shù)-存活數(shù)，如：1-0-0-1家族史包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；有無與遺傳有關(guān)的疾病。10/3/2023體格檢查-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況〔精神、神志、步態(tài)〕皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部〔胸廊、肺部、心臟、血管〕，腹部〔肝、脾等〕，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。①體檢是驗證主訴、病史的過程，與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體工程要重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢工程應充分記錄。②腹部還應包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱；③了解病狀體征兩者之間關(guān)系過程；④檢查要按教科書要求去做，有順序由條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、病癥，應從細微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供根據(jù)和理由。體格檢查-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept體格檢查-3AddYourTextconceptConceptConceptConcept?？魄闆rAddYourTextconceptConceptConceptConcept?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。外科、骨科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等?？菩鑼憣？魄闆r，主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，體格檢查中相應工程不必書寫，只寫“見專科情況〞。專科檢查情況應全面，詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。輔助檢查AddYourTextconceptConceptConceptConcept輔助檢查

指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。例如AddYourTextconceptConceptConceptConcept1初步診斷-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次清楚。對待查病例應列出可能性較大的診斷。書寫診斷時，病名要標準，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分清主次，順序排列，一般主要的、急性的、原發(fā)的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的疾病寫在后面；并發(fā)癥列于有關(guān)疾病之后，伴發(fā)癥排在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要病癥或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發(fā)熱原因待查、血尿原因待查等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？〞10/3/2023入院診斷-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept入院診斷由上級醫(yī)師在48小時內(nèi)做出。寫在病歷最后的左半側(cè)〔與初步診斷同高處〕，標出診斷確定日期并簽名。10/3/2023首次病程記錄-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療方案等。1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。首次病程記錄-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)。初步診斷是根據(jù)病例特點經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程做出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。診斷依據(jù)是分別從患者病史、病癥、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總。要到達語言精練，特點鮮明。對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。鑒別診斷是根據(jù)初步診斷列出需要鑒別的疾病和需要鑒別的理由，不寫與患者病癥、體征根本無鑒別意義的病名。如遇到疾病診斷非常明確的情況〔診斷明確的同一種疾病、反復住院的如癌癥術(shù)后化療的、燒傷、唇裂〕，可以不寫鑒別診斷。首次病程記錄-3AddYourTextconceptConceptConceptConcept3.診療方案：提出具體的檢查及治療措施安排。先做什么、后做什么、目的是什么。需要分段書寫！首次病程記錄-4AddYourTextconceptConceptConceptConcept[范例一]內(nèi)分泌科首次病程記錄2021-10-1416:00首次病程記錄姓名：×××性別：女年齡：30歲科別：內(nèi)分泌科床號：10簡要病史：怕熱、多汗、多食、消瘦5年余，胸悶、心悸一月余。病例特點：1.患者女性，30歲。自1986年1月始乏力、怕熱、多汗、多食易饑。同年3月失眠，性情急躁，沖動時全身發(fā)抖。2.患者女曾在外院就診，診斷為“甲狀腺功能亢進〞，口服“他巴唑〞每日30mg，服藥10個月，病情穩(wěn)定，自行停藥。半年后上述病癥再現(xiàn)，雖多食，但體重仍不斷下降，較病前下降10kg。自1987年開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長。今年9月首次病程記錄-5AddYourTextconceptConceptConceptConcept勞動時胸悶、氣急、心悸，但無心前區(qū)痛，在我院急診就診，檢查心率150次/分,心律不齊，心電圖提示房顫，給予靜注去乙酰毛花甙丙0.4mg，口服異搏定等治療。3.體格檢查：體溫38℃,脈搏120次/分,呼吸20次/分,血壓150/80mmHg。上眼瞼攣縮，呈凝視征，伴輕度突眼，眼瞼有細震顫。甲狀腺呈彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)地較柔軟、光滑，無結(jié)節(jié)，雙上極可觸及細震顫并可聞及血管雜音，無壓痛。雙肺聽診呼吸音清晰，無干、濕羅音。心率150次/分,心律絕對不齊。各瓣膜區(qū)心音正常，未聞及雜音。雙手細震顫陽性。膝腱、跟腱反射均亢進。4.查T4：283.lnmol/L，T3;4.62nmol/L，攝131I率：3h93.7%,24h100%。首次病程記錄-6AddYourTextconceptConceptConceptConcept擬診討論：結(jié)合上述病例特點，初步診斷：1．甲狀腺功能亢進毒性彌漫性甲狀腺腫。2．心房顫抖，持續(xù)性。診斷依據(jù)：1．年輕婦女，病史5年，有怕熱、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饑等病癥。月經(jīng)紊亂、量少，經(jīng)期延長2年。2．有低熱、收縮期血壓稍高，脈壓差增大，心率快，心律絕對不齊，有絀脈。上瞼攣縮，瞼及指細震顫，皮膚濕潤。3．甲狀腺彌漫性、對稱性Ⅱ度腫大，有細震顫及血管雜音。4．檢查T4283.lnmol/L，T34.62nmol/L，攝131I率顯著增高。首次病程記錄-7AddYourTextconceptConceptConceptConcept鑒別診斷：1．慢性淋巴細胞性甲狀腺炎：該病早期表現(xiàn)甲狀腺功能亢進。中、晚期甲狀腺組織破壞增加，那么表現(xiàn)甲狀腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表現(xiàn)甲狀腺功能亢進，故該病可以除外。2．單純性甲狀腺腫：此病T3、T4不增高，甲狀腺無細震顫及血管雜音，該病可以除外。3．繼發(fā)性甲狀腺功能亢進：患者無頭痛、視野缺損、視力減退，可排除垂體瘤所致繼發(fā)性甲狀腺功能亢進。4．異位TSH分泌綜合征：缺其他部位腫瘤的證據(jù)及跡象。5．心房纖顫：無反復發(fā)熱及咽痛史，無心臟雜音，無心絞痛，心電圖無ST、T改變，故可排除。首次病程記錄-8AddYourTextconceptConceptConceptConcept診療方案：1．作T3樹脂攝取試驗，游離T4指數(shù)和有效T4指數(shù)，根底代謝率測定，TSH興奮試驗，TRH興奮試驗。2．測定血膽固醇，肝、腎功能，電解質(zhì)，抗核因子，免疫球蛋白，抗甲狀腺球蛋白抗體，抗甲狀腺微粒體抗體。3．血、尿、糞常規(guī)檢驗。4．蝶鞍側(cè)位片。5．二級護理，忌碘普食。6．該患者為年輕女性，經(jīng)藥物治療后復發(fā)，甲狀腺中度腫大，伴輕度突眼，可考慮先試用藥物治療；如療效不佳，那么改用手術(shù)治療。藥物以用他巴唑為主。首次病程記錄-9AddYourTextconceptConceptConceptConcept治療分控制、減量、維持三階段?？刂坪蜏p量階段各需4～8周，維持階段需1年半～2年，劑量開始30mg/d；如控制不佳，那么加至40mg/d。7．在治病過程中，療效判定主要靠臨床觀察心率、體重、食量、出汗及乏力程度的變化。治程中如突眼加重，甲狀腺腫大增加，應加用甲狀腺素片。同時注意他巴唑的毒性反應如皮疹，粒細胞缺乏等，治療初期應每周查兩次白細胞，2個月后每周查一次。8．心房纖顫的治療，應積極控制甲狀腺功能亢進，如治療后房顫不消失，可試行電擊或藥物復律。經(jīng)治醫(yī)生病歷簽名：×××手簽：上級醫(yī)師查房記錄-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。如果暫時沒有主治醫(yī)師時副高以上職稱醫(yī)師應代替主治醫(yī)師首次查房，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、入院診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療方案，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改，還應包括病情開展、預后估計及病情觀察的內(nèi)容等。日常查房記錄間隔上級醫(yī)師查房記錄-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。2.副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫(yī)師查房制度要及時書寫，日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于2次，主任〔副主任〕醫(yī)師每周不少于1次。4.盡量防止書寫“同意診斷、治療〞無實質(zhì)內(nèi)容的記錄。5.主治醫(yī)師與副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容應有區(qū)別。6.三級醫(yī)師查房制在病程記錄中應顯示出來。日常病程記錄-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄1.書寫資質(zhì)2.日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定。病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄。每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程。對病情穩(wěn)定的患者，至少2天記錄一次病程。新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄，會診當天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院前一天、出院當天應有病程記錄。3.書寫內(nèi)容﹙1﹚患者自覺病癥、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等。﹙2﹚病情變化、病癥、體征變化，有無新的病癥與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能日常病程記錄-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept原因。對原診斷的修改或新診斷確實定，記錄其診斷依據(jù)。﹙3﹚對于患者的重要用藥、特殊治療或大型檢查醫(yī)囑的下達或更改，應記錄下達或更改的醫(yī)師查房經(jīng)過并說明理由即在診斷與治療上的意義。輔助檢查結(jié)果應記錄在病程記錄中。﹙4﹚采取的診療措施及效果，診治工作進展情況記錄各種診療操作的詳細過程；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血制品情況、包括輸血指征、種類、輸血量、有無輸血反響等。﹙5﹚向家屬交代病情及家屬意見。10/3/2023出院記錄〔小結(jié)〕-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期，出院日期，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過，出院診斷，出院情況，出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。出院記錄應當在專用表格上書寫，一式兩份，原始件存入病歷，復寫件交患者或親屬保存與使用。出院記錄作為患者直接獲得的醫(yī)療信息，應當工程齊全認真詳細地書寫，具體書寫內(nèi)容如下：入院時情況包括主訴，簡要病史，主要的體格檢查及輔助檢查等。診療經(jīng)過包括簡要的診斷經(jīng)過；主要的治療用藥名稱，療程，用量等，特殊藥物或放射治療，尤其要注明藥名，總劑量，時限及擬繼續(xù)使用的療程，總劑量及具體用法；如做過手術(shù)，要注明手術(shù)名稱，方式及病理檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反響，診治還存在什么問題均需說明。出院記錄〔小結(jié)〕-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept出院時情況包括患者自覺病癥，出院時的病癥，體征及輔助檢查結(jié)果，要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，石膏及拆線等情況。出院醫(yī)囑包括a.病休時間；b.繼續(xù)治療的醫(yī)囑，藥物治療應詳細寫明藥名，劑量，用法，療程及總量，用藥過程中需注意的事項或需定期復查的化驗工程；如有傷口尚需交待出院后換藥的有關(guān)事項，消化道手術(shù)者需交代飲食本卷須知或有關(guān)造瘺管道的本卷須知；進行康復活動和功能鍛煉指導，包括恢復工作或勞動后的本卷須知；c.出院后有關(guān)隨訪以及其他需要特別照顧患者家屬的本卷須知。診斷要用中文名稱，診斷名稱應當全面，符合國際疾病分類ICD-10的規(guī)定。10/3/202310/3/2023ThankYou!疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不滿意病例討論的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括：討論時間，地點，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務，經(jīng)治醫(yī)生病情介紹，病情分析，討論意見，主持人總結(jié)，主持人和記錄者的簽名等。也可以對手術(shù)適應證、術(shù)前準備、術(shù)式等進行討論。危重癥病例討論記錄

危重癥病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)務人員參加，為明確診斷，制定最正確治療方案，爭取良好療效而對危重癥病例進行討論的記錄。內(nèi)容包括：時間〔記錄到分鐘〕，地點，主持人姓名，專業(yè)技術(shù)職務，參加人員的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，病情介紹，參加人員發(fā)言紀要，主持討論人員的總結(jié)意見，記錄者及支持討論人員的簽名等。凡有危重醫(yī)囑和報告的患者，均應當有危重癥病例討論記錄，可以在病程中有本院有資質(zhì)的醫(yī)師書寫。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論，分析的記錄。假設有糾紛或特殊病例應及時討論。內(nèi)容包括：討論日期，主持人及參加人員姓名，專業(yè)技術(shù)職務，討論意見，總結(jié)意見和簽名等。具體要求：對死亡病例一律進行討論并記錄。參加討論者發(fā)言重點是診斷意見，死亡原因分析，搶救措施意見，經(jīng)驗總結(jié)，國內(nèi)外對本病在治療上的先進方法等。死亡病例討論記錄單另立頁書寫，由本醫(yī)療機構(gòu)有資質(zhì)的住院醫(yī)師記錄，主持人審閱并簽名。搶救記錄1，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，記錄搶救時間應當具體到分鐘。2，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。3，內(nèi)容包括病情變化情況、措施、一次搶救成功或死亡、參加搶救的醫(yī)務人員姓名、專業(yè)職稱。4，假設搶救無效死亡者，應記錄死亡時間。術(shù)前討論記錄-1術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所做的記錄。術(shù)前討論的內(nèi)容包括術(shù)前準備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方案，可能出現(xiàn)的意外及防范措施，參加討論者的姓名，專業(yè)技術(shù)職務，討論日期，記錄者的簽名等。中等以上手術(shù)〔依據(jù)手術(shù)分級管理標準〕都要有術(shù)前討論記錄，由由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，手術(shù)討論記錄要在手術(shù)前完成。重大、疑難及新開展手術(shù)要有審批報告。術(shù)前準備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未作或結(jié)果未回報不準許手術(shù)。術(shù)前討論應全面，具體，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險要明確提出，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差時需臨時改變的手術(shù)方案，以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應對措施等。術(shù)前討論記錄-21，中等以上手術(shù)〔依據(jù)手術(shù)分級管理標準〕都要做術(shù)前討論記錄，由科主任或具有副高職以上專業(yè)技術(shù)職稱的主持。2，重大疑難及新開展手術(shù)要有審批報告單。3，術(shù)前討論的內(nèi)容:⑴術(shù)前準備情況：術(shù)前準備要具體，術(shù)前患者身體狀況及不利于手術(shù)因素的控制，術(shù)前檢查情況等。術(shù)前檢查未做或結(jié)果未回報，不允許手術(shù)。術(shù)前討論記錄-3⑵手術(shù)指征：不能寫“診斷明確〞。不能寫“家屬要求手術(shù)〞。不能寫“社會因素〞。⑶手術(shù)方案：⑷可能出現(xiàn)的意外及防范措施。不能寫“精心操作、徹底止血〞預防腸粘連→下地活動。4，作術(shù)前討論仍需有術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)書寫術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所做的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指證，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，本卷須知等。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，應在手術(shù)前完成。如屬急診手術(shù)，因病情危急，確實急于手術(shù)者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄中反映出來。麻醉前〔后〕查房記錄〔1〕麻醉醫(yī)師應于手術(shù)前去病室查看患者，進行麻醉前訪視，并簽署麻醉協(xié)議書。麻醉前訪視的內(nèi)容包括：詳細復習全部住院病史記錄，有目的的追詢與麻醉有關(guān)的病史。1〕了解發(fā)病以來的病癥，體征及演變過程，治療用藥及效果；特別要了解與麻醉用藥有相互作用的藥物的用藥時間、劑量；2〕根據(jù)手術(shù)采取不同麻醉，重點了解。全麻：牙齒松動、意識情況、張口度、下頜及頸部情況、氣管位置。椎管麻醉：凝血系列、頭痛及腰痛史、脊柱情況、穿刺部位情況。麻醉前〔后〕查房記錄〔2〕3〕術(shù)后訪視記錄：⑴連續(xù)三天訪視。⑵全麻重點觀察呼吸循環(huán)、聲音變化等情況。⑶椎管麻醉：穿刺部位有無紅腫等，頭痛、腰痛、肢體活動、肌力感覺等。4〕應注意的問題⑴書寫手術(shù)過程中用藥時間、劑量。⑵手術(shù)過程中出血、輸血與手術(shù)記錄保持一致。⑶單位時間的輸液量。麻醉記錄書寫〔1〕麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當在專用表格上書寫。麻醉記錄內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，麻醉方式，麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間，麻醉醫(yī)師簽名等。除一些由手術(shù)者兼行的局部麻醉外，凡施行其他麻醉方式者，都必須填寫麻醉記錄單。麻醉記錄單有麻醉醫(yī)師書寫，特殊情況麻醉助手書寫的記錄應有主要麻醉醫(yī)師檢查并簽字。麻醉記錄書寫〔2〕麻醉記錄單的根本書寫標準如下：1〕及時麻醉記錄單的完成時間同患者離開手術(shù)室的時間；麻醉小結(jié)應在麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)完成。2〕準確麻醉醫(yī)師必須科學，客觀，準確無誤的書寫麻醉記錄單，記錄內(nèi)容必須實事求是，記錄符號必須按記錄板規(guī)定書寫，不準自造符號。3〕清晰字體工整，字跡清楚，標準用字，大小不要超格，不能涂改。4〕完整每一項都必須有記錄內(nèi)容或?qū)懳床椋从?，不能空項?〕麻醉記錄單根本工程不得空項，術(shù)中檢測脈搏，呼吸，血壓按規(guī)定符號每5-10分鐘記錄一次，特殊情況時隨時監(jiān)測并注明實際記錄時間。體溫按病情或麻醉需要記錄。麻醉用藥名稱，濃度，劑量及給藥途徑，應記錄在相應時間欄內(nèi)。通氣方式應記錄方法名稱，應用呼吸機要寫明潮氣量，呼吸頻率，氣道壓力等參數(shù)，注明吸氧濃度。輸液要注明液體名稱，數(shù)量，起止時間，輸血要注明成分，血型，數(shù)量，起止時間。附記欄填寫關(guān)鍵手術(shù)步驟〔如臟器切除〕，重要病情變化〔大出血，氣胸，心跳驟停等〕，特殊治療措施和治療用藥。麻醉方法記錄全名，氣管插管方法及口徑，椎管內(nèi)麻醉記錄穿刺部位，置管方向，深度及阻滯平面。注明體位及術(shù)中變更情況。6〕麻醉記錄單反面〔復寫頁〕內(nèi)容，麻醉總結(jié)：對患者進入手術(shù)室后的生命體征和精神狀態(tài)，麻醉前用藥的效果；麻醉誘導是否平穩(wěn)，麻醉操作是否順利；血流動力學，呼吸管理，體液平衡，麻醉深淺，組織供氧等指標的監(jiān)測是否應用正確，合理；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥或意外時，要對發(fā)生的原因，處理措施及其效果等進行詳細的記錄，分析和討論；患者出手術(shù)室的情況，如蘇醒程度，氣道通暢程度，生命指證的觀測；交代術(shù)后隨訪重點注意的事項，如各種插管，止痛泵或某些并發(fā)癥的防治。將麻醉記錄單原件保存在病例中。手術(shù)記錄書寫1，手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2，特殊情況下由第一助手書寫時，應當有術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應當在專用表格上書寫。3，手術(shù)記錄內(nèi)容包括以下幾個方面：⑴體位⑵入路，切口。⑶探查經(jīng)過，病灶情況〔部位，大小，形態(tài)，硬度以及與周圍組織的關(guān)系等，必要時應繪圖表示〕；未能確定性質(zhì)的病變，術(shù)中進行快速冰凍病理，根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果確定診斷，決定術(shù)式；如與術(shù)前診斷，擬施行術(shù)式不符，需要再一次與病人家屬溝通；如復雜或涉及其他科室應術(shù)中會診。⑷操作：①重要血管，神經(jīng)，器官的保護，引流物放置部位；甲狀腺手術(shù)→喉返神經(jīng)子宮切除術(shù)→輸尿管②切除范圍③縫合吻合方式，特殊補片或移植物種類來