肱骨近段骨折的治療進展培訓課件

流行病學相比前臂遠端骨折，肱骨近端骨折在上肢常見骨折中處于第二位。65歲以上的人口中，肱骨近端骨折發(fā)病排在髖部骨折和Colles骨折之后，處于第三位。

BaronJA,BarrettJA,KaragasMR:Theepidemiologyofperipheralfractures.Bone1996;18(3suppl):209S-213S.肱骨近段骨折的治療進展10/2/20231流行病學相比前臂遠端骨折，BaronJA,Barrett1934年，Codman描述、肱骨近端分4個解剖部分：1.肱骨頭2.大結節(jié)3.小結節(jié)4.外科頸5.解剖頸肱骨頸干角為130度，肱骨頭相對骨干后傾19-22度。

解剖5肱骨近段骨折的治療進展10/2/202321934年，Codman描述、解剖5肱骨近段骨折的治療進展8旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。但即便在簡單的骨折類型中，旋肱前A也常常發(fā)生破裂，這可能表明在肱骨近端骨折中，單一的旋肱后A也足夠保持肱骨頭的血供。血供肱骨近段骨折的治療進展10/2/20233旋肱前A和弓狀A被認為是肱骨頭的主要血供來源。血供肱骨近段骨

1934年，Codman描述肱骨近端四個解剖部分：1.肱骨頭2.大結節(jié)3.小結節(jié)4.干骺端分型肱骨近段骨折的治療進展10/2/20234分型肱骨近段骨折的治療進展8/2/202341970年，Neer分型基于四個解剖部位：提出（移>1mm，成角>45°），移位方向和關節(jié)面受累的程度。但Neer同時指出：分型對骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為治療決策的直接參考。

Neer分型NeerCSII:Displacedproximalhumeralfractures:I.Classificationandevaluation.JBoneJointSurgAm1970;52:1077-1089.肱骨近段骨折的治療進展10/2/202351970年，Neer分型基于四個解剖部位：Neer分型NeeAO分型AO分型基于關節(jié)受累程度和血管損傷的可能性對肱骨近端骨折進行的更廣泛的骨折分組MüllerME:AppendixA:Thecomprehensiveclassificationoffracturesoflongbones,inMüllerME,Allg?werM,SchneiderR,WilleneggerH(eds):ManualofInternalFixation:TechniquesRecommendedbytheAO-ASIFGroup.Berlin,Germany:Springer-Verlag,1991,pp118-125.肱骨近段骨折的治療進展10/2/20236AO分型AO分型基于MüllerME:AppendixA:T

X線診斷正位側(cè)位腋位肱骨近段骨折的治療進展10/2/20237X線診斷正位治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留，但應通過仔細評估血管、骨質(zhì)、骨折類型、移位程度、年齡以及活動程度確定治療方案。治療方案包括非手術復位內(nèi)固定、微創(chuàng)閉合復位內(nèi)固定、切開復位內(nèi)固定以及假體置換術。治療的最終目的是獲得最佳的肩關節(jié)功能和最大限度的減輕肩關節(jié)疼痛。肱骨近段骨折的治療進展10/2/20238治療原則盡管移位性肱骨近端骨折的處理趨向是肱骨頭保留，但應通AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性；因此在確定肱骨頭保留的可能性時，首先要對骨折進行AO分型肱骨近段骨折的治療進展10/2/20239AO原則AO分型明確了肱骨頭壞死的可能性；因此在確定肱骨頭保治療原則對于骨質(zhì)自身強度和內(nèi)固定能否成功的預測，肱骨干的皮質(zhì)厚度的測量比患者年齡更具有可靠性和可重復性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可測量肱骨內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的厚度。測量皮質(zhì)厚度推斷骨強度和內(nèi)固定把持力肱骨近段骨折的治療進展10/2/202310治療原則對于骨質(zhì)自身強度和內(nèi)固定能否成功的預測，肱骨干的皮質(zhì)治療原則Level1：肱骨干最近側(cè)端，內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的內(nèi)側(cè)邊緣是平行的Level2：Level1以遠20mm聯(lián)合皮質(zhì)厚度是兩條水平線處，內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的平均厚度。聯(lián)合皮質(zhì)厚度＜4mm：非手術治療，縫合固定及半關節(jié)成形術的最佳選擇。聯(lián)合皮質(zhì)厚度≥4mm，被認為能滿足螺釘把持力，適合標準內(nèi)固定手術。TingartMJ,AprelevaM,vonStechowD,ZurakowskiD,WarnerJJ:Thecorticalthicknessoftheproximalhumeraldiaphysispredictsbonemineraldensityoftheproximalhumerus.JBoneJointSurgBr2003;85:611-617.肱骨近段骨折的治療進展10/2/202311治療原則Level1：Level2：Level1以遠非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。閉合復位或非復位懸吊制動在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202312非手術治療非移位性或微小移位性骨折建議采取非手術治療。肱骨近非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、大結節(jié)兩部分骨折，患者年齡超過60歲。懸吊制動是非常恰當?shù)闹委熯x擇肱骨近段骨折的治療進展10/2/202313非手術治療對于外翻應力性骨折、外科頸兩部分骨折或、懸吊制動是過去的非手術治療1838年1899年1914年肱骨近段骨折的治療進展10/2/202314過去的非手術治療1838年經(jīng)骨縫合固定術對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度<4mm張力帶縫合固定是恰當?shù)闹委熯x擇。肩袖肌腱的八字張力帶固定對于結節(jié)骨折被證明是一種良好的固定方法。張力帶固定通過肩袖肌腱的軟組織固定，較肱骨頭脆弱的骨質(zhì)更堅固。

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202315經(jīng)骨縫合固定術對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度<經(jīng)骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和肱骨近端的三部分骨折也可應用經(jīng)骨縫合固定:1.三根2號或5號不可吸收縫合線穿經(jīng)岡上肌腱和岡下肌腱控制肱骨頭骨折塊；2.越過骨干對肱骨頭進行復位，可在的二頭肌腱溝的一側(cè)到靠近肱骨頭的骨干上鉆孔。FlatowEL,CuomoF,MadayMG,MillerSR,McIlveenSJ,BiglianiLU:Openreductionandinternalfixationoftwo-partdisplacedfracturesofthegreatertuberosityoftheproximalpartofthehumerus.JBoneJointSurgAm1991;73:1213-1218.肱骨近段骨折的治療進展10/2/202316經(jīng)骨縫合固定術外科頸的兩部分骨折和FlatowEL,Cu閉合復位經(jīng)皮固定

對于AO分型：A型（簡單）骨折，聯(lián)合皮質(zhì)厚度>4mm閉合復位經(jīng)皮螺釘是恰當?shù)闹委熯x擇其優(yōu)勢在于微創(chuàng)切開對于血供的破壞更小。但由于需要足夠的皮質(zhì)支撐，因此骨質(zhì)疏松性廣泛粉碎骨折是其相對禁忌癥。

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202317閉合復位經(jīng)皮固定對于AO分型：A型（簡單）骨折，閉合復位經(jīng)2-3根克氏針經(jīng)穿過三角肌，透過外側(cè)皮質(zhì)進入肱骨頭的軟骨下骨，不要穿透關節(jié)面。閉合復位經(jīng)皮固定

對于單一大結節(jié)骨折或大結節(jié)合并外科頸骨折，兩根針應該在肱骨頭上緣以遠20mm進行支撐固定。每周復查X線片以確保固定針無移位。6-8周骨折出現(xiàn)愈合拔針，開始主動或輔助鍛煉。

肱骨近段骨折的治療進展10/2/2023182-3根克氏針經(jīng)穿過三角肌，透過外側(cè)皮質(zhì)進入肱骨頭的閉合復位ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者；骨強度低導致傳統(tǒng)鋼板螺釘對復位的把持能力差，螺釘出現(xiàn)松動或拔出；粉碎性骨折特別是外翻應力骨折，傳統(tǒng)鋼板和拉力螺釘進行骨折固定常常復位不佳；支持鋼板固定需要對軟組織進行廣泛切開，會增加血供破壞，增加發(fā)生骨壞死的傾向。

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202319ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折（即AO-B型）是合適的。老年骨質(zhì)疏松患者中則骨壞死的報道率高達35%。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202320年輕患者中行ORIF支持鋼板固定治療肱骨近段合并多塊骨折（即在骨質(zhì)疏松骨中，鋼板不應該應用于橋接間隙，但在對側(cè)皮質(zhì)也放置鋼板的雙鋼板固定因可穩(wěn)定這樣的間隙。

ORIF傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定

WannerGA,Wanner-SchmidE,RomeroJ,etal:Internalfixationofdisplacedproximalhumeralfractureswithtwoone-thirdtubularplates.JTrauma2003;54:536-544.應用1/3管形鋼板成角固定于前和外側(cè)皮質(zhì)治療，63%的患者臨床效果優(yōu)良。肱骨近段骨折的治療進展10/2/202321在骨質(zhì)疏松骨中，鋼板不應該應用于橋接間隙，但在對側(cè)皮質(zhì)也放置鎖定鋼板固定為解決傳統(tǒng)鋼板治療骨質(zhì)疏松性骨折，特別是干骺端粉碎性骨折，發(fā)展了鎖定鋼板技術

鎖定鋼板技術的關鍵是鋼板與螺釘間的角穩(wěn)定關系

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202322鎖定鋼板固定為解決傳統(tǒng)鋼板治療骨質(zhì)疏松性骨折，特別是干骺端粉鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動及拔出；

對于與鋼板缺乏骨性接觸的干骺端粉碎骨折，塑形的角鋼板可提供力學優(yōu)勢。

鎖定鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展10/2/202323鋼板與螺釘鎖定構成一體的穩(wěn)定系統(tǒng)，可以防止切割、滑動及拔出；可透視床

沙灘位

手術體位肱骨近段骨折的治療進展10/2/202324可透視床手術體位肱骨近段骨折的治療進展8/2/202324胸大肌與三角肌間入路保護頭靜脈手術入路肱骨近段骨折的治療進展10/2/202325胸大肌與三角肌間入路手術入路肱骨近段骨折的治療進展8/2/2鋼板置于外側(cè)皮質(zhì)中間標記縫線穿過鋼板。正面觀，鋼板應置于大結節(jié)尖端以遠大約8mm處；側(cè)面觀，鋼板應置于大結節(jié)外側(cè)的中心位置。鎖定鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展10/2/202326鋼板置于外側(cè)皮質(zhì)中間鎖定鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展8/2對于三、四部分骨折，結節(jié)部位骨塊復位于骨干的外側(cè)皮質(zhì)。結節(jié)部位的復位會間接復位肱骨頭骨塊

手術技術肱骨近段骨折的治療進展10/2/202327對于三、四部分骨折，結節(jié)部位骨塊復位于骨干的外側(cè)皮質(zhì)。手術技將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內(nèi)距。手術技術首枚螺釘應置入肱骨干的加長孔中以便調(diào)整鋼板的高度。肱骨近段骨折的治療進展10/2/202328將骨膜起子置入未涉及頭的骨塊中撬撥以重建肱骨近端內(nèi)距。手術一旦達到良好復位，鋼板位置確定，通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘。手術技術遠端至少置入3枚螺釘。FankhauserF,BoldinC,SchippingerG,HaunschmidC,SzyszkowitzR:Anewlockingplateforunstablefracturesoftheproximalhumerus.ClinOrthopRelatRes2005;430:176-181.肱骨近段骨折的治療進展10/2/202329一旦達到良好復位，鋼板位置確定，通過導引套筒置入頭部鎖定螺釘移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復位之后更加明顯。骨移植或骨移植替代物可作為促進骨折愈合的一種輔助手段。自體骨移植可表現(xiàn)出骨誘導及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是對于骨質(zhì)疏松患者。替代材料包括合成骨引導材料、同種異體骨及同種異體脫鈣骨基質(zhì)等。

新興的骨生物科學

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202330移位的肱骨近端骨折會有干骺端明顯粉碎，通常在解剖復位之后更加例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過良好的抗壓縮強度提供結構支撐。

新興的骨生物科學

RobinsonCM,PageRS:Severelyimpactedvalgusproximalhumeralfractures:Resultsofoperativetreatment.JBoneJointSurgAm2003;85:1647-1655.然而，作為異體移植材料，存在多種風險，包括不可預知的性質(zhì)和可能傳播疾病肱骨近段骨折的治療進展10/2/202331例如磷酸鈣骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺損部位，通過良好的抗傳統(tǒng)意義上，半肩關節(jié)成形術的適應癥包括：1.四部分骨折；2.老齡骨質(zhì)疏松性骨折；3.骨折-脫位；4.頭劈裂性骨折；5.累及關節(jié)面>40-50%的壓縮骨折

。

半肩關節(jié)成形術

肱骨近段骨折的治療進展10/2/202332傳統(tǒng)意義上，半肩關節(jié)成形術的適應癥包括：半肩關節(jié)成形術肱骨通常胸三角肌入路

深部軟組織切除范圍盡可能小

必需識別和標記結節(jié)部骨塊

暴露肱骨頭、干骨折

肱骨假體放置的正確后傾角度（通常30-40度）和高度極其關鍵。

對于大部分骨折，干端應使用骨水泥以確保假體的旋轉(zhuǎn)控制。

手術技術簡要正位肩胛-Y位軸位肱骨近段骨折的治療進展10/2/202333通常胸三角肌入路手術技術簡要正位病例分享肱骨近段骨折的治療進展10/2/202334病例分享肱骨近段骨折的治療進展8/2/202334男性74歲摔傷AO-C3-1型：為解剖頸骨折伴有肱骨頭脫位

病例1肱骨近段骨折的治療進展10/2/202335男性74歲摔傷病例1肱骨近段骨折的治療進展8/2/20三維CT肱骨近段骨折的治療進展10/2/202336三維CT肱骨近段骨折的治療進展8/2/202336LCP鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展10/2/202337LCP鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展8/2/202337女性61歲摔傷AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有輕度的內(nèi)翻畸形和肱骨頭向下移位。合并有小結節(jié)骨折。病例2肱骨近段骨折的治療進展10/2/202338女性61歲摔傷病例2肱骨近段骨折的治療進展8/2LCP鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展10/2/202339LCP鋼板固定肱骨近段骨折的治療進展8/2/202339女76歲車禍AO-C3-3型：頭和結節(jié)粉碎骨折，伴有頭脫位或頭的部分骨折塊脫位。

病例3