熱射病救治概要培訓課件

熱射病救治概要

概述

01勞力型熱射病02小結(jié)04勞力型熱射病致死性誤區(qū)

03目錄2熱射病救治概要

2017-07-1808:25

來源：新華網(wǎng)

USA，2006-2010至少有3332人因熱射病死亡。據(jù)報道，熱射病28天和2年的死亡率為58％和71％。布沙馬將熱射病定義為①核心體溫＞40°C，并伴有皮膚干燥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。②或是一種與全身炎癥反應(yīng)有關(guān)的過熱反應(yīng)，可導致多器官功能障礙綜合征，主要是腦病。

3熱射病救治概要軍隊熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識

美國野外醫(yī)學協(xié)會（WMS）：——熱相關(guān)疾病的預防和治療指南（2014）4熱射病救治概要病因

主要表現(xiàn)危害

核心體溫達41℃是預后嚴重不良的指征體溫超過40℃的嚴重中暑病死率為41.7％若超過42℃，病死率為81.3％熱射病（heatstroke，HS）即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中導致機體核心溫度迅速升高，超過40°C，伴有皮膚灼熱、意識障礙（如譫妄、驚厥、昏迷）等多器官系統(tǒng)損傷的嚴重臨床綜合征。概述概念一5熱射病救治概要大致分三階段：早期72h：腦水腫腦衰竭、循環(huán)系統(tǒng)衰竭和DIC2周內(nèi)：MODS2周后：膿毒癥-MODS死亡階段性特點提示致死機制差異？早期主要以高熱毒性效應(yīng)直接造成原發(fā)性臟器損傷隨后發(fā)生以類膿毒癥反應(yīng)繼發(fā)臟器損傷

重癥中暑死亡階段性特點—HemmelgarnC,etal.CompendContinEducVet,2013,35(7):E4.—蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-3二6熱射病救治概要—劉云松.博士論文.勞力型熱射病致腦損害的臨床分析及相關(guān)機制的實驗研究—PeaseS,etal.IntensiveCareMed(2009)35:1454–1458死亡第一要素：高熱高溫持續(xù)時間是中暑死亡的第一因素，降溫時間為第一要素，早期降溫!!!7熱射病救治概要—蘇磊，郭振輝，錢洪津.解放軍醫(yī)學雜志,2006,31(9):909-910—PeaseS,etal.IntensiveCareMed(2009)35:1454–1458

(2006年南戰(zhàn)區(qū)流調(diào))：不合并重要臟器衰竭無死亡，合并單個重要臟器衰竭和多臟器功能衰竭死亡率3.6%和35%(2005-2010年)：102例重癥中暑，死亡39例，死亡率38.2%，死亡原因為多臟器功能衰竭死亡第二要素：MODS重癥中暑預后與臟器功能衰竭密切相關(guān)！?。?熱射病救治概要

先兆中暑重癥中暑輕癥中暑臨床表現(xiàn)熱痙攣熱衰竭熱射病勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病

非勞力型中暑（經(jīng)典型、生活型）勞力型中暑（生產(chǎn)型）｛

分類（分型）三9熱射病救治概要產(chǎn)熱大于散熱，體熱蓄積物質(zhì)代謝肌肉活動周圍環(huán)境吸收產(chǎn)熱輻射

60%蒸發(fā)

25%對流

12%傳導

3%散熱中暑

發(fā)病機制四10熱射病救治概要

組織細胞損傷多器官功能障礙綜合征（MODS）熱應(yīng)激內(nèi)毒素單核/巨噬細胞激活中性粒細胞，損傷內(nèi)皮細胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等類膿毒癥反應(yīng)微循環(huán)障礙凝血機制紊亂細胞凋亡炎性介質(zhì)1111熱射病救治概要個體因素：年老體弱、熱適應(yīng)能力差、汗腺缺乏癥等環(huán)境因素：高溫、高濕、風速小、熱負荷過重組織因素：不適當?shù)膭谧骱托菹⒅芷冢a水不足易感因素的疊加，增加了熱射病的嚴重程度，與預后相關(guān)流行病學特點——易感因素五12熱射病救治概要

三個環(huán)境因素：

高溫、高濕、無風環(huán)境中暑的氣象閾值：

·日平均氣溫>30℃或相對濕度>73%；·當氣溫和濕度條件同時存在時，中暑發(fā)生率明顯增加；

·日最高氣溫≥37℃時中暑人數(shù)急劇增加。流行病學特點——發(fā)病特點六13熱射病救治概要

熱指數(shù)：與熱射病的發(fā)病率呈正相關(guān)性熱指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高熱指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病七14熱射病救治概要典型臨床表現(xiàn)

熱射病(heatstroke)高

熱無

汗昏

迷熱射病分型

熱射病

勞力型熱射病經(jīng)典型熱射病八15熱射病救治概要

概述

01

勞力型熱射病02小結(jié)04液體復蘇03目錄16熱射病救治概要病因

主要表現(xiàn)危害

（exertionalheatstroke，EHS）概念：

是由于在高溫高濕環(huán)境中高強度體力運動導致機體核心溫度迅速升高，超過

40°C，伴有意識障礙、橫紋肌溶解、DIC、急性肝腎損害等多器官多系統(tǒng)損傷的極其嚴重的臨床綜合征，是中暑最嚴重一種類型。特點：發(fā)病急，進展快，病死率高（50%以上），常見于夏季劇烈運動的健康青年人，尤其是在夏季參訓的官兵和運動員。。。

勞力型熱射病17熱射病救治概要常見于健康輕壯人；在高溫高濕環(huán)境下，體力勞動后，忽感全身不適，發(fā)熱、頭痛、頭暈等；體溫高達

40°C

以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡和昏迷；伴有嚴重的橫紋肌溶解，急性肝腎衰竭、DIC出現(xiàn)早；病情惡化快、病死率高…勞力型熱射病——發(fā)病特點18熱射病救治概要中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損

：躁動、譫妄和昏迷凝血功能障礙

：皮膚淤斑、結(jié)膜出血、黑便、咯血、血尿、心肌出血、顱內(nèi)出血等肝功能損害

：重度肝損害是勞力型熱射病的一個固有特征，AST、ALT、LDH迅速升高腎功能損害

：少尿、無尿，尿色深，為濃茶色或醬油色尿，與橫紋肌溶解有關(guān)

器官功能受損的表現(xiàn)19熱射病救治概要呼吸功能不全

：呼吸急促、口唇發(fā)紺、ARDS⑥急性胃腸功能損害

：腹痛、腹瀉、消化道出血⑦心血管功能不全：低血壓，心動過速（心率>130次

/min）、心律失常等。⑧橫紋肌溶解

：肌肉酸痛、僵硬，肌無力、醬油尿等

器官功能受損的表現(xiàn)：20熱射病救治概要血常規(guī)：

Hb升高、HCT增加，PLT發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，病后1-3d為甚，最低可<10×109/L。炎癥反應(yīng)指標：

中性粒細胞增高程度與中暑的嚴重程度相關(guān)，可伴有CRP、PCT、IL-6升高…實驗室檢查21熱射病救治概要血液生化電解質(zhì)：高鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷血癥。腎功能：血肌酐、尿素氮、尿酸、均升高。肝功能：AST、ALT；總膽紅素（TBil）在24-72h后開始升高，最高可達300Umol/L以上，可伴有低蛋白血癥。

實驗室檢查：22熱射病救治概要橫紋肌溶解

肌酸激酶﹥I000U/L，高達300000～400000U/L；CK>5000U/L表明肌肉損傷嚴重；LDH早期即顯著升高，最高可達5000U/L以上；CK>16000U/L提示與急性腎衰竭相關(guān)。

Mb明顯增高，一般Mb>1000ng/ml，最高可達70000～80000ng/ml或更高；尿Mb>500ng/ml，最高可達50000ng/ml或更高。

實驗室檢查：23熱射病救治概要凝血功能①PLT<100×109/L或進行性下降；②Fib<1.5g/L或進行性下降；

③D-二聚體升高或陽性，F(xiàn)DP>20mg/L，或3P試驗陽性；④PT延長3s以上，APTT延長10s以上動脈血氣:

代謝性酸中毒和呼吸性堿中毒，高乳酸血癥等尿液檢查:尿色為茶色或醬油色，鏡檢可見大量顆粒管型和紅細胞

上述檢查有3項異常者，即可診斷DIC

實驗室檢查：24熱射病救治概要暴露于高溫、高濕環(huán)境，進行高強度運動，并出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)者：①嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如昏迷、抽搐、精神錯亂）；②核心溫度高于40°C；③皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗；④肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；⑤PLT明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC；⑥肌無力、肌痛、茶色尿；⑦CK>5倍正常值…

診斷25熱射病救治概要中毒性菌痢

鑒別要點：不潔飲食史,大便常規(guī)、肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞流行性乙型腦炎鑒別要點：存在初期癥狀腦膜刺激征：如頸強、克尼格征與布魯津斯基征陽性腦出血鑒別要點：臨床表現(xiàn)頭顱CT可明確鑒別診斷？26熱射病救治概要鑒別診斷？27熱射病救治概要救治原則—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學雜志,2011,36(9):883-886.—蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-328熱射病救治概要“十二、五”期間（2011~2016）

探索重要臟器及細胞損害機理，聚焦于“血管內(nèi)皮細胞”

救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)MODS發(fā)病機制

MODS臟器支持1.雙效應(yīng)器官2.靶器官—蘇磊，等.解放軍醫(yī)學雜志,2011,36(9):883-886.—蘇磊,童華生.解放軍醫(yī)學雜志,2017,2:1-329熱射病救治概要治療1迅速降低核心溫度2血液凈化3防治DIC

早期有效治療是決定預后的關(guān)鍵！30熱射病救治概要治療

具體救治措施為“九早一禁”早降溫、早擴容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)…31熱射病救治概要32熱射病救治概要

快速降溫是治療的首要措施！

使核心體溫在10-40min

內(nèi)迅速降至39°C

以下，2h

降至38.5°C

以下。（早）降溫目標：33熱射病救治概要

現(xiàn)場降溫—冷水浸?。ū粍咏禍貎?yōu)勢）野外環(huán)境最易實現(xiàn)：除去衣服和裝備，將軀體和四肢浸于冷水或其他易于浸泡的水中，如溪水、池塘、河水或湖中，使用自然水域是在野外條件下的唯一選擇注意相關(guān)保護措施：頭部維持在水面上方以保持氣道通暢，不可將患者獨自留在水下，避免出現(xiàn)溺水和窒息——Sloan,B.K.etal.Am.J.SportsMed.2015:43,823–829.34熱射病救治概要轉(zhuǎn)運途中體溫監(jiān)測及處理：途中體溫監(jiān)測：轉(zhuǎn)運途中應(yīng)當嚴密監(jiān)測體溫，0.5至1小時一次轉(zhuǎn)運途中應(yīng)當持續(xù)采取降溫措施包括：

1、將救護車空調(diào)溫度調(diào)至最低或打開車窗；2、給予15-20攝氏度左右溫水（可以就近獲取井水、山泉水、河水等）反復全身擦拭，促進散熱，同時配合持續(xù)扇風。如有冰塊可以進行頭部、腋下、腹股溝等大血管區(qū)域的冰敷降溫；3、清醒患者可口服4-10攝氏度的生理鹽水或林格液500-1000ml35熱射病救治概要

院內(nèi)治療臟器功能支持（簡）氣管插管呼吸機輔助通氣建立合適的靜脈通路液體復蘇及其他對癥支持治療…迅速降溫CWI進行傳導散熱降溫噴灑水或加快身體表面空氣流速，通過蒸發(fā)以及對流散熱.目前尚未證明熱射病治療有益的藥物(1B)

—BouchamaA,etal.CritCareMed.1991;19:176–180.36熱射病救治概要室溫調(diào)節(jié)在20-24°C；

快速靜脈輸液(低溫）；降溫毯；

冰塊置于散熱較快的區(qū)域（頸部、腹股溝和腋下）；

用4°C生理鹽水200～500ml胃灌洗或灌腸；

血液凈化；聯(lián)合使用冬眠合劑等；

血管內(nèi)降溫儀或?qū)⒒颊呓肜渌≈校ㄋ疁?5-20°C）。1.病房（ICU）內(nèi)降溫37熱射病救治概要38熱射病救治概要2.

循環(huán)監(jiān)測與液體復蘇

循環(huán)監(jiān)測：

連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)

、血氣，每小時尿量及尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)

。液體復蘇：

①首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200~300ml/h

；②在尿量充足的情況下，第一個24h

輸液總量可達6~10L

左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；③利尿：早期充分補液擴容后，如尿量仍不達標，可給予呋塞米10~20mg

靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補鉀；④堿化尿液：補充碳酸氫鈉使尿pH;6.5。《2015熱射病規(guī)范化診斷與治療專家共識》--液體復蘇39熱射病救治概要3.血液凈化

具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT),如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療:①一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40

℃大于2h；②血鉀>6.5mmol/L

；③CK>5000U/L

，或上升速度超過1

倍/12h；④少尿、無尿，或難以控制的容量超負荷；⑤Cr每日遞增值>44.2μmol/L；⑥難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑦血流動力學不穩(wěn)定；⑧嚴重感染、膿毒血癥；⑨合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)

。停用CRRT指征：①生命體征和病情穩(wěn)定；②CK<1000U/L

；③水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；④尿量>1500ml/d或腎功能恢復正常。如其他器官均恢復正常，僅腎功能不能恢復的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。40熱射病救治概要5.監(jiān)測和糾正凝血功能紊亂

主要包括：先補充凝血因子？后抗凝治療兩個方面42熱射病救治概要6.臟器支持和防控并發(fā)癥加強醫(yī)療43熱射病救治概要

概述

01

勞力型熱射病02小結(jié)04勞力型熱射病致死性誤區(qū)03目錄44熱射病救治概要勞力型熱射病致死性誤區(qū)對熱射病認識不足：在劇烈運動或高強度訓練中突發(fā)意識障礙甚至猝死的第1位原因是熱致疾病,而非心血管意外…

從近十余年救治情況來看,第一時間診斷為

EHS的可能不足50%,而經(jīng)常誤診為:急性胃腸炎?癲癇發(fā)作?心血管意外?腦血管意外?運動性橫紋肌溶解征?病毒性腦炎等?

EHS易被誤診的可能原因為:①EHS通常無任何先兆而在運動中突然發(fā)病,表現(xiàn)為抽搐?昏迷等,現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員未想到EHS診斷;②在相對溫和的環(huán)境中進行高強度運動時,如果濕度較大或著裝影響散熱時,也可發(fā)生EHS;③受多種因素的干擾常在第一時間不能準確測量體溫,根據(jù)體溫不太高而排除EHS;④EHS常發(fā)生于既往健康的個體,甚至是運動健將,而這類群體通常不被認為會發(fā)生致死性疾病?

45熱射病救治概要勞力型熱射病致死性誤區(qū)

高熱處理不及時：早期快速降溫是第一位重要的?快速降低體溫能有效阻止由熱痙攣和熱衰竭進展至

EHS,也能最大程度地減少高熱引起的器官損傷?

EHS患者如果能在發(fā)病10min內(nèi)做到快速降溫和恰當處理,完全可避免死亡?現(xiàn)實中早期降溫常受各種因素的影響被延誤,以致于EHS死亡率居高不下?

在降溫方面廣泛接受的認識是:一是早期降溫,越早越好;二是有效降溫,使核心溫度盡快下降并維持在39℃以下;三是持續(xù)降溫,因為多數(shù)患者在停止降溫后可迅速恢復至高熱狀態(tài);四是避免藥物降溫,

不僅無效,且可引起繼發(fā)性損害?46熱射病救治概要勞力型熱射病致死性誤區(qū)

短暫的清醒被誤認為病情好轉(zhuǎn)

：在運動或訓練中突發(fā)意識障礙常是EHS的首發(fā)表現(xiàn),但是隨著訓練停止和現(xiàn)場短暫降溫措施,很多患者會出現(xiàn)清醒,甚至達到正常的意識狀態(tài),有的患者可有1~2d的完全清醒期,常誤導醫(yī)務(wù)人員

運動停止后肌肉在短時間內(nèi)仍可能繼續(xù)大量產(chǎn)熱,器官損傷過程可能仍在進展,加之患者已經(jīng)存在體溫調(diào)節(jié)障礙,可能很快會出現(xiàn)核心溫度再次升高和意識障礙,最后導致不可逆性組織器官損傷?

多達三分之一的熱射病患者可出現(xiàn)一過性的體溫或意識好轉(zhuǎn),而多器官系統(tǒng)功能損傷仍在持續(xù)進展,最終發(fā)展為DIC和MODS?

47熱射病救治概要勞力型熱射病致死性誤區(qū)

未進行早期氣道保護和呼吸支持:

熱和意識障礙是EHS的典型特征,常以運動中突發(fā)暈厥?抽搐和昏迷為首發(fā)表現(xiàn),并常伴嘔吐等癥狀?如果在發(fā)病早期未進行有效的降溫和恰當?shù)奶幚?可迅速出現(xiàn)DIC?休克和MODS

在EHS器官保護和支持治療中,早期氣管插管進行氣道保護和呼吸支持顯得尤為重要,主要基于以下兩個方面的考慮:①患者因意識障礙失去氣道保護能力,極易發(fā)生誤吸,

②重癥EHS患者在發(fā)病早期即存在嚴重的呼吸失代償,

出現(xiàn)下列情況時應(yīng)及早插管:①意識障礙,如抽搐?昏迷;②使用大量鎮(zhèn)靜劑,尤其是控制抽搐時;③氣道分泌物增多且排痰障礙;④EHS患者常有嘔吐癥狀,及早插管以減少誤吸風險；⑤患者存在明顯的氧供氧需失衡,及早插管進行通氣支持以增加氧輸送;⑥血流動力學不穩(wěn)定時,

呼吸支持可減少心臟負擔,減少氧耗?48熱射病救治概要

CBP從多個靶點上顯示出在EHS治療中的巨大優(yōu)勢:①CPB借助于體外循環(huán)可實現(xiàn)最為有效的降溫;②實現(xiàn)有效的容量管理,便于實現(xiàn)營養(yǎng)支持,避免液體過負荷;③調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;④清除炎性介質(zhì),減輕SIRS反應(yīng)程度,縮短病程;⑤有效清除肌紅蛋白?膽紅素?有害免疫物質(zhì)等?

…勞力型熱射病致死性誤區(qū)

未及時啟動血液凈化治療:

與常規(guī)治療方法比較,CPB治療有助于恢復患者重要器官功能并降低病死率

49熱射病救治概要補凝抗凝？抗凝治療：

Pachlaner等人報道中重度熱射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治療，恢復良好。由于DIC，目的是24h達到超常的血漿濃度。通過持續(xù)靜脈補充將血漿AT濃度維持在>120％。（另外，在熱射病大