糖尿病胰島素治療【內(nèi)分泌科】課件

糖尿病胰島素治療1醫(yī)學(xué)課件糖尿病胰島素治療1醫(yī)學(xué)課件血糖的來(lái)源和去路王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108食物進(jìn)入口中各組織氧化分解供能肝臟、肌肉等合成糖原儲(chǔ)存轉(zhuǎn)變成脂肪、非必須氨基酸等物質(zhì)血糖過(guò)高時(shí)從尿中排出肝臟糖原分解進(jìn)入血液2醫(yī)學(xué)課件血糖的來(lái)源和去路王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京正常人胰島素分泌與血糖的關(guān)系小時(shí)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐25010070基礎(chǔ)胰島素01020304050024681012141618202224血清胰島素(mU/L)進(jìn)餐時(shí)胰島素血糖水平血漿葡萄糖(mg/dL)基礎(chǔ)+餐時(shí)，模擬正常人胰島素的分泌3醫(yī)學(xué)課件正常人胰島素分泌與血糖的關(guān)系小時(shí)進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐250基礎(chǔ)胰島素胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素胰島素4醫(yī)學(xué)課件胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素胰島素4醫(yī)學(xué)課件胰島素的生理作用《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；150—糖異生血糖下降糖原蛋白質(zhì)脂肪葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解—5醫(yī)學(xué)課件胰島素的生理作用《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；15胰島素分泌的調(diào)控1.血糖水平是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要的因素2.激素也對(duì)胰島素分泌的調(diào)節(jié)起著重要的作用3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮體、氨基酸增多（特別是賴(lài)氨酸、精氨酸和亮氨酸）→胰島素分泌↑4.神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)興奮→胰島素分泌↑交感神經(jīng)興奮→胰島素分泌↓

GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；114-116腸促胰素、胰高血糖素，生長(zhǎng)素，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，腎上腺素6醫(yī)學(xué)課件胰島素分泌的調(diào)控1.血糖水平是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要的因素2.正常人的胰島素分泌B細(xì)胞的胰島素分泌功能主要是由葡萄糖介導(dǎo)，葡萄糖與胰島素的生物合成之間存在著一種“類(lèi)S型”的相關(guān)關(guān)系，細(xì)胞外葡萄糖濃度在5.5-17mmol/l之間時(shí)，胰島素分泌速率將有最大的提高。胰島素分泌為波動(dòng)式分泌，周期6-12分鐘。血糖波動(dòng)0.2mmol/l即可引起胰島素脈沖分泌。進(jìn)餐后胰島素分泌迅速增加,使餐后血糖水平維持在一個(gè)較為嚴(yán)密的范圍內(nèi)兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復(fù)至基礎(chǔ)狀態(tài)7醫(yī)學(xué)課件正常人的胰島素分泌B細(xì)胞的胰島素分泌功能主要是由葡萄糖介導(dǎo)，胰島素分泌的生理模式基礎(chǔ)胰島素分泌每餐食物吸收完畢后(post-absorptive)夜間胰島素分泌負(fù)荷后胰島素分泌口服葡萄糖負(fù)荷后(OGTT)混合餐后胰島素分泌8醫(yī)學(xué)課件胰島素分泌的生理模式基礎(chǔ)胰島素分泌8醫(yī)學(xué)課件胰島素的合成量成人合成量約48U/日。基礎(chǔ)狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時(shí):分泌5u/1h低血糖時(shí)(＜30mg/dl):停止分泌9醫(yī)學(xué)課件胰島素的合成量成人合成量約48U/日。9醫(yī)學(xué)課件胰島素的代謝與分解半壽期:內(nèi)源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20min主要在肝臟及腎臟清除：流經(jīng)肝臟的胰島素約有40～60％被提取并被代謝分解（首過(guò)效應(yīng)）,其余的胰島素經(jīng)過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。清除率：肝:腎:周?chē)M織=5:3:2。10醫(yī)學(xué)課件胰島素的代謝與分解半壽期:內(nèi)源胰島素5min,10醫(yī)學(xué)課件2型糖尿病人胰島素分泌模式

8006am時(shí)間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對(duì)照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)11醫(yī)學(xué)課件2型糖尿病人胰島素分泌模式8006am時(shí)間10am2p2型糖尿病胰島素分泌胰島素脈沖分泌振幅與胰島細(xì)胞數(shù)量正相關(guān)。IGT、DM振幅降低，頻率無(wú)變化。SU類(lèi)增加基礎(chǔ)胰島素分泌，增加脈沖分泌振幅不明顯。減重增加脈沖分泌振幅和頻率。脈沖樣胰島素輸注比持續(xù)輸注降糖效果強(qiáng)30%。12醫(yī)學(xué)課件2型糖尿病胰島素分泌胰島素脈沖分泌振幅與胰島細(xì)胞數(shù)量正相關(guān)。胰島素治療——中國(guó)2型糖尿病防治指南，20071型糖尿病終身使用2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖未能達(dá)標(biāo)(HbA1c>7%)時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)將胰島素作為1線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療13醫(yī)學(xué)課件胰島素治療——中國(guó)2型糖尿病防治指南，20071型糖尿病終胰島素的種類(lèi)

時(shí)間（小時(shí)）常規(guī)胰島素，6-10hNPH（中性魚(yú)精蛋白胰島素）,10-20h

短效／速效胰島素類(lèi)似物，4-6h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物,24h246810121416182022240

相對(duì)胰島素作用生理性胰島素分泌模式

14醫(yī)學(xué)課件胰島素的種類(lèi)

時(shí)間（小時(shí)）常規(guī)胰島素，6-10hNPH（中超短效胰島素的特點(diǎn)注意事項(xiàng)：基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充－24小時(shí)全部覆蓋，否則易出現(xiàn)低INS血癥的時(shí)間期基礎(chǔ)胰島素用量比普通胰島素＋中長(zhǎng)效替代時(shí)大

15醫(yī)學(xué)課件超短效胰島素的特點(diǎn)注意事項(xiàng)：15醫(yī)學(xué)課件0.4U/kg0.8U/kg1.4U/kg地特胰島素甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)時(shí)間(小時(shí))地特胰島素/甘精胰島素頭對(duì)頭鉗夾研究：

相似的GIR曲線KleinOetal.DiabetesObesMetab2007;9:290-29916醫(yī)學(xué)課件0.4U/kg0.8U/kg1.4U/kg地特胰島素甘組成諾和銳30與諾和靈30R比較30%諾和銳

30精蛋白結(jié)合結(jié)晶門(mén)冬胰島素諾和銳（門(mén)冬胰島素）30%諾和靈30R諾和靈R諾和靈N雙相混懸:17醫(yī)學(xué)課件組成諾和銳30與諾和靈30R比較30%諾和銳30精蛋白諾和銳30與人胰島素30R的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)18醫(yī)學(xué)課件諾和銳30與人胰島素30R的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)18醫(yī)學(xué)課件基因重組人胰島素與生理胰島素還有差距19醫(yī)學(xué)課件基因重組人胰島素與生理胰島素還有差距19醫(yī)學(xué)課件胰島素劑量不同作用時(shí)間不同中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時(shí)間。──────────────────────────── 有效時(shí)間(小時(shí)) 作用最強(qiáng)時(shí)間(小時(shí))劑量(U)/次102040102040────────────────────────────短效 5～66～89～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～88～12長(zhǎng)效6～1012～18>245～68～1216～24────────────────────────────

20醫(yī)學(xué)課件胰島素劑量不同作用時(shí)間不同中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時(shí)間影響胰島素用量因素

年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.04021醫(yī)學(xué)課件影響胰島素用量因素年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。21醫(yī)

飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大。應(yīng)激：感染發(fā)熱時(shí)，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時(shí)，增加25%/1℃。月經(jīng)期：血糖波動(dòng)大，用量常增。妊娠中用量漸增，常增加50～100％。分娩后用量常劇減，以后漸增。22醫(yī)學(xué)課件飲食及活動(dòng)量：熱量高、運(yùn)動(dòng)量小則用量大。22醫(yī)學(xué)課件激素與藥物增加：升糖激素如糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素。口服避孕藥。噻嗪類(lèi)利尿藥。降低：酒精、水楊酸制劑。口服降糖藥等。23醫(yī)學(xué)課件激素與藥物增加：23醫(yī)學(xué)課件胰島素補(bǔ)充治療繼續(xù)使用口服降糖藥物晚餐前或睡前基礎(chǔ)胰島素初始劑量為0.1-0.3units/kg或FBG毫摩爾值1：1。監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)24醫(yī)學(xué)課件胰島素補(bǔ)充治療繼續(xù)使用口服降糖藥物24醫(yī)學(xué)課件胰島素補(bǔ)充治療-替代治療內(nèi)生胰島功能極差，外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：二甲雙胍、α—糖苷酶抑制劑口服藥治療有禁忌癥25醫(yī)學(xué)課件胰島素補(bǔ)充治療-替代治療內(nèi)生胰島功能極差，外源胰島素用量替代治療的方案選擇一，兩次注射/日：早晚餐前注射預(yù)混胰島素。諾和銳30、諾和靈30R適應(yīng)癥：尚存部分內(nèi)生胰島功能禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的糖尿病優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右低血糖，需10Am左右小量加餐2）午飯后高血糖很難控制，需口服格列奈類(lèi)、糖苷酶抑制劑3）晚餐前中NPH過(guò)量－前半夜低血糖、FPG高血糖26醫(yī)學(xué)課件替代治療的方案選擇26醫(yī)學(xué)課件二：三次注射/日1、三餐前諾和靈R、諾和銳302、早、中餐前諾和靈R、晚餐前諾和靈30R優(yōu)點(diǎn)：比２次接近生理需求。缺點(diǎn)：量大時(shí)半夜容易發(fā)生低血糖NPH晚餐前量小時(shí)，F(xiàn)BG增高

27醫(yī)學(xué)課件二：三次注射/日27醫(yī)學(xué)課件三：四次注射/日：基礎(chǔ)+餐時(shí)。三餐前R或銳+睡前NPH或甘精胰島素、地特胰島素。常用的強(qiáng)化治療方法之一，符合大部分替代治療。優(yōu)點(diǎn)：劑量容易調(diào)整，使各段血糖得到滿意控制缺點(diǎn)：全天需要４次注射胰島素，依從性降低；注意：胰島素極度缺乏時(shí)不能用NPH，用甘精胰島素、地特胰島素，否則夜間低血糖、空腹高血糖28醫(yī)學(xué)課件28醫(yī)學(xué)課件胰島素替代治療的注意點(diǎn)1、餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大，晚餐可能需要量并不小

2、替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍，過(guò)高外源性高胰島素血癥，可導(dǎo)致體重增加，促進(jìn)動(dòng)脈硬化。

29醫(yī)學(xué)課件胰島素替代治療的注意點(diǎn)1、餐前設(shè)定29醫(yī)學(xué)課件胰島素替代治療的注意點(diǎn)3、存在胰島素抵抗

如果固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋I(xiàn)NS：減少I(mǎi)NS用量15-100%，降糖30%，改善血脂10%，控制體重上升。噻唑烷二酮類(lèi)：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)α—糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS藥物分餐作用，減少胰島素用量對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖c）強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng)時(shí)間

30醫(yī)學(xué)課件胰島素替代治療的注意點(diǎn)3、存在胰島素抵抗30醫(yī)學(xué)課件

治療中的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意，F(xiàn)BG易滿意三餐前R壓力減輕31醫(yī)學(xué)課件治療中的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40％31醫(yī)學(xué)課劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。根據(jù)三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前（晚餐后4小時(shí)）和夜間1-3AM血糖32醫(yī)學(xué)課件劑量的調(diào)整先調(diào)整飲食及體力活動(dòng)，血糖穩(wěn)定后再調(diào)胰島素。32醫(yī)患者女性，25歲,1型DM,5年,50Kg,1.62M，空腹血糖12-14mmol/l。33醫(yī)學(xué)課件患者女性，25歲,1型DM,5年,50Kg,1.62中效或長(zhǎng)效胰島素劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/l時(shí)，需酌情減少劑量34醫(yī)學(xué)課件中效或長(zhǎng)效胰島素劑量調(diào)整方案當(dāng)出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖≤4.0m注射時(shí)間的調(diào)整短效或預(yù)混：血糖達(dá)標(biāo)者餐前15分鐘，血糖高者餐前30分鐘，血糖>16mmol/L可臨時(shí)餐前60分鐘或肌肉注射適量短效胰島素。對(duì)有黎明現(xiàn)象的患者，早餐前胰島素注射應(yīng)早，最好不晚于早6:30。35醫(yī)學(xué)課件注射時(shí)間的調(diào)整短效或預(yù)混：血糖達(dá)標(biāo)者餐前15分鐘，血糖高者餐2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意。全日胰島素總量已減少到30u以下?？崭寡獫{C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。36醫(yī)學(xué)課件2型糖尿病改換口服降糖藥指征應(yīng)激消失，血糖滿意。36醫(yī)學(xué)課件手術(shù)病人胰島素使用問(wèn)題術(shù)前血糖：空腹<7mmol/l，餐后<10mmol/l.手術(shù)不大，術(shù)后能夠正常進(jìn)食的病人，治療方法不變，密切觀察血糖、尿糖和尿酮體。圍手術(shù)期需用胰島素者，術(shù)前2～3天改為皮下注射胰島素，至少在手術(shù)前晚餐前開(kāi)始使用。麻醉和手術(shù)本身可促使血糖升高，可能需要輸液中加胰島素。術(shù)后不能進(jìn)食，每天給液體量不應(yīng)少于2000毫升，給糖量不應(yīng)少于200克，血糖維持在8～9mmol/l左右。手術(shù)后根據(jù)恢復(fù)的情況以及進(jìn)食的情況逐漸回到術(shù)前的治療方式。37醫(yī)學(xué)課件手術(shù)病人胰島素使用問(wèn)題術(shù)前血糖：空腹<7mmol/l，餐后<糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關(guān)系平均血糖水平(MBG) 糖化血紅蛋白(mmol/L)(HbA1c)(%) 20 14 18 13 16 12 15 11 13 10 11 9 10 8 8 7 6 6 5 538醫(yī)學(xué)課件糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關(guān)系平均血糖水平(MBG) 越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大盡管降糖藥物相似，病程越長(zhǎng)強(qiáng)化治療的收益越低39醫(yī)學(xué)課件越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大盡管降糖藥物相似，病程越長(zhǎng)強(qiáng)化治療的收