糖尿病胰島素治療【內分泌科】課件

糖尿病胰島素治療1醫(yī)學課件糖尿病胰島素治療1醫(yī)學課件血糖的來源和去路王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內科學》.北京大學出版社.P1108食物進入口中各組織氧化分解供能肝臟、肌肉等合成糖原儲存轉變成脂肪、非必須氨基酸等物質血糖過高時從尿中排出肝臟糖原分解進入血液2醫(yī)學課件血糖的來源和去路王海燕主編.北京大學醫(yī)學教材《內科學》.北京正常人胰島素分泌與血糖的關系小時進餐進餐進餐25010070基礎胰島素01020304050024681012141618202224血清胰島素(mU/L)進餐時胰島素血糖水平血漿葡萄糖(mg/dL)基礎+餐時，模擬正常人胰島素的分泌3醫(yī)學課件正常人胰島素分泌與血糖的關系小時進餐進餐進餐250基礎胰島素胰島素是體內唯一的直接降血糖激素胰島素4醫(yī)學課件胰島素是體內唯一的直接降血糖激素胰島素4醫(yī)學課件胰島素的生理作用《Joslin糖尿病學》,2007；150—糖異生血糖下降糖原蛋白質脂肪葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解—5醫(yī)學課件胰島素的生理作用《Joslin糖尿病學》,2007；15胰島素分泌的調控1.血糖水平是調節(jié)胰島素分泌最重要的因素2.激素也對胰島素分泌的調節(jié)起著重要的作用3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮體、氨基酸增多（特別是賴氨酸、精氨酸和亮氨酸）→胰島素分泌↑4.神經調節(jié)：迷走神經興奮→胰島素分泌↑交感神經興奮→胰島素分泌↓

GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.《Joslin糖尿病學》,2007；114-116腸促胰素、胰高血糖素，生長素，糖皮質激素，甲狀腺激素，腎上腺素6醫(yī)學課件胰島素分泌的調控1.血糖水平是調節(jié)胰島素分泌最重要的因素2.正常人的胰島素分泌B細胞的胰島素分泌功能主要是由葡萄糖介導，葡萄糖與胰島素的生物合成之間存在著一種“類S型”的相關關系，細胞外葡萄糖濃度在5.5-17mmol/l之間時，胰島素分泌速率將有最大的提高。胰島素分泌為波動式分泌，周期6-12分鐘。血糖波動0.2mmol/l即可引起胰島素脈沖分泌。進餐后胰島素分泌迅速增加,使餐后血糖水平維持在一個較為嚴密的范圍內兩餐間血漿胰島素水平迅速恢復至基礎狀態(tài)7醫(yī)學課件正常人的胰島素分泌B細胞的胰島素分泌功能主要是由葡萄糖介導，胰島素分泌的生理模式基礎胰島素分泌每餐食物吸收完畢后(post-absorptive)夜間胰島素分泌負荷后胰島素分泌口服葡萄糖負荷后(OGTT)混合餐后胰島素分泌8醫(yī)學課件胰島素分泌的生理模式基礎胰島素分泌8醫(yī)學課件胰島素的合成量成人合成量約48U/日?；A狀態(tài):血糖70--110mg/dl,分泌1u/1h高血糖時:分泌5u/1h低血糖時(＜30mg/dl):停止分泌9醫(yī)學課件胰島素的合成量成人合成量約48U/日。9醫(yī)學課件胰島素的代謝與分解半壽期:內源胰島素5min,靜脈注射外源胰島素20min主要在肝臟及腎臟清除：流經肝臟的胰島素約有40～60％被提取并被代謝分解（首過效應）,其余的胰島素經過肝臟進入體循環(huán)。清除率：肝:腎:周圍組織=5:3:2。10醫(yī)學課件胰島素的代謝與分解半壽期:內源胰島素5min,10醫(yī)學課件2型糖尿病人胰島素分泌模式

8006am時間10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康對照(n=14)

2型糖尿病患者(n=16)胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)11醫(yī)學課件2型糖尿病人胰島素分泌模式8006am時間10am2p2型糖尿病胰島素分泌胰島素脈沖分泌振幅與胰島細胞數量正相關。IGT、DM振幅降低，頻率無變化。SU類增加基礎胰島素分泌，增加脈沖分泌振幅不明顯。減重增加脈沖分泌振幅和頻率。脈沖樣胰島素輸注比持續(xù)輸注降糖效果強30%。12醫(yī)學課件2型糖尿病胰島素分泌胰島素脈沖分泌振幅與胰島細胞數量正相關。胰島素治療——中國2型糖尿病防治指南，20071型糖尿病終身使用2型糖尿病在生活方式和口服藥聯合治療的基礎上，如果血糖未能達標(HbA1c>7%)時，應啟動胰島素治療新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應將胰島素作為1線治療藥物在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療13醫(yī)學課件胰島素治療——中國2型糖尿病防治指南，20071型糖尿病終胰島素的種類

時間（小時）常規(guī)胰島素，6-10hNPH（中性魚精蛋白胰島素）,10-20h

短效／速效胰島素類似物，4-6h長效胰島素類似物,24h246810121416182022240

相對胰島素作用生理性胰島素分泌模式

14醫(yī)學課件胰島素的種類

時間（小時）常規(guī)胰島素，6-10hNPH（中超短效胰島素的特點注意事項：基礎胰島素補充－24小時全部覆蓋，否則易出現低INS血癥的時間期基礎胰島素用量比普通胰島素＋中長效替代時大

15醫(yī)學課件超短效胰島素的特點注意事項：15醫(yī)學課件0.4U/kg0.8U/kg1.4U/kg地特胰島素甘精胰島素02468101214161820222400.51.01.52.02.53.0葡萄糖輸注率(mg/kg/min)時間(小時)地特胰島素/甘精胰島素頭對頭鉗夾研究：

相似的GIR曲線KleinOetal.DiabetesObesMetab2007;9:290-29916醫(yī)學課件0.4U/kg0.8U/kg1.4U/kg地特胰島素甘組成諾和銳30與諾和靈30R比較30%諾和銳

30精蛋白結合結晶門冬胰島素諾和銳（門冬胰島素）30%諾和靈30R諾和靈R諾和靈N雙相混懸:17醫(yī)學課件組成諾和銳30與諾和靈30R比較30%諾和銳30精蛋白諾和銳30與人胰島素30R的藥代動力學特點18醫(yī)學課件諾和銳30與人胰島素30R的藥代動力學特點18醫(yī)學課件基因重組人胰島素與生理胰島素還有差距19醫(yī)學課件基因重組人胰島素與生理胰島素還有差距19醫(yī)學課件胰島素劑量不同作用時間不同中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時間。──────────────────────────── 有效時間(小時) 作用最強時間(小時)劑量(U)/次102040102040────────────────────────────短效 5～66～89～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～88～12長效6～1012～18>245～68～1216～24────────────────────────────

20醫(yī)學課件胰島素劑量不同作用時間不同中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時間影響胰島素用量因素

年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。年齡(歲)U/kg/日U/日≤2＜0.52～103～120.7～1.08～3013～180.9～2.028～60≥181.04021醫(yī)學課件影響胰島素用量因素年齡：隨年齡而增加，青春期用量大。21醫(yī)

飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。應激：感染發(fā)熱時，胰島素需要量增加體溫＞37.5℃時，增加25%/1℃。月經期：血糖波動大，用量常增。妊娠中用量漸增，常增加50～100％。分娩后用量常劇減，以后漸增。22醫(yī)學課件飲食及活動量：熱量高、運動量小則用量大。22醫(yī)學課件激素與藥物增加：升糖激素如糖皮質激素及甲狀腺素?？诜茉兴?。噻嗪類利尿藥。降低：酒精、水楊酸制劑?？诜堤撬幍?。23醫(yī)學課件激素與藥物增加：23醫(yī)學課件胰島素補充治療繼續(xù)使用口服降糖藥物晚餐前或睡前基礎胰島素初始劑量為0.1-0.3units/kg或FBG毫摩爾值1：1。監(jiān)測血糖3日后調整劑量，每次調整量在2-4units空腹血糖控制在4-8mmol/L(個體化)24醫(yī)學課件胰島素補充治療繼續(xù)使用口服降糖藥物24醫(yī)學課件胰島素補充治療-替代治療內生胰島功能極差，外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代先?？诜帲璉NS替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯合口服藥治療：二甲雙胍、α—糖苷酶抑制劑口服藥治療有禁忌癥25醫(yī)學課件胰島素補充治療-替代治療內生胰島功能極差，外源胰島素用量替代治療的方案選擇一，兩次注射/日：早晚餐前注射預混胰島素。諾和銳30、諾和靈30R適應癥：尚存部分內生胰島功能禁忌癥：內生胰島功能差的糖尿病優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖，需10Am左右小量加餐2）午飯后高血糖很難控制，需口服格列奈類、糖苷酶抑制劑3）晚餐前中NPH過量－前半夜低血糖、FPG高血糖26醫(yī)學課件替代治療的方案選擇26醫(yī)學課件二：三次注射/日1、三餐前諾和靈R、諾和銳302、早、中餐前諾和靈R、晚餐前諾和靈30R優(yōu)點：比２次接近生理需求。缺點：量大時半夜容易發(fā)生低血糖NPH晚餐前量小時，FBG增高

27醫(yī)學課件二：三次注射/日27醫(yī)學課件三：四次注射/日：基礎+餐時。三餐前R或銳+睡前NPH或甘精胰島素、地特胰島素。常用的強化治療方法之一，符合大部分替代治療。優(yōu)點：劑量容易調整，使各段血糖得到滿意控制缺點：全天需要４次注射胰島素，依從性降低；注意：胰島素極度缺乏時不能用NPH，用甘精胰島素、地特胰島素，否則夜間低血糖、空腹高血糖28醫(yī)學課件28醫(yī)學課件胰島素替代治療的注意點1、餐前設定基礎鋪墊好，餐前R不應過大，晚餐可能需要量并不小

2、替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍，過高外源性高胰島素血癥，可導致體重增加，促進動脈硬化。

29醫(yī)學課件胰島素替代治療的注意點1、餐前設定29醫(yī)學課件胰島素替代治療的注意點3、存在胰島素抵抗

如果固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意a)胰島素增敏劑二甲雙胍＋INS：減少INS用量15-100%，降糖30%，改善血脂10%，控制體重上升。噻唑烷二酮類：穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量b)α—糖苷酶抑制劑聯合INS藥物分餐作用，減少胰島素用量對脆性糖尿病，血糖波動較大很好在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖c）強調控制飲食，減輕體重，合理運動時間

30醫(yī)學課件胰島素替代治療的注意點3、存在胰島素抵抗30醫(yī)學課件

治療中的經驗基礎補充充分，約占全天劑量的40％睡前血糖下降滿意，FBG易滿意三餐前R壓力減輕31醫(yī)學課件治療中的經驗基礎補充充分，約占全天劑量的40％31醫(yī)學課劑量的調整先調整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調胰島素。根據三餐前、三餐后2小時、睡前（晚餐后4小時）和夜間1-3AM血糖32醫(yī)學課件劑量的調整先調整飲食及體力活動，血糖穩(wěn)定后再調胰島素。32醫(yī)患者女性，25歲,1型DM,5年,50Kg,1.62M，空腹血糖12-14mmol/l。33醫(yī)學課件患者女性，25歲,1型DM,5年,50Kg,1.62中效或長效胰島素劑量調整方案當出現低血糖癥狀或血糖≤4.0mmol/l時，需酌情減少劑量34醫(yī)學課件中效或長效胰島素劑量調整方案當出現低血糖癥狀或血糖≤4.0m注射時間的調整短效或預混：血糖達標者餐前15分鐘，血糖高者餐前30分鐘，血糖>16mmol/L可臨時餐前60分鐘或肌肉注射適量短效胰島素。對有黎明現象的患者，早餐前胰島素注射應早，最好不晚于早6:30。35醫(yī)學課件注射時間的調整短效或預混：血糖達標者餐前15分鐘，血糖高者餐2型糖尿病改換口服降糖藥指征應激消失，血糖滿意。全日胰島素總量已減少到30u以下?？崭寡獫{C肽＞0.4nmol/L，餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L。36醫(yī)學課件2型糖尿病改換口服降糖藥指征應激消失，血糖滿意。36醫(yī)學課件手術病人胰島素使用問題術前血糖：空腹<7mmol/l，餐后<10mmol/l.手術不大，術后能夠正常進食的病人，治療方法不變，密切觀察血糖、尿糖和尿酮體。圍手術期需用胰島素者，術前2～3天改為皮下注射胰島素，至少在手術前晚餐前開始使用。麻醉和手術本身可促使血糖升高，可能需要輸液中加胰島素。術后不能進食，每天給液體量不應少于2000毫升，給糖量不應少于200克，血糖維持在8～9mmol/l左右。手術后根據恢復的情況以及進食的情況逐漸回到術前的治療方式。37醫(yī)學課件手術病人胰島素使用問題術前血糖：空腹<7mmol/l，餐后<糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關系平均血糖水平(MBG) 糖化血紅蛋白(mmol/L)(HbA1c)(%) 20 14 18 13 16 12 15 11 13 10 11 9 10 8 8 7 6 6 5 538醫(yī)學課件糖化血紅蛋白同平均血糖水平的關系平均血糖水平(MBG) 越早強化達標，獲益越大盡管降糖藥物相似，病程越長強化治療的收益越低39醫(yī)學課件越早強化達標，獲益越大盡管降糖藥物相似，病程越長強化治療的收