法醫(yī)精神病學(xué)課件1

法醫(yī)精神病學(xué)概論顧艷講師(ivyhermione@)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系

法醫(yī)精神病學(xué)概論顧艷講師云南

馬加爵四人死亡陜西邱興華十人死亡福建鄭民生八死五傷云南馬加爵四人死亡陜西邱興華十參考書(shū)目

法醫(yī)精神病學(xué)第三版，胡澤卿主編，人民衛(wèi)生出版社，2009.7精神病學(xué)第四版，沈漁邨主編，人民衛(wèi)生出版社，2000參考書(shū)目

法醫(yī)精神病學(xué)第三版，胡澤卿主編，人民衛(wèi)生出版社，2法醫(yī)精神病學(xué)的建立與發(fā)展國(guó)外《漢穆拉比法典》癲癇、精神病《十二銅表法》精神病患和癡呆者-遺囑訂立監(jiān)護(hù)1843年，英國(guó)倫敦，M’Naghten條例我國(guó)：《周禮.秋官》-《司刺》篇三宥（不識(shí)、過(guò)失、遺忘）三赦（幼弱、老耄、愚蠢）30年代林幾---50年代鑒定開(kāi)始開(kāi)展法醫(yī)精神病學(xué)的建立與發(fā)展國(guó)外相關(guān)的學(xué)科法學(xué)：認(rèn)為是其亞專業(yè)，特別是訴訟法中證據(jù)法(狹義)心理學(xué)及行為科學(xué)：法律心理學(xué)、犯罪心理學(xué)精神病學(xué)：是其分支學(xué)科，臨床醫(yī)學(xué)的三級(jí)學(xué)科法醫(yī)學(xué)：是其分支學(xué)科，醫(yī)學(xué)---法醫(yī)學(xué)---法醫(yī)精神病學(xué)其他：犯罪學(xué)等相關(guān)的學(xué)科法學(xué)：認(rèn)為是其亞專業(yè)，特別是訴訟法中證據(jù)法(狹義基本概念

法醫(yī)精神病學(xué)/司法精神病學(xué)狹義：訴訟當(dāng)事人或參與人精神狀態(tài)及法律能力評(píng)定ForensicPsychiatry廣義：各種與法律相關(guān)的精神障礙和精神衛(wèi)生問(wèn)題LegalPsychiatry(PsychiatryandLaw)基本概念

法醫(yī)精神病學(xué)/司法精神病學(xué)研究范圍

刑事司法精神病學(xué)民事司法精神病學(xué)與精神狀態(tài)有關(guān)的傷害評(píng)定精神病學(xué)的法律法規(guī)精神病人的危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、麻醉分析的應(yīng)用監(jiān)獄精神病學(xué)………研究范圍

刑事司法精神病學(xué)法律精神病學(xué)家的技能：評(píng)估異常行為；寫(xiě)報(bào)告；出庭作證；精神衛(wèi)生法；治療法醫(yī)精神病學(xué)鑒定書(shū)的特點(diǎn)：

臨床診斷＋具體法律能力；具有證據(jù)性質(zhì)，直接證據(jù)；法定證據(jù)之一，較強(qiáng)證明效力法律精神病學(xué)家的技能：評(píng)估異常行為；寫(xiě)報(bào)告；出庭作證；精神衛(wèi)鑒定對(duì)象：疑有精神異常的刑事被告人或犯罪嫌疑人。有無(wú)精神病，病與違法行為的關(guān)系疑有精神異常的民事案件當(dāng)事人，行為能力鑒定疑有精神異常的囚犯，服刑能力疑有精神異常的受害人，證人，檢舉人，自首人鑒定程序：委托書(shū)，案卷，（綜合材料）—鑒定機(jī)構(gòu)—有關(guān)檢查—鑒定報(bào)告鑒定對(duì)象：鑒定形式：

門(mén)診鑒定：中國(guó)最常用住院鑒定：發(fā)達(dá)國(guó)家常用院外鑒定：如監(jiān)禁場(chǎng)所等

缺席鑒定：如被鑒定人已死亡，心理驗(yàn)尸鑒定的根據(jù)：

法律根據(jù)：我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)

科學(xué)根據(jù)：精神醫(yī)學(xué)，心理學(xué)等等鑒定形式：法學(xué)基礎(chǔ)成文法與不成文法實(shí)體法與程序法例：《刑法》、《民法通則》精神障礙的法學(xué)涵義與醫(yī)學(xué)涵義精神障礙者的法律地位和權(quán)力人身權(quán)與強(qiáng)制治療、法律賦予的其他權(quán)利法學(xué)基礎(chǔ)成文法與不成文法刑事責(zé)任能力評(píng)定

（CRIMINALRESPONSIBILITY）概念：行為人的辨認(rèn)或控制自身行為的能力刑事責(zé)任能力評(píng)定的法律依據(jù)：刑訴法第十八條醫(yī)學(xué)要件（或生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）：被鑒定人是否患精神障礙，需要精神病學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)決定法學(xué)要件（或心理標(biāo)準(zhǔn)）：作案時(shí)是否具有辨認(rèn)和控制自己行為的能力刑事責(zé)任能力評(píng)定

（CRIMINALRESPONSIBIL“不能辨認(rèn)或不能控制”受下列情形之一的直接影響：意識(shí)障礙，或自動(dòng)癥智能障礙，IQ<50精神病性癥狀躁狂癥的行為失控抑郁癥的擴(kuò)大性自殺現(xiàn)癥病人的沖動(dòng)行為“不能辨認(rèn)或不能控制”受下列情形之一的直接影響：刑事責(zé)任能力評(píng)定結(jié)果分類無(wú)刑事責(zé)任能力：同時(shí)具備醫(yī)學(xué)要件和法學(xué)要件有刑事責(zé)任能力：不具備醫(yī)學(xué)要件和/或法學(xué)要件部分（或減輕）刑事責(zé)任能力：具備醫(yī)學(xué)要件，但法學(xué)要件不完全刑事責(zé)任能力評(píng)定結(jié)果分類無(wú)刑事責(zé)任能力：受審能力評(píng)定（COMPETENCETOSTANDTRIALORFITNESSTOPLEAD)法律依據(jù)：刑訴法第十一條，第三十二條：自己行使辯護(hù)權(quán)；還可委托辯護(hù)理解控告的性質(zhì)理解有罪辯護(hù)和無(wú)罪辯護(hù)的差別委托律師應(yīng)答陪審員聽(tīng)懂法庭出示的證據(jù)如無(wú)受審能力—醫(yī)院—恢復(fù)受審能力—繼續(xù)受審受審能力評(píng)定（COMPETENCETOSTANDTRI

民事行為能力（CIVILCAPACITY)鑒定行為能力的概念：自然人能夠以自己的行為，按照法律規(guī)定行使民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)，使法律關(guān)系發(fā)生、變更、終止的能力

美國(guó)：處理個(gè)人日常事務(wù)的能力行為能力的基礎(chǔ)：意思能力民事行為能力（CIVILCAPACITY)鑒定年齡限制：≥18歲，完全民事行為能力16-18，自食其力，完全行為能力16-18，不能自食其力，限制行為能力＜16，無(wú)行為能力行為能力評(píng)定原則與責(zé)任能力相似醫(yī)學(xué)要件+法學(xué)要件但只有辨認(rèn)相，沒(méi)有控制相行為能力可以恢復(fù)年齡限制：常見(jiàn)的行為能力評(píng)定：遺囑能力（TESTAMENTARYCAPACITY)遺囑人是否理解什么是遺囑及其后果遺囑人是否知道他的財(cái)產(chǎn)種類和多少遺囑人是否知道他的近親姓名以及是否能夠評(píng)價(jià)他們對(duì)他的財(cái)產(chǎn)要求遺囑人是否不受可能歪曲他訂立遺囑時(shí)的異常精神狀態(tài)的影響（例如一個(gè)具有妄想的人可能合法地訂立遺囑，只要妄想不可能影響他訂立遺囑）常見(jiàn)的行為能力評(píng)定：婚姻能力（MARRIAGECAPACITY)在結(jié)婚時(shí)，一方因精神障礙不能理解婚姻的本質(zhì)，婚姻合同無(wú)效一方婚后出現(xiàn)“不可治愈的精神障礙”，可作為離婚依據(jù)合同的有效性（VIALIDITYOFCONTRASTS)

精神障礙者訂立的合同，還需證明：他不能理解他做的事情同時(shí)對(duì)方意思到他的無(wú)能力婚姻能力（MARRIAGECAPACITY)駕駛的適合性（FITNESSTODRIVE)

有下列情形之一，無(wú)駕駛能力自殺傾向或躁狂失控行為—魯莽駕駛被害妄想—攻擊性駕駛癡呆—不準(zhǔn)確的駕駛抑郁、焦慮障礙—駕駛時(shí)注意力不集中大劑量精神藥物—不適合駕駛民事侵權(quán)行為（TORTS)

各國(guó)差異大。我國(guó)民法通則第133條：由監(jiān)護(hù)人承擔(dān)民事責(zé)任。駕駛的適合性（FITNESSTODRIVE)精神病學(xué)基礎(chǔ)

精神障礙是以精神（心理）活動(dòng)（包括感知覺(jué)、記憶、思維、情感、意志活動(dòng)）異常為主要表現(xiàn)的一大類疾病。研究表明,大約25%-30%急診病人可能是由于精神障礙方面的原因,在美國(guó),10個(gè)人中就有1個(gè)人將在其一生中住進(jìn)精神病院我國(guó)1982年流調(diào)：精神障礙時(shí)點(diǎn)患病率10.54‰精神病學(xué)基礎(chǔ)

精神障礙是以精神（心理）活動(dòng)（包括感知覺(jué)、記憶精神病學(xué)基礎(chǔ)

----精神疾病癥狀評(píng)價(jià)工具與診斷精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM-Ⅳ:美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)多軸診斷Ⅰ主要精神疾病/Ⅱ人格障礙/Ⅲ軀體疾病/Ⅳ社會(huì)功能CCMD-3：中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程標(biāo)準(zhǔn)、癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)ICD-10：國(guó)際疾病分類精神病學(xué)基礎(chǔ)

----精神疾病癥狀評(píng)價(jià)工具與診斷精神障礙精神病學(xué)基礎(chǔ)

----精神疾病癥狀評(píng)價(jià)工具與診斷精神障礙的檢查精神檢查物理檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查腦電圖檢查腦影像學(xué)檢查心理測(cè)量

臨床心理測(cè)量、人格測(cè)量、認(rèn)知活動(dòng)測(cè)量…精神病學(xué)基礎(chǔ)

----精神疾病癥狀評(píng)價(jià)工具與診斷精神障礙精神病學(xué)基礎(chǔ)

----癥狀學(xué)（SignsandSymptoms

）認(rèn)知障礙感知覺(jué)障礙思維障礙注意障礙記憶障礙智能障礙自知力情感障礙意志行為障礙意識(shí)障礙精神病學(xué)基礎(chǔ)

----癥狀學(xué)（SignsandSym感知覺(jué)障礙

感覺(jué)障礙：感覺(jué)過(guò)敏感覺(jué)減退感覺(jué)消失轉(zhuǎn)換癥狀感覺(jué)倒錯(cuò)內(nèi)感性不適知覺(jué)障礙：

錯(cuò)覺(jué)（感覺(jué)條件差、情緒因素、疲勞、意識(shí)障礙）幻想性錯(cuò)覺(jué)：把實(shí)際存在的事物，通過(guò)主觀想象，錯(cuò)誤的感知為與原事物完全不同的事物。（對(duì)原事物有意識(shí)；內(nèi)容與幻想有密切聯(lián)系；可見(jiàn)于正常人）感知覺(jué)障礙感覺(jué)障礙：知覺(jué)障礙：感知覺(jué)障礙幻覺(jué)（知覺(jué)障礙的一種）客觀現(xiàn)實(shí)中不存在，病人卻能感知幻覺(jué)的分類

幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺(jué)等特殊形式的幻覺(jué)功能性幻覺(jué)、反射性幻覺(jué)感知綜合障礙（非幻覺(jué)性知覺(jué)障礙）

視物變形、空間知覺(jué)障礙、周圍環(huán)境改變感、自身軀體結(jié)構(gòu)的感覺(jué)障礙感知覺(jué)障礙幻覺(jué)（知覺(jué)障礙的一種）思維障礙思維聯(lián)想過(guò)程障礙：思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度的障礙

思維遲緩

思維奔逸

病理性贅述

思維貧乏思維障礙思維聯(lián)想過(guò)程障礙：思維聯(lián)想活動(dòng)量和速度的障礙思維障礙思維聯(lián)想連貫性障礙

思維松弛

破裂性思維：語(yǔ)詞雜拌（wordsalad）

思維不連貫

思維中斷：無(wú)故思維中斷

思維插入

思維擴(kuò)散

思維云集思維障礙思維聯(lián)想連貫性障礙思維障礙思維邏輯性障礙病理性象征性思維語(yǔ)詞新作邏輯倒錯(cuò)性思維思維內(nèi)容障礙：

超價(jià)觀念在意識(shí)中占主導(dǎo)地位的錯(cuò)誤信念，有事實(shí)根據(jù)強(qiáng)迫觀念思維障礙思維邏輯性障礙思維障礙妄想（思維內(nèi)容障礙的一種）病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲信念、病態(tài)推理和判斷。不符合客觀實(shí)際，但病人對(duì)此堅(jiān)信不疑，無(wú)法說(shuō)服也無(wú)法通過(guò)親身體驗(yàn)和經(jīng)歷加以糾正。強(qiáng)調(diào)病態(tài)的邏輯與推理被害妄想關(guān)系妄想特殊意義妄想被控制妄想思維被洞悉感物理影響妄想思維障礙妄想（思維內(nèi)容障礙的一種）病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲信念、非血統(tǒng)妄想虛無(wú)或否認(rèn)妄想夸大妄想罪惡妄想嫉妒妄想鐘情妄想疑病妄想變獸妄想被竊妄想貧困妄想非血統(tǒng)妄想原發(fā)性妄想：直接產(chǎn)生于大腦的某種病理變化，找不到心理學(xué)的解釋（突然性）；繼發(fā)性妄想：繼發(fā)于其他心理障礙，可找到心理學(xué)解釋

繼發(fā)于幻覺(jué)

繼發(fā)于情緒變化

人格的發(fā)展或心因所致

繼發(fā)于智能障礙

繼發(fā)于精神自動(dòng)癥（異已感、被控制、強(qiáng)制感）原發(fā)性妄想：直接產(chǎn)生于大腦的某種病理變化，找不到心理學(xué)的解釋注意障礙注意的定義：心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的指向性和集中。注意的特征：廣度、強(qiáng)度、穩(wěn)定性、選擇性。常見(jiàn)的注意障礙：

注意增強(qiáng)：

注意煥散：

注意減退：

注意轉(zhuǎn)移：

注意衰退：注意障礙注意的定義：心理活動(dòng)對(duì)一定對(duì)象的指向性和集中。智能障礙智能可表現(xiàn)為：理解力計(jì)算力分析能力創(chuàng)造能力智能障礙智能可表現(xiàn)為：智能障礙智力低下

成年前大腦發(fā)育由于遺傳、感染、中毒、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌異?；蛉毖醯纫蛩厥艿阶璧K，智能發(fā)育停留在一定階段--精神發(fā)育遲滯癡呆綜合征，老年癡呆、血管性癡呆、麻痹性癡呆、腦炎后遺癥智能障礙智力低下自知力（Insight）對(duì)精神疾病的判斷力：病人對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。能否察覺(jué)或辨認(rèn)自身精神狀態(tài)異常，能否正確分析判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在的表現(xiàn)和體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)。對(duì)治療的態(tài)度自知力（Insight）對(duì)精神疾病的判斷力：病人對(duì)其自身精神精神病學(xué)基礎(chǔ)

-----癥狀學(xué)（SignsandSymptoms

）認(rèn)知障礙情感障礙

心境性質(zhì)的異常

心境穩(wěn)定性

心境與思維不協(xié)調(diào)意志行為障礙意識(shí)障礙精神病學(xué)基礎(chǔ)

-----癥狀學(xué)（SignsandSym情感障礙情感：對(duì)客觀事物（與人的高級(jí)社會(huì)性相聯(lián)系）的態(tài)度體驗(yàn)。情緒：對(duì)客觀事物（與個(gè)體生物需要相聯(lián)系）的態(tài)度體驗(yàn)。心境：一種較微弱而持續(xù)的情感狀態(tài)。激情：短暫的、暴風(fēng)驟雨式的、強(qiáng)烈的情緒體驗(yàn)。情感障礙情感：對(duì)客觀事物（與人的高級(jí)社會(huì)性相聯(lián)系）的態(tài)度體驗(yàn)情感障礙情感活動(dòng)的異常

情感低落

情感高漲

欣快癥

易激惹

焦慮

病理性激情心境穩(wěn)定性

情感淡漠：

內(nèi)心體驗(yàn)的缺如

情感脆弱：

細(xì)微刺激下的情緒波動(dòng)

心境與思維不協(xié)調(diào)Depressioncanoftenbe"read"inaperson'spostureandexpression:Theheadhangs,theshouldersstoop,andmovementsareinfrequentandslowed.情感障礙情感活動(dòng)