多發(fā)傷復(fù)合傷護(hù)理查房課件

關(guān)于復(fù)合傷患者的護(hù)理ICU賀欣欣關(guān)于復(fù)合傷患者的護(hù)理ICU賀欣欣患者病情及護(hù)理問題血液透析骨折的護(hù)理彌漫性腹膜炎感染性休克患者病情及護(hù)理問題病史1床張亞楠男23歲主管醫(yī)生：汪建光主要診斷：小腸破裂，多臟器功能衰竭患者于07月26日以“車禍傷后9小時(shí)”為主訴住院，27日因呼吸淺快，意識(shí)模糊加重至昏迷入住ICU行氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)輔助呼吸.病史1床張亞楠男23歲主管醫(yī)生：汪建光現(xiàn)病情現(xiàn)患者意識(shí)清醒，鼻導(dǎo)管吸氧呼吸困難SPO2波動(dòng)在94%-98%，心率偏快100-130次/分，血壓正常；經(jīng)口鼻飼營養(yǎng)液，腹脹，排氣排便可，無尿，保留腹腔引流管通暢，引出淡黃色液；保留腹部負(fù)壓引流管通暢，引出淡黃色滲出液；右下肢持續(xù)骨牽引，右手腕部石膏固定，末梢血運(yùn)練好，皮溫正常；現(xiàn)病情現(xiàn)患者意識(shí)清醒，鼻導(dǎo)管吸氧呼吸困難SPO2波動(dòng)在94%治療措施07.27行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸剖腹探查、小腸部分切除術(shù)，07.28經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測床旁血液透析08.04-08.05無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用08.07右下肢骨骼牽引術(shù)，右手腕部石膏固定08.11胸腔穿刺術(shù)，引出淡紅色稍渾濁胸水630ml治療措施07.27行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸主要用藥抗感染：亞胺培南舒普深治療消化道出血：生長抑素奧美拉唑蘭索拉唑?yàn)跛舅』灯酱喊变逅鞫嗨鞑鑹A保肝：門冬氨酸鳥氨酸包腎：9AA改善心肌缺血：二丁酰環(huán)磷腺苷鈣鎮(zhèn)靜肌松藥：舒芬太尼咪達(dá)唑侖維庫溴銨

主要用藥抗感染：亞胺培南舒普深主要化驗(yàn)陽性結(jié)果胸部CT：右肺下葉少量滲液上腹部CT：膈下游離氣體，考慮空腔臟器破裂胸片：兩肺滲出性病變、左側(cè)可能胸腔積液B型鈉尿肽（心衰標(biāo)志物）偏高：155.7-247.9pg/ml白細(xì)胞數(shù)高：（13-18）×109/L血?dú)夥治鼋Y(jié)果氧分壓偏低：50-70mmHg主要化驗(yàn)陽性結(jié)果胸部CT：右肺下葉少量滲液該病人有哪些護(hù)理問題？該病人有哪些護(hù)理問題？【護(hù)理問題】

體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、禁食等有關(guān)。組織灌流量改變與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。氣體交換受損與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。體溫過高與感染、毒素吸收等有關(guān)。疼痛腹痛與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)?！咀o(hù)理問題】體液不足與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱、體液不足：與腹腔內(nèi)滲出、高熱、禁食等有關(guān)。護(hù)理措施：補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1、建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2、合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3、觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的變化。體液不足：與腹腔內(nèi)滲出、高熱、禁食等有關(guān)。組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。護(hù)理措施：1、安置休克臥位：中凹臥位2、快速足量及時(shí)補(bǔ)充血容量3、應(yīng)用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關(guān)。氣體交換受損：與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。護(hù)理措施：1、環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓?、心理護(hù)理4、保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度。氣體交換受損：與肺萎縮、通氣/血流比例失調(diào)、DＩC等有關(guān)。體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。護(hù)理措施：1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3、加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。體溫過高：與感染、毒素吸收等有關(guān)。疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。護(hù)理措施：1、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對(duì)腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明顯時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3、做各項(xiàng)操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。4、患者意識(shí)清醒時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，教會(huì)減輕疼痛的方法。疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。護(hù)理措施：1、采取安全防范措施：加床旁護(hù)欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2、Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3、加用氣墊床。4、大便后及時(shí)清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營養(yǎng)。6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與煩躁不安和長期臥床等有關(guān)。護(hù)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。

護(hù)理措施：飲食護(hù)理：該患者禁飲食和胃腸減壓。1、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)外營養(yǎng)，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時(shí)評(píng)估病人的體重和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)指標(biāo)的變化。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)。關(guān)于血液透析？關(guān)于血液透析？血液透析的概念血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換，排出體內(nèi)廢物、過多的水分和糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，然后再把血液回輸至體內(nèi)的過程，這一過程是通過血液透析機(jī)來完成的。血液透析的概念血液透析是指把血液引出體外，在透析器內(nèi)血液與透血漿置換基本原理是利用體外血液凈化技術(shù)，在體外將患者的血液分離成血漿和血細(xì)胞成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）。然后棄去含有害致病物質(zhì)的血漿，用等量的置換液代替，再把血細(xì)胞成分和血漿置換液一起回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)血漿置換基本原理是利用體外血液凈化技術(shù)，在體外將患者的血液分血液透析的原理

溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散對(duì)流吸附水的清除原理滲透

超濾血液透析的原理溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散對(duì)流吸附水的清除原理滲透溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散：

由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，逐漸達(dá)到膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度相等，此現(xiàn)象即為擴(kuò)散。小分子物質(zhì)主要是通過擴(kuò)散清除的。

溶質(zhì)清除的原理擴(kuò)散：由于半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度（差值）使溶質(zhì)溶質(zhì)清除的原理對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)，此現(xiàn)象即為對(duì)流。溶質(zhì)對(duì)流的跨膜移動(dòng)速度較擴(kuò)散為快。中、大分子毒物主要是通過對(duì)流清除的。

溶質(zhì)清除的原理對(duì)流：通過膜兩側(cè)的壓力梯度（差值）使血中毒素隨溶質(zhì)清除的原理吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性地吸附于透析膜表面，從而使這些致病物質(zhì)被清除。

溶質(zhì)清除的原理吸附：在血液透析過程中,血中的某些蛋白質(zhì)、毒物水的清除原理超濾：水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水由滲透壓低的一側(cè)向滲透壓高的一側(cè)作跨膜移動(dòng)，稱之為滲透。在血液透析中，滲透脫水作用甚輕。

水的清除原理血液透析系統(tǒng)的組成

體外循環(huán)系統(tǒng)透析液配置供給系統(tǒng)及監(jiān)控血液透析系統(tǒng)的組成

體外循環(huán)系統(tǒng)血液透析的適應(yīng)證

急性腎功能衰竭下述透析指征可供參考：1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀≥6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升≥14.3mmol/L（40mg/dl）、肌酐上升≥177umol/L（2mg/dl）、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L；血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐≥442umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率≤7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮≥21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結(jié)合率≤13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；6、誤型輸血者，游離血紅蛋白≥800mg/L。

血液透析的適應(yīng)證急性腎功能衰竭血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：目前多主張當(dāng)肌酐清除率為10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為：1、血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；2、血肌酐≥707.2umol/L（約8mg/dl）；3、有高鉀血癥；4、有代謝性酸中毒；血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：5、有尿毒癥癥狀；6、有水潴留（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭征兆；7、并發(fā)貧血（血球容積<15%）、心包炎、高血壓、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇等）。血液透析的適應(yīng)證慢性腎功能衰竭：血液透析的適應(yīng)證其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝硬化頑固性腹水等。血液透析的適應(yīng)證其他：急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓失衡綜合征肌肉痙攣致熱原反應(yīng)血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)

低血壓：原因：有效血容量減少（灌注透析器或超濾脫水均可引起血容量減少），血管收縮力降低，心源性及透析膜生物相容性差，嚴(yán)重貧血及感染等。表現(xiàn)：先兆癥狀為打哈欠、有便意、后背酸痛；典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者常表現(xiàn)為面色蒼白、頭昏眼花、呼吸困難、心率加快、一過性意識(shí)喪失，甚至昏迷。

血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓：血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓：處理：頭低腳高位，停超濾，減慢泵流速，吸氧，必要時(shí)快速補(bǔ)充生理鹽水100~200ml或50%葡萄糖20ml，輸注白蛋白，并結(jié)合病因，對(duì)因處理。預(yù)防：盡量避免有效血容量突然減少。脫水不宜過快過多；血液透析前，停服使血管收縮力降低的降壓藥；改用膜生物相容性好的透析器如血仿膜等；同時(shí)改善心功能，糾正貧血，控制感染等。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)低血壓：血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征：是指在透析中、透析后期或結(jié)束后不久出現(xiàn)的與透析有關(guān)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的一組綜合征。原因：血液透析時(shí)血液中的毒素迅速下降，血漿滲透壓下降，而由于血腦屏障使腦脊液中的尿素等溶質(zhì)下降較慢，以致腦脊液的滲透壓相對(duì)較高，水分由血液進(jìn)入腦脊液形成腦水腫。也與透析后腦脊液與血液之間的PH值梯度增大即腦脊液中PH值相對(duì)較低有關(guān)。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征：是指在透析中血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征：表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、倦睡、煩躁不安、肌肉痙攣、視力模糊、血壓升高；重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵、甚至昏迷。處理：根據(jù)病情給予50%葡萄糖或3%氯化鈉10ml，也可輸注白蛋白，必要時(shí)予鎮(zhèn)靜劑及其他對(duì)癥治療。預(yù)防：初始透析應(yīng)縮短透析時(shí)間，增加透析頻率，透析過程中可適量提高鈉濃度。

血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)失衡綜合征：血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣

原因：低血壓，超濾過多、過快；低鈉透析液透析。表現(xiàn)：多發(fā)在透析的中后期，老年人多見。以肌肉痙攣性疼痛為主（主要部位為腓腸肌、足部），一般持續(xù)約10分鐘，病人焦慮，疼痛難忍。血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣處理：減慢或暫停超濾，輸入生理鹽水100-200ml或高滲糖水及高滲鹽水。預(yù)防：對(duì)高危人群，采用高鈉透析液透析，減少超濾量，或改用序貫透析，血液濾過等。

血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)肌肉痙攣血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)原因：透析用水質(zhì)被細(xì)菌污染，尤其是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生內(nèi)毒素。復(fù)用透析器及殘血或消毒不充分。表現(xiàn)：好發(fā)于透析開始后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，伴有全身不適，體溫達(dá)38℃以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)后體溫恢復(fù)正常?？砂橛醒獕荷呋蜓獕合陆怠Ｑ和肝鲋谐Ｒ姷囊恍┎l(fā)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng)血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng):處理：高熱時(shí)可降低透析溫度，抗組胺藥、激素和退熱藥可酌情使用。預(yù)防：透析用水最好采用反滲水，可除去致熱原。透析用水應(yīng)嚴(yán)格按照美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會(huì)（AMMI）標(biāo)準(zhǔn)，透析器及管路復(fù)用嚴(yán)格。

血液透析中常見的一些并發(fā)癥或不良反應(yīng)致熱原反應(yīng):關(guān)于骨折？關(guān)于骨折？愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期傷后6—8小時(shí)至傷后2—3周左右約需3月骨折是骨的完整性或連續(xù)性的中斷愈合過程血腫機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期傷后6—8全身表現(xiàn)1.休克2.體溫升高：一般不超過38℃，如超過39℃應(yīng)注意感染的發(fā)生全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)1.一般癥狀⑴疼痛和壓痛⑵局部腫脹和瘀斑⑶功能障礙注：以上是一般軟組織損傷具有的表現(xiàn)局部表現(xiàn)骨折專有體征⑴畸形⑵反?；顒?dòng)（假關(guān)節(jié)活動(dòng)）⑶骨擦音和骨擦感注：以上三項(xiàng)體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一，即可確診骨折專有體征骨牽引患者護(hù)理措施凡新作牽引的病人，應(yīng)列入交接班項(xiàng)目。1、加強(qiáng)病人的生活護(hù)理2、保持有效牽引3、維持有效血液循環(huán)4、加強(qiáng)患肢功能鍛煉5、預(yù)防感染6、避免過度牽引7、預(yù)防并發(fā)癥骨牽引患者護(hù)理措施石膏固定的目的1、維持固定，保持患肢的特殊體位2、保護(hù)患部，減輕或消除患部的負(fù)重。3、封閉傷口，做患部的牽引或伸展。4、矯正肢體畸形。石膏固定的目的石膏固定前的護(hù)理1.向患者及其家屬說明石膏固定的必要性。2.皮膚應(yīng)用肥皂水洗凈，若有傷口應(yīng)換藥。紗布、棉墊都應(yīng)縱行放置，以避免患肢腫脹后形成環(huán)形壓迫，妨礙患肢血運(yùn)。紗布、棉墊不應(yīng)用膠布粘貼在肢體上，以防引起皮炎或皮膚水泡，更不能用繃帶作環(huán)形包扎。3.石膏固定術(shù)的各種用具，應(yīng)準(zhǔn)備齊全。如泡石膏繃帶的水桶或水盆、石膏刀、剪、襯墊、卷尺、有色鉛筆等，以求得心應(yīng)手，忙而不亂。4.參加包扎石膏帶人員，應(yīng)有明確的分工，如浸泡石膏者，扶托肢體維持功能位置者，進(jìn)行包扎石膏者。石膏固定前的護(hù)理1.向患者及其家屬說明石膏固定的必要性。石膏干固前護(hù)理石膏固定完成后，潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，病人須臥木板床，應(yīng)用軟枕妥善墊好石膏。為了促進(jìn)石膏迅速干固，夏天可暴露在空氣中，冬季注意保溫，可用燈烤、烤爐、電吹風(fēng)等方法烘干石膏，但應(yīng)防觸電與灼傷。不要按壓石膏或?qū)⑹喙潭ǖ幕贾胖迷谟参锷?，防止產(chǎn)生凹陷壓迫皮膚。抬高患肢時(shí)，應(yīng)拖住主要關(guān)節(jié)以防關(guān)節(jié)活動(dòng)引起石膏斷裂。石膏干固前護(hù)理石膏固定完成后，潮濕的石膏容易折斷、受壓變形，石膏固定后護(hù)理抬高患肢，有助靜脈及淋巴回流。注意患肢血液循環(huán)及感覺情況，經(jīng)常觀察指、趾皮膚的顏色、溫度并與健側(cè)比較，如有劇痛、麻木、指、趾腫脹、發(fā)冷、蒼白或青紫等，提示血循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓，石膏夾板固定者可剪除繃帶，重新固定；管形石膏固定者應(yīng)將石膏一側(cè)或二側(cè)沿長軸方向剖開，直到皮膚完全暴露為止，血循改善后，再在其間隙填以棉花用軟繃帶包扎，如不能緩解應(yīng)折除全部石膏進(jìn)行檢查。石膏固定后護(hù)理抬高患肢，有助靜脈及淋巴回流。石膏固定后護(hù)理3.病人訴石膏內(nèi)局限性持續(xù)疼痛，經(jīng)觀察不緩解時(shí)，為預(yù)防壓迫性潰瘍發(fā)生，應(yīng)在疼痛處“開窗”減壓。4.若需檢查、拆線、換藥行局部石膏“開窗”時(shí)，應(yīng)用棉花紗布將開窗部位填平包扎，以免局部腫脹疼痛，甚至發(fā)生邊緣壓迫性潰瘍。5.石膏管型固定后，若因肢體腫脹消退或肌肉萎縮而失去固定作用時(shí)，應(yīng)予重新更換石膏。6.加強(qiáng)患肢功能鍛練，防止和減少肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵直。石膏固定后護(hù)理3.病人訴石膏內(nèi)局限性持續(xù)疼痛，經(jīng)觀察不緩解時(shí)石膏固定后護(hù)理7.石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，禁用木棍，筷子等物伸入抓癢，以免污染手術(shù)傷口或?qū)⑵つw抓破導(dǎo)致感染。8.要保護(hù)石膏，防止折裂、被水浸濕及大小便污染。9.防止發(fā)生褥瘡，應(yīng)予翻身擦背。石膏固定后護(hù)理7.石膏內(nèi)皮膚發(fā)癢，禁用木棍，筷子等物伸入抓癢石膏固定的并發(fā)癥1.壓迫性潰瘍：石膏塑性不好、襯墊不當(dāng)可引起壓迫性潰瘍，尤以骨隆起部位，如踝、足跟、髂前上棘、骶骨部等處最易發(fā)生。故于骨隆起部位必須加以軟墊。2.缺血性肌攣縮或肢體壞死，石膏過緊可能引起靜脈血與淋巴回流受沮，使肢體淤血、腫脹，而導(dǎo)致血循環(huán)障礙不斷加劇。如此惡性循環(huán)，若不及時(shí)剖開石膏減壓處理，即可產(chǎn)生缺血性肌攣縮或肢體壞死。石膏固定的并發(fā)癥1.壓迫性潰瘍：石膏塑性不好、襯墊不當(dāng)可石膏固定的并發(fā)癥3.神經(jīng)損傷:以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)較易發(fā)生受壓損傷，故行石膏固定時(shí)，腓骨頭、頸部與肘后及后上方均應(yīng)加以軟墊。4.過敏性皮炎，極少數(shù)病人包石膏后出現(xiàn)過敏性皮炎，癢、水泡或更嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，不宜應(yīng)用石膏固定。石膏固定的并發(fā)癥3.神經(jīng)損傷:以腓總神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)較骨折患者功能鍛煉

早期階段：骨折后1～2周內(nèi)，此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹，防止肌萎縮。功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動(dòng)舒縮活動(dòng)為主。原則上，骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。中期階段：即骨折2周以后，骨折處已有纖維連接，日趨穩(wěn)定，應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動(dòng)，根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度，逐漸緩慢增加活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。晚期階段：骨折已達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，外固定已拆除，此時(shí)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期。促進(jìn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力的恢復(fù)，早日恢復(fù)正常功能。骨折患者功能鍛煉骨折早期并發(fā)癥：1.休克2.血管損傷3.周圍神經(jīng)損傷4.脊髓損傷5.內(nèi)臟損傷6.脂肪栓塞綜合征7.骨筋膜室綜合征骨折早期并發(fā)癥：骨折晚期并發(fā)癥：1.關(guān)節(jié)僵硬2.損傷性骨化3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4.缺血性骨壞死5.缺血性肌痙攣6.壓瘡7.墜積性肺炎骨折晚期并發(fā)癥：關(guān)于彌漫性腹膜炎？關(guān)于彌漫性腹膜炎？小腸破裂為空腔臟器破裂受傷機(jī)會(huì)多

常有多處破裂

早期即產(chǎn)生明顯腹膜炎，易診斷一部分裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?、纖維蛋白甚至突出的粘膜堵塞，無彌漫性腹膜炎常無氣腹征常規(guī)手術(shù)治療預(yù)后一般較好術(shù)后管理：保持減壓引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)，控制感染小腸破裂為空腔臟器破裂急性化膿性腹膜炎定義

細(xì)菌化學(xué)刺激→腹膜、腹膜腔→炎癥物理損傷急性化膿性腹膜炎定義細(xì)菌病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性累及范圍：彌漫性、局限性分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性分類急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔

急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔

一、繼發(fā)性腹膜炎（secodaryperitonitis）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內(nèi)臟器穿孔、外傷、內(nèi)臟破裂出血、腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散、手術(shù)中的腹腔污染等主要致病菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等。一般為混合感染，毒性強(qiáng)多發(fā)傷復(fù)合傷護(hù)理查房課件肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結(jié)腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產(chǎn)后感染第25章急性彌漫性腹膜炎肝膿腫破裂急性膽囊炎胃十二指腸急性胰腺炎絞窄性腸梗阻小腸炎癥二、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒上行感染—女性直接擴(kuò)散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降二、原發(fā)性腹膜炎（primaryperitonitis）自病理生理細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲出:稀釋、中和毒素→減輕對(duì)腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))→吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白→產(chǎn)生粘連→防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固→滲出液由清變濁為膿性。病理生理細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔→腹膜充血、水腫→漿液性滲腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:治愈→粘連→粘連性腸梗阻炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂→低血溶量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸影響因素:臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)兩大癥狀:腹痛＋惡心嘔吐。四大體征:體位＋全身征象＋腹部體征＋指診。四小體征:視、聽、觸、叩。腹痛:最主要，持續(xù)性劇烈，腹壓增加及體位變換可加重。病灶部位最為顯著。惡心、嘔吐:早期反射性，晚期麻痹性嘔吐。全身癥狀:體溫升高，脈搏增快。脈搏↑＋體溫↓＝病情兇險(xiǎn)。全身感染中毒癥狀。腹膜刺激征:腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯。臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)兩腹部體征視診:腹式呼吸減弱或消失腹脹是病情加重的晚期標(biāo)志觸診:壓痛、反跳痛、肌緊張標(biāo)志性腹膜刺激征腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。叩診:肝濁音界，移動(dòng)性濁音聽診:腸鳴音減弱或消失指診:直腸前窩飽滿及觸痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。腹部體征視診:輔助檢查X線:小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體。B超:腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹穿或灌洗。腹穿:觀察積液性質(zhì)、實(shí)驗(yàn)室分析或細(xì)菌培養(yǎng)。CT:實(shí)質(zhì)臟器如急性胰腺炎、肝脾腎損傷等。化驗(yàn):WBC↑、N↑或有中毒顆粒。輔助檢查X線:小腸脹氣、液氣平面，膈下游離氣體。

腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因。腹腔診斷性穿刺或超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽液可協(xié)助診斷，根分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療非手術(shù)治療指征對(duì)病情較輕，或病程較長超過24小時(shí)，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者。伴有嚴(yán)重心肺等臟器疾患不能耐受手術(shù)者。作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。治療分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療治療非手術(shù)治療體位一般取半臥位，休克病人取平臥位或頭、軀干和下肢各抬高約20°的體位。腹腔滲液→盆腔（減少吸收、減少中毒、利于引流）腹肌松馳、膈肌↓→利于呼吸與循環(huán)禁食、胃腸減壓減少腹腔內(nèi)污染、減輕胃腸積氣非手術(shù)治療體位非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂

糾正缺水和酸堿失衡、低蛋白血癥、貧血等，監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、尿量、電解質(zhì)等抗生素選用廣譜抗生素，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整非手術(shù)治療糾正水、電解質(zhì)紊亂非手術(shù)治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持給予高能量靜脈營養(yǎng)，長期不能進(jìn)食的病人應(yīng)盡早給予腸外營養(yǎng)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧可減輕病人的痛苦與恐懼心理非手術(shù)治療補(bǔ)充熱量和營養(yǎng)支持經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥狀及體征不緩解反而加重者。腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如胃腸道穿孔或膽囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道手術(shù)后短期內(nèi)吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者。腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。手術(shù)治療的適應(yīng)證經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)后（一般不超過12小時(shí)），腹膜炎癥狀及處理原發(fā)疾病徹底清潔腹腔建立充分引流積極術(shù)后處理手術(shù)治療的原則處理原發(fā)疾病手術(shù)治療的原則手術(shù)治療原發(fā)病的處理胃十二指腸潰瘍穿孔的修補(bǔ)或胃大部切除術(shù)；化膿壞疽的闌尾或膽囊應(yīng)及時(shí)切除；壞死的腸管應(yīng)盡早切除。積極手術(shù)探查，確定原發(fā)病。手術(shù)治療原發(fā)病的處理徹底清潔腹腔

清除腹腔內(nèi)的膿液及滲出液，食物殘?jiān)⒓S便和異物等，以生理鹽水和甲硝唑沖洗腹腔。手術(shù)治療充分引流將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，以減輕腹腔感染和防止術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫。徹底清潔腹腔手術(shù)治療充分引流留置腹腔引流的指征：壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除為預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)等術(shù)后發(fā)生滲漏手術(shù)部位有較多的滲液或滲血已形成局限性膿腫手術(shù)治療術(shù)后處理

繼續(xù)禁食、胃腸減壓、合理應(yīng)用抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢，密切觀察病情變化。留置腹腔引流的指征：手術(shù)治療術(shù)后處理關(guān)于感染性休克？關(guān)于感染性休克？休克是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征?，F(xiàn)代觀念：休克是一個(gè)序貫性事件，是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙（MODS)或衰竭（MOF)發(fā)展的連續(xù)過程。全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是指機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥。表現(xiàn)為播散性炎癥細(xì)胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)和炎癥介質(zhì)泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿并在遠(yuǎn)隔部位引起全身性炎癥，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)：①T＞38℃或＜36℃；②HR＞90次/分；③RR＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼稚桿狀白細(xì)胞＞10％；⑤全身高代謝狀態(tài)。休克是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊多器官功能衰竭（MOF）或多器官功能衰竭綜合征（MOFS）當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷及大手術(shù)、嚴(yán)重感染、心跳驟停等打擊后，2個(gè)或2個(gè)以上器官發(fā)生序貫性功能衰竭的綜合征。MODS是有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重免疫炎癥紊亂（如重癥胰腺炎）、創(chuàng)傷、燒傷以及各種休克引起的，以嚴(yán)重生理紊亂為特征的臨床癥候群，其臨床特征是多個(gè)器官序貫或同時(shí)發(fā)生功能障礙或功能衰竭。發(fā)病24h以上，出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)序貫性地功能障礙或功能衰竭。若在24h內(nèi)死亡者，則屬于復(fù)蘇失敗，需排除。多器官功能衰竭（MOF）或多器官功能衰竭綜合征（MOFS）當(dāng)感染性休克感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克是外科多見和治療較困難的一類休克。膿毒癥是繼發(fā)于感染的急性器官功能損害，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、神志改變以及白細(xì)胞增高等。實(shí)質(zhì)是病原微生物侵入機(jī)體導(dǎo)致炎性介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)。上述臨床征象又被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥繼續(xù)發(fā)展，合并循環(huán)功能衰竭時(shí)，即為感染性休克，又稱為中毒性休克、內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。休克分類感染性休克感染性休克(septicshock)，亦稱膿毒性休克分類失血性休克創(chuàng)傷性休克燒傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克休克分類失血性休克急性梗阻性化膿性膽管炎

急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫伴尿路梗阻的大面積燒傷各種原因引起的腹腔膿腫

氣性壞疽肛周膿腫

急性重癥胰腺炎

絞窄性腸梗阻發(fā)病原因急性梗阻性急性腹膜炎化膿性腎盂膿腫大面積燒傷各種原因引起的氣病理生理不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克的發(fā)生發(fā)展有病原微生物與宿主防御機(jī)制的參與。大多數(shù)感染性休克患者在早期或整個(gè)過程中，出現(xiàn)高動(dòng)力型或低動(dòng)力型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，其中尤以革蘭氏染色陰性菌感染引起的低動(dòng)力型多見。將近50%的患者最終會(huì)出現(xiàn)心肌抑制、DIC及器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。病理生理不同病因的感染性休克都有著相似的病理生理過程。感染性休克臨床表現(xiàn)——早期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒摹I吐。尿量正?；驕p少等。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。

休克臨床表現(xiàn)——早期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志休克臨床表現(xiàn)——休克期隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷。尿量少于30ml/h。休克臨床表現(xiàn)——休克期隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)休克臨床表現(xiàn)——休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清；血壓進(jìn)行性下降，甚至測不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克臨床表現(xiàn)——休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表休克的監(jiān)測一般監(jiān)測1.精神狀態(tài)2.皮膚溫度、色澤3.脈率4.血壓5.尿量休克的監(jiān)測一般監(jiān)測

1.

精神狀態(tài)：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀態(tài)的反映。①循環(huán)血量足夠時(shí)，病人神志清，對(duì)外

界刺激能正常反應(yīng)；

②血循環(huán)不良時(shí)，病人表情淡漠、不安、

譫妄、嗜睡、昏迷。

1.精神狀態(tài)：是腦組織血液灌注和全身循環(huán)狀

2.皮膚溫度和色澤：是體表灌注的標(biāo)志。

①正常時(shí)四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓

指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速恢復(fù)正常；

②相反者則說明存在休克。膿毒性休克，“暖休克”2.皮膚溫度和色澤：是體表灌注的標(biāo)志。膿毒性休克，

3.脈率：變化出現(xiàn)在血壓變化之前。

常用脈率/收縮壓計(jì)算休克指數(shù)，幫助

判斷休克的有無及輕重。

①指數(shù)<0.5→無休克；

②指數(shù)>1.0-1.5→提示有休克；

③指數(shù)>2.0→嚴(yán)重休克。3.脈率：變化出現(xiàn)在血壓變化之前。

4.血壓：穩(wěn)定血壓在休克治療中很重要。

但血壓不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。

應(yīng)定時(shí)測量和比較。通常認(rèn)為收縮壓

90mmHg、脈壓

20mmHg是休克存在

的表現(xiàn)。4.血壓：穩(wěn)定血壓在休克治療中很重要。

5.尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)。

①尿量<25ml/h、比重增加→腎血管

收縮、供血量不足；

②血壓正常，尿量少、比重低→提示

急性腎功能衰竭；

③尿量維持在30ml/h以上時(shí)→休克已

糾正。5.尿量：反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)。

尿量的變化在休克的監(jiān)測中需鑒別排除以下的情況：

①復(fù)蘇時(shí)使用了高滲性溶液可產(chǎn)生利尿作用；

②腦垂體損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；

③尿路損傷可出現(xiàn)無尿與少尿。尿量的變化在休克的監(jiān)測中需鑒別排分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度

休克代償期休克抑制期輕度神志清楚伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常＜20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100~120收縮壓12~9.33kPakPa脈壓塌陷尿少20~40%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓＜9.33kPa塌陷尿少無尿＞40%臨床表現(xiàn)和休克的程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度輔助檢查.血尿和糞便常規(guī)檢查

血生化檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

DIC監(jiān)測

影像學(xué)檢查

B超檢查

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測輔.血血?jiǎng)覦IC影B血血、尿和糞便常規(guī)檢查

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽性或呈黑便。中心靜脈壓（CVP）：其變化可反映血容量和右心功能。正常值為0.49—1.18kPa(5---12cmH2O）,CVP＜0.49kPa時(shí)，表示血容量不足；

CVP>1.47kPa（15cmH2O），提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；

CVP>1.96kPa（20cmH2O）時(shí)，表示存在充血性心力衰竭。

臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

血、尿和糞便常規(guī)檢查中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓和補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)休克治療措施治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合癥。

休克治療措施治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)1.一般緊急治療2.補(bǔ)充血容量3.積極處理原發(fā)病4.糾正酸堿平衡失調(diào)（寧酸毋堿）5.血管活性藥物的應(yīng)用6.治療DIC改善微循環(huán)7.皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用1.一般緊急治療⒈一般緊急治療：

⑴積極處理引起休克的原發(fā)傷、?。ㄈ鐒?chuàng)傷制動(dòng)、

大出血止血、保證呼吸道通暢等）；

⑵采取休克體位（頭和軀干抬高200－300、下肢

抬高150－200體位，以增加回心血量；

⑶及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓；

⑷早期用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；

⑸注意保溫。⒈一般緊急治療：

⑴積極處理引起休克的原發(fā)傷、?。ㄈ鐒?chuàng)⒉補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和

缺氧的關(guān)鍵。應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測：

⑴動(dòng)脈血壓；

⑵尿量；

⑶CVP的基礎(chǔ)上，

結(jié)合

⑷病人皮膚溫度；

⑸末稍循環(huán)；

⑹脈搏幅度；

⑺毛細(xì)血管充盈時(shí)間等微循環(huán)情況，判斷補(bǔ)充血容量的效果。⒉補(bǔ)充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和

缺

擴(kuò)容治療要求達(dá)到：

組織灌注良好：患者神情安寧、口唇紅潤、肢端溫暖、紫紺消失；

收縮壓＞12kPa(90mmHg)、脈壓＞4.0kPa；

脈率＜100次/分；

尿量＞30ml/h；

血紅蛋白回復(fù)基礎(chǔ)水平，血液濃縮現(xiàn)象消失。擴(kuò)容治療要求達(dá)到：⒊積極處理原發(fā)?。和饪萍膊∫鸬男菘耍啻?/p>

在需手術(shù)處理的原發(fā)病變：

如內(nèi)臟大出血的控制

*壞死腸袢切除

消化道穿孔修補(bǔ)和濃液引流等

應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效地治療休克。有的情況下，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。⒊積極處理原發(fā)?。和饪萍膊∫鸬男菘耍啻?/p>

⒋糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物。寧酸毋堿。⒋糾正酸堿平衡失調(diào)：不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物。根本措施是改善⒌血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴(kuò)容治療，升高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。理想的血管活性藥應(yīng)能迅速升高血壓，改善心臟和腦血管灌注，又能改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血量灌注。

血管收縮劑：去甲腎上腺素、間羥胺和多巴胺

血管擴(kuò)張劑：α受體阻止劑：酚妥拉明、酚卡明

抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿和東莨菪堿

強(qiáng)心藥：西地蘭⒌血管活性藥物的應(yīng)用：輔助擴(kuò)容治療，升高血壓是應(yīng)用血管活性⒍治療DIC改善微循環(huán)肝素抗凝，一般1.0mg／kg，6小時(shí)一次，成人首次可用10000U（1mg=125U左右）。有時(shí)還使用抗纖溶藥如氨甲苯酸、氨基已酸，抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、潘生丁和小分子右旋糖酐。⒍治療DIC改善微循環(huán)肝素抗凝，一般1.0⒎皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克。其作用主要有：

①阻斷α受體興奮作用，使血管擴(kuò)張，降低外

周血管阻力，改善微循環(huán)；

②保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，防止溶酶體破裂；

③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量；

④增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集；

⑤促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，減輕酸

中毒。⒎皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用：感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克其他類藥物包括：

①鈣通道阻斷劑

②嗎啡類拮抗劑

③氧自由基清除劑

④調(diào)節(jié)體內(nèi)前列線素(PGS)

⑤應(yīng)用三磷酸腺苷－氯化鎂(ATP-MgCL)療法其他類藥物包括：

①鈣通道阻斷劑

②嗎啡類拮抗劑

謝謝謝謝PPT制作思路及技巧113PPT制作思路及技巧113調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題114調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)115學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式116PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理116PPT的PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案117PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案117PPT的討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。118PPT的邏輯性討論：小要求：118PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？119PPT的邏輯性PPT：119PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考120PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223121PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況122PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇123PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具124PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！125PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！126舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！126三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！127舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！127PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總128PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總128PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱129PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱1PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版130PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)130PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底131PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底131PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫132PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。133關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；133關(guān)①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型1234134關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性①簡單圖文型1234134關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性135關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性135關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息136關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息136關(guān)封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。137關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；137關(guān)鍵頁4①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123138關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性4①左右圖文型123138關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄139關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄139關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄140關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄140關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。141關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。141關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。142關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。142關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。143關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。144關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。144關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。145關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。146關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。146關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。147關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。147關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。148關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1492章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性1492章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過150一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性150一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過151123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性151123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1521一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性1521一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)153標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課