麻醉及精神出藥物使用的基本原則

麻醉及精神出藥物使用的基本原則

麻醉劑是指服用后容易產(chǎn)生身體依賴且能中毒的藥物。這類藥品具有明顯的兩重性,一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用,是醫(yī)療上必不可少的藥品,同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性,若流入非法渠道則成為毒品,造成嚴(yán)重的社會(huì)危害。1規(guī)范疼痛處理本次指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則,不包括臨床麻醉的用藥原則。氯氨酮和布桂嗪(強(qiáng)痛定)雖然屬于精神藥品,但在臨床主要用于鎮(zhèn)痛,所以應(yīng)用時(shí)也應(yīng)按麻醉藥品使用。規(guī)范的疼痛處理是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念,只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平,減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。下面介紹疼痛治療的基本原則:1.1明確治療的目的1.2術(shù)后隨訪及療效評(píng)估,是治療慢性疼痛患者一般情況的初步執(zhí)行首先注意掌握正確的診斷與評(píng)估方法,臨床對(duì)疾病的診斷與評(píng)價(jià)以及記錄,應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:(1)疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。(2)既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法,其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。(3)藥品、精神疾病和物質(zhì)濫用史,合并疾病或其他情況。(4)有目的進(jìn)行體格檢查。(5)疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估。其次要定期再評(píng)價(jià):關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間,根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃,有不同要求;對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià)1次,內(nèi)容包括治療效果與安全性及患者的依從性。其中安全性指主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化等幾方面。1.3疼痛強(qiáng)度及致病性規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是:數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0;24h內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次。治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀況、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。1.4理解藥物治療一般應(yīng)以藥物治療為主,此外還有非藥物治療。藥物治療的主要鎮(zhèn)痛藥物為對(duì)乙酰胺基酚(撲熱息痛)、非甾體抗炎藥(阿司匹林)和阿片類鎮(zhèn)痛藥。對(duì)于輕度疼痛可應(yīng)用非甾體抗炎止痛藥;對(duì)中度疼痛主要應(yīng)用弱阿片鎮(zhèn)痛藥,可待因及其復(fù)方制劑;對(duì)重度疼痛,采用常用弱阿片鎮(zhèn)痛藥無效時(shí)可采用嗎啡等強(qiáng)效阿片類藥。在行鎮(zhèn)痛治療時(shí)可根據(jù)具體情況應(yīng)用輔助藥。對(duì)癌性疼痛患者,應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織(WHO)提供的三階梯鎮(zhèn)痛原則。2結(jié)果通過以上幾點(diǎn)總結(jié)麻醉及精神出藥物使用的基本原則。2.1選擇合適的藥物和劑量2.2根據(jù)使用藥物選擇用藥應(yīng)以無創(chuàng)給藥為首選途徑。有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的,可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。對(duì)經(jīng)口服或皮膚用藥后疼痛無明顯改善者,可經(jīng)肌肉或靜脈注射給藥。全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)生難以控制的不良反應(yīng)時(shí),可選擇椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。2.3克氏原螯蝦制劑的使用對(duì)慢性持續(xù)疼痛,應(yīng)依藥物不同的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),制定合適的給藥間期。定時(shí)給藥不僅可提高鎮(zhèn)痛效果,還可減少不良反應(yīng)。比如各種鹽酸或硫酸控釋片,口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后1h出現(xiàn),2~3h達(dá)高峰,持續(xù)作用12h;而靜脈用嗎啡,在5min內(nèi)起效,持續(xù)1~2h;芬太尼透皮帖劑的鎮(zhèn)痛作用在6~12h起效,持續(xù)72h,每3d給藥1次。所以定時(shí)給藥是非常重要的。2.4呼吸抑制試驗(yàn)疼痛治療初期有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。如果患者突發(fā)性疼痛反復(fù)發(fā)作,需根據(jù)個(gè)體耐受情況不斷調(diào)整追加藥物劑量,增加藥物幅度一般為原劑量的25%~50%,最多不超過100%,以防各種不良反應(yīng)特別是呼吸抑制的發(fā)生。對(duì)于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者,可逐漸下調(diào)藥物劑量,一般每天減少25%~50%,藥物劑量調(diào)整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果,避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)而需調(diào)整藥物劑量時(shí),應(yīng)首先停藥1~2次,再將劑量減少50%~70%,然后加用其他種類的鎮(zhèn)痛藥,逐漸停用有反應(yīng)的藥物。2.5應(yīng)用于噴灑的藥物例如長期應(yīng)用阿片類藥物可出現(xiàn)便秘,可用中藥軟化和促進(jìn)排便;常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥等;對(duì)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),及時(shí)進(jìn)行生命支持,同時(shí)使用納絡(luò)酮等阿片受體拮抗藥。2.6輔助藥物輔助治療的目的和方法,應(yīng)依不同疾病、不同類型的疼痛決定。3單次給藥劑量及注意事項(xiàng)根據(jù)WHO癌癥三階梯治療指南,癌癥疼痛治療有5項(xiàng)基本原則:(1)首選無創(chuàng)途徑給藥:根據(jù)患者不同病情和不同需要予以選擇。(2)按階梯給藥:指鎮(zhèn)痛藥物的選擇應(yīng)依疼痛程度,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。在三階梯用藥的同時(shí),可依病情選擇三環(huán)類抗抑郁藥或抗驚厥類藥等輔助用藥。(3)按時(shí)用藥:是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律地按規(guī)定時(shí)間給予,不是等患者要求時(shí)給予。(4)個(gè)體化給藥:阿片類藥無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量,存在明顯個(gè)體差異,能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量。(5)注意具體細(xì)節(jié):對(duì)使用止痛藥的患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù),密切觀察疼痛緩解程度和身體反應(yīng),及時(shí)采取必要措施,減少藥物的不良反應(yīng),提高鎮(zhèn)痛治療效果。另外,精神藥品是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),使之興奮或抑制,連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。其中,鎮(zhèn)靜催眠藥物的分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為苯二氮類、巴比妥類和其他類3類。苯二氮類包括地西泮、氯氮、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達(dá)唑侖等。巴比妥類包括長效巴比妥,如苯