醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度院感監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度院感三甲資料

市立醫(yī)院感染預(yù)防工作制度院感三甲評(píng)審復(fù)評(píng)審修訂版目錄：醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度院感監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-004名稱醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科制訂日期今年-10-10版本第5版一制定目的加強(qiáng)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié),重點(diǎn)人群與高危因素的管理,采用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)衡量管理效果,并采取控制措施，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目的。二適用范圍全院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群及感染高風(fēng)險(xiǎn)因素。三主要內(nèi)容1目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)高危人群?高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，包括ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)?手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)?細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。2在做好全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上進(jìn)行。3由醫(yī)院感染管理科依據(jù)?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范?的要求，結(jié)合本院實(shí)際制訂切實(shí)可行的醫(yī)院感染目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃與監(jiān)測(cè)方案。4醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)提供物資、人員和經(jīng)費(fèi)方面的保障，積極穩(wěn)妥的推動(dòng)并逐步完善信息化監(jiān)測(cè)工作，并把目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)納入醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系。5醫(yī)院感染管理科及臨床科室共同主動(dòng)搜集監(jiān)測(cè)資料，微生物實(shí)驗(yàn)室提供病原學(xué)監(jiān)測(cè)資料，通過NIS系統(tǒng)和手工填寫相結(jié)合的方式，獲得患者信息，感染信息，危險(xiǎn)因素信息等。6臨床醫(yī)務(wù)人員掌握各項(xiàng)監(jiān)測(cè)要求，掌握各種感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真做好各項(xiàng)電子醫(yī)囑和電子病歷的書寫，為院感監(jiān)控系統(tǒng)抓取數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性提供有力保障。7對(duì)于醫(yī)院感染管理科與臨床科室對(duì)院感病例診斷有疑義時(shí)，雙方進(jìn)行溝通確認(rèn)。8醫(yī)院感染管理科制定重點(diǎn)科室，重要部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及措施，臨床科室遵照?qǐng)?zhí)行，院感管理科及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等其他職能部門負(fù)責(zé)督導(dǎo)落實(shí)。9醫(yī)院感染管理科每季度匯總分析監(jiān)測(cè)資料，以感控簡(jiǎn)報(bào)的形式通過OA下發(fā)到所有員工；重點(diǎn)科室的負(fù)責(zé)人組織科室人員學(xué)習(xí)了解本科室目標(biāo)性監(jiān)測(cè)情況，科室結(jié)合醫(yī)院感染管理科的分析建議和科室日常預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況組織分析，制定整改措施并落實(shí)。10醫(yī)院感染管理科及重點(diǎn)科室一起結(jié)合每季度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行1次本科室感染高風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，制定科室的感染風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目及規(guī)避感染風(fēng)險(xiǎn)的具體措施并嚴(yán)格落實(shí)，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令48號(hào)，2006年9月1日實(shí)施。2依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。3依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號(hào)，2001年1月2號(hào)發(fā)布通知。4.依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-005名稱醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第6版一制定目的更好地開展我院全面綜合性監(jiān)測(cè)和各種目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的高危因素并進(jìn)行有效的干預(yù)，防止醫(yī)院感染暴發(fā)。二適用范圍全院三主要內(nèi)容1根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的方法，對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2各科室應(yīng)高度重視醫(yī)院感染工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識(shí)和規(guī)章制度，熟悉掌握“醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，正確判斷院內(nèi)感染病例。3臨床醫(yī)生和監(jiān)控人員對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染散發(fā)病例，正確地通過感控系統(tǒng)做出確認(rèn)或自主上報(bào)，應(yīng)在24小時(shí)之內(nèi)上報(bào)?？剖裔t(yī)院感染管理小組監(jiān)督本科室醫(yī)院感染病例報(bào)告管理，通過醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，掌握本單位醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、易感因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性，為感染控制工作提供科學(xué)依據(jù)。4細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)患者有特殊病原菌及多重耐藥菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告院感管理科。醫(yī)院感染管理科督促臨床醫(yī)護(hù)人員落實(shí)相應(yīng)的消毒隔離措施。5臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告并及時(shí)向感染管科匯報(bào)，并上報(bào)分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理部門，各部門一起積極查找發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，采取有效控制措施控制感染蔓延。臨床科主任為監(jiān)測(cè)報(bào)告義務(wù)第一責(zé)任人。5.1各科室∕檢驗(yàn)科細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)某科室內(nèi)超常發(fā)生3例以上同種同源感染，5例以上臨床癥候群相似，懷疑有相同感染源感染的，各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報(bào)告院感管理科。5.2醫(yī)院感染管理科在收集數(shù)據(jù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)同一區(qū)域出現(xiàn)上述醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，院感科應(yīng)立即上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員、院長(zhǎng)，并通報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)部門，共同參與預(yù)防和控制。5.3確診為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》報(bào)告所在地疾病預(yù)防控制中心。5.4經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時(shí)，醫(yī)院感染管理科深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延。同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室，醫(yī)院應(yīng)按下述方法報(bào)告市委衛(wèi)生行政部門：5.4.1醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。5.4.1.15例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；5.4.1.23例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。5.4.2市衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)廳。5.4.3省衛(wèi)計(jì)廳接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。5.4.3.15例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；5.4.3.2由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；5.4.3.3由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。5.4.4醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)局報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。衛(wèi)計(jì)局確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)廳。省衛(wèi)計(jì)廳進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)。5.4.4.110例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；5.4.4.2發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；5.4.4.3可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。6科室醫(yī)院感染管理護(hù)士每季度末的下月5日前將消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理科，發(fā)現(xiàn)明顯超標(biāo)不符合要求的，應(yīng)及時(shí)查找原因采取改進(jìn)措施并反饋。7醫(yī)院感染管理科根據(jù)本院特點(diǎn)，有計(jì)劃地開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并定期匯總感染病例監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)資料，每季度做出通報(bào)；同時(shí)有計(jì)劃地對(duì)全院科室的重點(diǎn)區(qū)域和環(huán)節(jié)進(jìn)行采樣監(jiān)測(cè)，并將結(jié)果反饋相關(guān)科室。8檢驗(yàn)科應(yīng)定期向院感管理科報(bào)告細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，凡發(fā)現(xiàn)特殊的耐藥菌株時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)，以利抗生素的合理使用和醫(yī)院感染的控制。9醫(yī)院感染管理科定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告感染監(jiān)測(cè)和控制情況，對(duì)全院感染的發(fā)病趨勢(shì)、易感因素、多重耐藥菌和藥敏結(jié)果做分析報(bào)告，由藥學(xué)部提出合理使用抗生素的建議。四參考文獻(xiàn)1依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》衛(wèi)生部WS/T312-2009，2009年4月1日發(fā)布。2依據(jù)《醫(yī)院感染預(yù)防與控制行動(dòng)計(jì)劃（2012-2015）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕63號(hào)，2012年9月25日發(fā)布。3依據(jù)《醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕73號(hào)，2009年7月20日實(shí)施4依據(jù)《醫(yī)院感染十項(xiàng)核心制度》國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)涵【2019】480號(hào)2019年5月18日發(fā)布。類別全院制度—感染防控編號(hào)GRFK-1-006名稱院感監(jiān)測(cè)信息上報(bào)制度生效日期今年-01-01制定單位醫(yī)院感染管理科修訂日期今年-10-10版本第5版一制定目的更好地完成上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求,按時(shí)將我院的感染監(jiān)測(cè)信息上報(bào)至省市院感質(zhì)控中心,從而借助于上級(jí)質(zhì)控中心對(duì)我院的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行進(jìn)一步地把控與指導(dǎo),規(guī)避感染事件發(fā)生；上級(jí)質(zhì)控中心可以通過數(shù)據(jù)反饋,讓我們更好了解我院的感染防控水平。二適用范圍醫(yī)院感染管理科三主要內(nèi)容1嚴(yán)格按照省市兩級(jí)院感質(zhì)控中心的要求上報(bào)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，上報(bào)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)清單依據(jù)2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)》為準(zhǔn)。2指定院感專職人員對(duì)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)按時(shí)上報(bào)至院感質(zhì)控中心，上報(bào)市院感質(zhì)控中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為每季度1次，于下季度第1個(gè)月的10日之前上報(bào)；上報(bào)省院感質(zhì)控中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)為每月1次，于下月的15日之前打包上報(bào)至省院感質(zhì)控中心。3上報(bào)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的人員負(fù)責(zé)對(duì)各種上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格審核查對(duì)，確保準(zhǔn)確、真實(shí)。4如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件，上報(bào)數(shù)據(jù)的專職人員應(yīng)按照規(guī)定程序逐級(jí)上報(bào)。5上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的專職人員應(yīng)及時(shí)與省市兩級(jí)院感質(zhì)量控制中心的相關(guān)人員取得聯(lián)系，要求兩