中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南

中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會內(nèi)容自我血糖監(jiān)測—SMBG，血糖監(jiān)測的基本形式

self-monitoringbloodglucose糖化血紅蛋白—HbA1c，反映長期（2-3個月）血

糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)糖化血清白蛋白—GA，反映２-３周平均血糖水平動態(tài)血糖監(jiān)測—CGM，血糖監(jiān)測有效補充

continuousglucosemonitoring

常見縮寫詞的各種名稱：DM：diabetesmellitus糖尿病IDDM：insulin-dependentdiabetesmellitus胰島素依賴性糖尿病、Ⅰ型糖尿病、1型糖尿病青少年型糖尿病、免疫介導(dǎo)型糖尿病NIDDM：non-insulin-dependentdiabetesmellitus非胰島素依賴性糖尿病、Ⅱ型糖尿病、2型糖尿病

成年型糖尿病、遲發(fā)（繼發(fā)）型糖尿病SG：serumglucoseBG:bloodglucose血糖GLU:glucose葡萄糖

※IGT：impairedglucosetolerance糖耐量損害(異常、低減）※IFG：impairedfastingglucose空服血糖損害(異常、受損）※FPG：空服血糖※2h-PG:餐后2小時血糖WHO于1980年提出并于1985年修訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

空腹血糖≥7.8mmol/L和／或OGTT2小時血糖≥11.1mmol／L；這個標(biāo)準(zhǔn)在全球范圍內(nèi)應(yīng)用了十多年，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：(1)診斷的敏感性太低：以空腹血糖＞7.8mmol/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)，則80-99.5％的餐后2小時血糖＞11.1mmol/L;若以餐后2小時血糖≥11.1mmol/L為診斷標(biāo)準(zhǔn),則新診斷的患者中有61-69％的空腹血糖＜7.8mmol/L。(2)應(yīng)用這個標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)患者在診斷前已出現(xiàn)多種并發(fā)癥。2型糖尿病患者在明確診斷前10年實際上已有并發(fā)癥，在診斷時有29％的患者有視網(wǎng)膜病變，37％出現(xiàn)微量蛋白尿。WHO糖尿病新標(biāo)準(zhǔn)(1999)

一.健康人群空腹血糖參考值上限為6.1mmol/L。二.6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L為糖耐量減低。三.糖尿病診斷：

a、有癥狀患者不考慮進食和采血時間，血糖≥11.1mmol/L。b、空腹血糖≥7.0mmol/L。c、OGTT2小時血糖≥11.1mmol/L。符合上述任何一項，次日復(fù)查后即可確診。WHO的專家們相信，采用新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，會早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，明顯減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者及社會的負(fù)擔(dān)。我國全國糖尿病協(xié)作組的意見（2001）

WHO提出的新標(biāo)準(zhǔn)完全適合我國國情。同時認(rèn)為，OGTT有高的敏感性和特異性，為了不漏診早期的糖耐量減低患者，OGTT后2小時血糖作為必要的診斷手段在臨床工作中應(yīng)該保留。1999年10月正式采用?！吨袊?型糖尿病防治指南》2007版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)（待廢除）2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.

糖化血紅蛋白A1c≥6.5%?；?.

空腹血糖FPG≥7.0mmol/L?？崭苟x為至少8h內(nèi)無熱量攝入?；?.

口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L?；?.

在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。

在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標(biāo)準(zhǔn)1~3。

跟過去相比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標(biāo)，2.弱化了癥狀指標(biāo)，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。糖尿病高危人群診斷標(biāo)準(zhǔn)1、年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間2、有糖尿病家族史者3、有高密度脂蛋白膽固醇(HDL)低（<0.9mmol/L）和/或甘油三酯（>2.8mmol/L）者4、有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者5、年齡≥30歲的妊娠婦女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女6、常年不參加體力活動7、使用如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等體重指數(shù)（BMI）：根據(jù)體重和身高而定的

衡量人的體重高低的指數(shù)。其計算公式為：體重指數(shù)=體重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：20～24；如果體重指數(shù)男性大于或等于27、女性大于或等于25則考慮為肥胖。妊娠期糖尿病診斷

從2011年4月1日開始，妊娠期糖尿病診斷采用國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)，具體步驟如下：

首次產(chǎn)前檢查的孕婦（<24周）：行空腹血糖、糖化血紅蛋白或隨意血糖檢查（已確診為糖尿病者除外）。

如FPG>7.0mmol/L，或HbAlc>6.5%，或隨機血糖≧11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；

若空腹血糖≧5.1mmol/L,但是<7.0mmol/L,診斷為妊娠期糖尿病（GDM）；

若空腹血糖<5.1mmol/L,24～28周做75g葡萄糖耐量試驗；

24～28周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗（已確診為糖尿病者除外）

方法：空腹8～14小時，服用75g葡萄糖＋300ml開水，5分鐘內(nèi)喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘靜脈血。

標(biāo)準(zhǔn)：5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L

顯性糖尿病合并妊娠：FPG≧7.0mmol/L；

妊娠期糖尿?。℅DM）:

1項以上超過閾值；

正常糖耐量組：所有指標(biāo)均低于閾值；

SMBG

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）、美國糖尿病學(xué)會（ADA）和英國國家健康和臨床醫(yī)療研究所（NICE）等機構(gòu)發(fā)布的指南均強調(diào)，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者都進行SMBG。

在胰島素治療的患者中應(yīng)用SMBG能改善代謝控制、并可能減少糖尿病相關(guān)終點事件，但對于非胰島素治療的２型糖尿病患者，SMBG在糖尿病綜合管理中的地位尚未達成共識，需要進一步研究。SMBG的監(jiān)測頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。SMBG的監(jiān)測可選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后２ｈ、睡前及夜間（一般為凌晨２～３時）。各類指南對SMBG監(jiān)測頻率的建議

各時間點血糖的適用范圍多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測方案舉例基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測方案舉例每日兩次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測方案舉例SMBG的準(zhǔn)確性和影響因素血糖儀種類：

光化學(xué)

測量原理

電化學(xué)

葡萄糖氧化酶試劑條采用的酶

葡萄糖脫氫酶國際上遵循標(biāo)準(zhǔn)ISO15197-2003，國內(nèi)遵循標(biāo)準(zhǔn)GB/T19634-2005血糖儀的測試結(jié)果和生化儀的測試結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍—比對

當(dāng)血糖濃度＜4.2mmol/L時，95%的測試結(jié)果應(yīng)在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)；

當(dāng)血糖濃度≥4.2mmol/L時，95%的測試結(jié)果應(yīng)在±20%范圍內(nèi)精確性的標(biāo)準(zhǔn)：

血糖濃度＜5.5mmol/L時，標(biāo)準(zhǔn)差＜0.42mmol/L；血糖濃度≥5.5mmol/L，變異系數(shù)（CV）＜7.5%。

血糖儀的準(zhǔn)確性（１）血糖儀采用毛細血管全血葡萄糖，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖

采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測數(shù)值空腹時與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度會略高于靜脈血漿糖

若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測數(shù)值空腹時較實驗室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖濃度與靜脈血漿糖較接近。SMBG的影響因素（２）由于血糖儀采用血樣大多為全血，因此紅細胞壓積影響較大，相同血漿糖水平時，隨著紅細胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測值會逐步降低。若有紅細胞壓積校正的血糖儀可使這一差異值減到最小。（３）目前血糖儀核心技術(shù)主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脫氫酶（GDH）兩種，而GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶（GDH-PQQ）、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（GDH-FAD）及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶（GDH-NAD）３種。

GOD血糖儀對葡萄糖特異性高，無糖類物質(zhì)干擾，易受高濃度氧影響。

GDH血糖儀反應(yīng)無需氧的參與，無氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能對非葡萄糖類物質(zhì)有交叉反應(yīng)。（４）內(nèi)源性和外源性藥物的干擾，如對乙酰氨基酚、維生素Ｃ、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、氧氣、麥芽糖、木糖等。當(dāng)血液中存在大量干擾物時，血糖值會有一定偏差。

常見的可能使血糖測定值假性升高的干擾物質(zhì)：非葡萄糖的其他糖類物質(zhì)、維生素Ｃ、高膽紅素；

常見的可能使血糖測定值假性降低的干擾物質(zhì)：高尿酸。（５）pH值、溫度、濕度和海拔高度都是血糖儀最佳工作狀態(tài)的必要條件。（６）操作不當(dāng)、血量不足、局部擠壓、更換試紙批號校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩绊懷潜O(jiān)測的準(zhǔn)確性。

質(zhì)量控制：新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機所帶的模擬液或質(zhì)控液進行儀器校正，當(dāng)SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時，或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時，應(yīng)隨時進行儀器校準(zhǔn)。

SMBG血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運動等多方面信息，有條件可進行計算機化的數(shù)據(jù)管理HbA1c

2010年5月ADA、EASD、IDF、ISPAD及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化測定共識。內(nèi)容包括：（１）HbA1c的檢測必須在世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報告；（２）IFCC的參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標(biāo)準(zhǔn)化要求的方法；（３）將來HbA1c以國際統(tǒng)一單位HbA1c單位（mmol/mol）以及衍生的

NGSP單位（％）報告，使用IFCC-NGSP換算公示；（４）要確?；鶎犹悄虿≈行娜菀撰@得國際統(tǒng)一單位（IFCC）和NGSP單位的轉(zhuǎn)換公式；（５）雜志編輯和出版物建議采用國際統(tǒng)一單位IFCC和NGSP／DCCT雙重單位報告HbA1c；（６）以HbA1c表示糖化血紅蛋白，在指南或教育材料中也可以簡寫為A1c；（７）共識一直到2011年有效，將在2011年IDF會議上再次討論。

NGSP（%）=87.6IFCC+2.27

4.8-6.0%

2.8-3.8%建議（１）目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來估計平均血糖水平；（２）實驗室應(yīng)該采用離子交換高效液相色譜法檢測HbA1c，但需參加衛(wèi)生管理部門的質(zhì)控；（３）HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。HbA1c的臨床應(yīng)用１.評估糖尿病患者的血糖控制狀況：在治療之初至少每３個月檢測１次，一旦達到治療目標(biāo)可每６個月檢查一次。HbA1c測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。2.診斷糖尿?。篧HO推薦6.5%為診斷糖尿病的臨界值，HbA1c＜6.5%并不能排除經(jīng)血糖檢測診斷的糖尿病患者。我國暫不推薦應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病，人群、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化問題。HbA1c檢測的優(yōu)勢１.無需患者空腹，可以任意時間采血，不受進餐影響。２.較靜脈血糖更能反映長期的血糖情況，且不受短期飲食、運動等生活方式變化的影響。３.HbA1c實驗室檢測方法正在開始標(biāo)準(zhǔn)化。４.一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見，如血紅蛋白病。影響HbA1c檢測結(jié)果的因素１.血紅蛋白的更新速度對HbA1c數(shù)值的影響：脾切除、溶血性貧血、透析治療２.藥物：維生素Ｃ、維生素Ｅ、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者及氨苯砜可使測定結(jié)果降低。３.種族差異：美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進一步研究。４.樣本貯存時間與溫度：-70℃為1年，4℃為1周，常溫為數(shù)天，37℃為1天。HbA1c的局限性

檢測結(jié)果對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險，也不能反映血糖波動的特征。GA