ADA糖尿病診療指南分型診斷和治療解析

2018年ADA糖尿病診療指南-分型、診斷和治療解析2023年1月2日序美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）于12月10日在《DiabetesCare》期刊上正式公布了2023版ADA糖尿病診療原則。本文對(duì)2023版ADA糖尿病診療指南中涉及糖尿病的診療、血糖管理和治療章節(jié)進(jìn)行了翻譯，涉及：二、糖尿病的分型和診療；六、血糖目的；七、2型糖尿病的肥胖管理；八、控制血糖的藥物治療。目錄1糖尿病的分型和診斷2血糖目的32型糖尿病的肥胖管理4控制血糖的藥物治療。1糖尿病的分型和診斷DiagnosisandClassi?cationofDiabetesMellitus1.A1C檢測(cè)

為預(yù)防誤診或漏診，A1C的檢測(cè)應(yīng)采用經(jīng)過NGSP和標(biāo)B準(zhǔn)化糖尿病控制及并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）認(rèn)證的措施。假如測(cè)得的糖化血紅蛋白和血糖水平存在明顯的不一致，應(yīng)該考慮因?yàn)檠t蛋白變異（如血紅蛋白病）糖化血紅蛋白檢測(cè)干擾的B可能性，并考慮用無干擾的措施或血漿血糖的原則診療糖尿病。當(dāng)存在紅細(xì)胞更新增長(zhǎng)的情況時(shí)，如鐮狀細(xì)胞病、妊娠（妊娠中期和晚期）、血液透析、近來失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療，B僅應(yīng)用血漿血糖原則診療糖尿病。

推薦意見證據(jù)等級(jí)2.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)（糖尿病前期）的分類推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于無糖尿病癥狀的成年人，應(yīng)考慮用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或認(rèn)可的工具來篩查糖尿病前期和患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對(duì)于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成年人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對(duì)于所有人，均應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。B2.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)（糖尿病前期）的分類推薦意見證據(jù)等級(jí)如果篩查結(jié)果正常，每3年至少重復(fù)篩查一次。C使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都可以。B對(duì)于糖尿病前期的人群，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E3.1型糖尿病

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于有高血糖癥狀者，應(yīng)該用血糖而不是A1C來診斷急性起病的1型糖尿病。

E

用自身抗體組套篩查1型糖尿病的方法，目前僅建議用于臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病病史的親屬中進(jìn)行。

E

兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性，可預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。

B4.

2型糖尿病

推薦意見證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B對(duì)于超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）并有一項(xiàng)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀成年人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B對(duì)于所有人，應(yīng)從45歲開始篩查。B4.

2型糖尿病

推薦意見證據(jù)等級(jí)如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次。C使用空腹血糖、75gOGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均都可以。B對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)評(píng)估并治療其他心血管疾病（CVD）危險(xiǎn)因素。B對(duì)于超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E5.妊娠糖尿病

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于有糖尿病危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)來篩查未診斷的2型糖尿病。B對(duì)于無糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A對(duì)于妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E對(duì)于妊娠糖尿病病史的婦女，應(yīng)至少每3年篩查一次，以確定是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B對(duì)于有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A6.單基因糖尿病綜合征

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于在6個(gè)月以內(nèi)確診糖尿病的兒童，應(yīng)進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。B對(duì)于在兒童或在青年期就診斷為糖尿病的成年人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮進(jìn)行青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的基因檢測(cè)。A在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接收進(jìn)一步評(píng)價(jià)、治療和遺傳咨詢。E7.囊性纖維化有關(guān)糖尿病推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者，應(yīng)從10歲開始每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦至少每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥一次。E8.移植后糖尿病

推薦意見證據(jù)等級(jí)器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，且應(yīng)在免疫抑制方案治療后病情穩(wěn)定、無急性感染時(shí)再確診。E診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。B應(yīng)該使用對(duì)患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。

E2血糖目的GlycemicTargets1.評(píng)估血糖控制

推薦意見證據(jù)等級(jí)大多數(shù)采用胰島素強(qiáng)化治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），以下情況需要進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）：餐前及加餐前，睡前，有時(shí)餐后，運(yùn)動(dòng)前，懷疑低血糖時(shí)，低血糖治療后直到血糖正常，執(zhí)行重要任務(wù)前（如駕駛）。B對(duì)于胰島素注射次數(shù)較少（B）或非胰島素治療的患者（E），SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療決策和/或自我管理。B/E處方SMBG后，應(yīng)確保患者能獲得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估其SMBG檢測(cè)技術(shù)和結(jié)果解讀，以及他們使用SMBG結(jié)果調(diào)整治療方法的能力。E1.評(píng)估血糖控制

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于血糖不能達(dá)標(biāo)的成年1型糖尿病患者，在使用得當(dāng)?shù)臈l件下，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療是降低A1C的有效方法。A對(duì)于無癥狀低血糖和/或頻發(fā)低血糖患者，CGM或許有用。C鑒于患者對(duì)CGM的依從性變異大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個(gè)人準(zhǔn)備是否充分。E處方CGM時(shí)，需加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。E成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。E2.A1C檢測(cè)

推薦意見證據(jù)等級(jí)治療目標(biāo)達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）者，每年應(yīng)該檢測(cè)A1C至少兩次。E需更改治療方案或血糖控制不達(dá)標(biāo)的患者，每三個(gè)月檢測(cè)A1C一次。E使用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)地調(diào)整治療方案。E3.A1C目的推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于許多非妊娠成人患者，合理的A1C目標(biāo)是<7%A對(duì)于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括：糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無明顯心血管疾?。–VD）。C以下患者可能適合較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）：有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命短、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者。B4.低血糖

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者，每次隨訪時(shí)應(yīng)詢問癥狀性和無癥狀性低血糖的情況。C對(duì)于清醒的低血糖患者（≤3.9mmol/L或≤70mg/dl），雖可選擇任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或吃小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E對(duì)于所有存在嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L或<54mg/dl）風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)處方胰高血糖素。照護(hù)者、學(xué)校工作人員以及家人應(yīng)該知道存放地點(diǎn)、何時(shí)使用、以及如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。E4.低血糖

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于出現(xiàn)無癥狀低血糖、至少一次嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。E對(duì)于使用胰島素治療的患者，如有無癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，至少數(shù)周內(nèi)嚴(yán)格避免低血糖的再次發(fā)生，從而部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖，并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。A如果發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能較低和（或）認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。B高血糖癥的管理途徑3

2型糖尿病的肥胖管理

ObesityManagementfortheTreatmentofType2Diabetes1.評(píng)估

推薦意見證據(jù)等級(jí)患者每次就診時(shí)，應(yīng)該計(jì)算其BMI，并記錄在病歷中。B2.飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，按照減重目標(biāo)>5%，來制定相應(yīng)的飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)措施。

A這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)≥16期），集中在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)上，目標(biāo)為每天減少500~750Kcal。

飲食應(yīng)該個(gè)體化，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但只要提供相同的熱量限制，在減輕體重方面的效果是相同的。

對(duì)于達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該給予長(zhǎng)期（≥1年）全面的體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供每月至少一次的面對(duì)面交流，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體重（每周或更頻繁），持續(xù)攝入低熱量飲食，進(jìn)行高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（200~300分鐘/周）。

A為達(dá)到減重>5%的目標(biāo)，短期（3個(gè)月）內(nèi)接收極低熱量飲食（≤800Kcal/天）和全部代餐的干預(yù)措施應(yīng)該謹(jǐn)慎挑選患者。并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為維持體重減輕，這些計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面的體重維持咨詢。

B3.藥物治療

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。（益處要超過風(fēng)險(xiǎn)）A如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕<5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A4.代謝手術(shù)

推薦意見證據(jù)等級(jí)對(duì)于超重或肥胖的2型糖尿病患者在選擇降糖藥物時(shí)，考慮這些藥物對(duì)體重的作用。E在可能的情況下，盡量減少會(huì)增加體重的藥物。E對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，在飲食、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)的基礎(chǔ)上加用減肥藥物，或許是有效的。必須權(quán)衡減肥藥物潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。（益處要超過風(fēng)險(xiǎn)）A如果使用減肥藥3個(gè)月后，患者體重減輕<5%，或者任何時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)安全性和耐受性的問題，應(yīng)考慮停藥或換藥。A4控制血糖的藥物治療

PharmacologicApproachestoGlycemicTreatment1.1型糖尿病的藥物治療

推薦意見證據(jù)等級(jí)大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用每日多次注射胰島素（MDI）（基礎(chǔ)和餐時(shí)）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物，以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A對(duì)1型糖尿病患者進(jìn)行教育，內(nèi)容包括：如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E能成功使用持續(xù)皮下胰島素輸注的1型患者，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用到65歲。E2.2型糖尿病的藥物治療

推薦意見證據(jù)等級(jí)在沒有禁忌證且能夠耐受的情況下，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A長(zhǎng)期使用二甲雙胍可能與維生素B12缺乏有關(guān)。對(duì)于使用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是伴有貧血或周圍神經(jīng)病變者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B對(duì)于新診斷的2型糖尿病患者，如過高血糖癥狀明顯和/或A1C水平≥10%