拆解美國聯(lián)合健康保險控費密碼：提前介入診療行為 降低賠付成本

◎每經(jīng)記者涂穎浩繼《每日經(jīng)濟新聞》上期針對我國健康險市場份額和空間、專業(yè)健康險公司經(jīng)營情況的專題分析之后，我們可以了解到，這將是一塊極具市場潛力的“肥肉”產(chǎn)業(yè)，但要啃下這萬億市場份額，健康險產(chǎn)品短缺、專業(yè)化經(jīng)營不足、盈利難等短期問題仍是國內(nèi)健康險發(fā)展歷程中面臨的挑戰(zhàn)。本期專題將以美國最大的健康保險公司——美國聯(lián)合健康為樣本，圍繞其健康保險業(yè)務（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個板塊來解碼健康險“管理式醫(yī)療”的經(jīng)營模式；以權威專家的聲音來解讀我國健康險發(fā)展之困。近年來，通過引入商業(yè)保險機制，控制醫(yī)療機構過度醫(yī)療，抑制醫(yī)療費用過快增長，成為國際上醫(yī)療保障體系的改革方向。與此同時，隨著商業(yè)保險公司在醫(yī)療改革中參與度的不斷提升，市場空間將逐步打開。有業(yè)內(nèi)人士預計，隨著醫(yī)療改革的深化，未來我國的基本醫(yī)療保障占比將不超30%，而70%的市場都將屬于商業(yè)健康險。《每日經(jīng)濟新聞》記者注意到，目前國際上較為成熟的健康險經(jīng)營模式包括：以英國為代表的國家醫(yī)療模式、以德國為代表的社會醫(yī)療保險模式，和以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療主導的模式。相比之下，我國商業(yè)健康險起步較晚，面臨著諸如健康險產(chǎn)品短缺、專業(yè)化經(jīng)營不足、盈利難等短期問題。但近年來，我國醫(yī)療機構改革方向愈漸清晰，醫(yī)療及網(wǎng)絡高科技技術應用加快，給保險公司實施醫(yī)療保險業(yè)務“精細化”管理帶來機會。在此背景下，美國的管理式醫(yī)療對我國健康險模式創(chuàng)新具有一定的借鑒意義。甚至有業(yè)內(nèi)人士直言，健康管理模式將會是解決當下諸多問題的最優(yōu)模式。管理式醫(yī)療成功控費隨著國民經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展，老百姓的生活水平大幅提高，健康意識也明顯增強，對健康保險產(chǎn)品的需求不斷上升，我國健康險發(fā)展正當其時。然而，在健康險保費較快增長的同時，經(jīng)營健康險的保險機構仍面臨虧損的尷尬局面。這一表象的背后，是制約健康險發(fā)展的諸多因素：信息化水平低、醫(yī)療風險控制難度大、容易引發(fā)逆向選擇和道德風險。借鑒成熟市場技術方面的經(jīng)驗，與國家醫(yī)療體系相結合，設計出可行的商業(yè)模式，是國內(nèi)健康險公司的發(fā)展路徑之一。業(yè)內(nèi)人士指出，縱觀美國醫(yī)療體制的發(fā)展歷程，結合當下我國醫(yī)療體系現(xiàn)狀，健康管理模式將會是解決當下諸多問題的最優(yōu)模式。上世紀70年代前，美國采用的一直是傳統(tǒng)的“實報實銷”看病模式，病人可以自由選擇任何一個醫(yī)生就診，然后由保險公司付錢。今天在我國經(jīng)?？吹讲橹^疼不已的大處方、過度醫(yī)療等問題，也是導致當時美國醫(yī)療開支大幅增加，并催生管理式醫(yī)療模式的重要原因。所謂管理式醫(yī)療模式，是支付方與服務提供方聯(lián)合提供服務，即保險機構直接參與醫(yī)療服務體系管理。其實質(zhì)在于，醫(yī)保機構從游離于醫(yī)患關系之外的被動賠付者轉變?yōu)榻槿脶t(yī)患關系之間的“第三方”，通過對醫(yī)療機構的供給行為和患者消費行為的主動管理，克服醫(yī)患關系中的市場失靈，解決醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量等問題。在美國醫(yī)療保險體系中，保險機構管理醫(yī)療機構、管理醫(yī)生、管理病人，充分發(fā)揮保險機構在醫(yī)療保險運營管理過程中的作用。管理式醫(yī)療模式對醫(yī)方強化了病人來源的穩(wěn)定性，以就診人數(shù)的增加彌補了價格上的損失；參保人能夠以較低的保費，享受較好的醫(yī)療服務質(zhì)量；而保險機構則通過參與醫(yī)保體系的管理，從而實現(xiàn)控費。如保險公司與合作醫(yī)院的醫(yī)生簽約，要求醫(yī)生在某種疾病中，嚴格按照風控體系所設計的用藥方式為患者用藥。如果遇到特殊患者時，需要就病情入網(wǎng)申請，批復后可為患者用藥。醫(yī)生擅自為患者用藥的，醫(yī)生和醫(yī)院之間將面臨經(jīng)濟風險。實踐證明，此舉有效控制了過度醫(yī)療消耗帶來的醫(yī)療費用上漲，并保證了醫(yī)療效率和服務質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療模式現(xiàn)已成為美國醫(yī)療保障體制的主體。目前，在美國醫(yī)療保障體系中，基本醫(yī)療保障占比30%，主要針對特定人群（如年齡超過65歲、兒童或者困難人群等）；商業(yè)醫(yī)療保險占比70%，提供基礎醫(yī)療不覆蓋人群的醫(yī)療保障。這也是業(yè)內(nèi)預計未來中國醫(yī)療保障體系的潛在格局。各產(chǎn)業(yè)板塊協(xié)同發(fā)展在管理式醫(yī)療模式下，美國的健康險公司是如何參與醫(yī)保體系的管理，并成功實現(xiàn)控費的？位于明尼蘇達州的聯(lián)合健康，是美國最大的健康保險公司，成立于1974年。聯(lián)合健康的主要部分為健康保險業(yè)務（UnitedHealthcare）和健康管理產(chǎn)業(yè)鏈（Optum）兩個板塊。作為保險的延伸，后者主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技術服務公司（OptumInsight）及藥品福利管理公司（OptumRX）三家子公司組成。從綜合健康管理產(chǎn)業(yè)鏈布局和主營業(yè)務收入等經(jīng)營指標中發(fā)現(xiàn)，堅實的保險主業(yè)是其成功的基礎。長江證券研究報告認為，雖然業(yè)務結構相對多元，但從保險業(yè)務和其他業(yè)務劃分來看，公司主要收入和利潤依然來自于保險業(yè)務，其中保費收入占比90%，從利潤結構來看保險業(yè)務利潤結構占比70%左右。另一方面，Optum在健康管理、系統(tǒng)建設和藥品服務領域的專業(yè)化發(fā)展也為聯(lián)合健康旗下保險公司的發(fā)展起到了巨大的推進作用。其不僅提升了保險公司的服務能力，成為保險公司的業(yè)務助推器，更可以協(xié)助保險公司加強醫(yī)療行為監(jiān)控，有效降低賠付成本，成為保險主業(yè)的風險助控器。比如，健康管理產(chǎn)業(yè)鏈充分利用信息技術，打造專業(yè)優(yōu)勢。OptumInsight是一家服務領域覆蓋整個醫(yī)療行業(yè)的大型IT系統(tǒng)服務商，不僅可以為醫(yī)院設計臨床診療路徑，也可以幫助保險公司設計核心業(yè)務、財務系統(tǒng)，同時它還能通過歷史數(shù)據(jù)分析幫助政府優(yōu)化醫(yī)保方案，提升政府公共服務的效率和質(zhì)量。目前，OptumInsight的客戶已經(jīng)延伸至包括政府、醫(yī)院、保