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文檔簡介
頭暈、暈厥
1例紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科王俊程森華徐更華陳安病史摘要一般資料:沈某某,男性,74歲,農(nóng)民,已婚,上虞人。2011.12.10入院,住院號(hào):0093905。主訴:頭暈3天,伴暈厥2次。病史摘要現(xiàn)病史:3天前活動(dòng)時(shí)頭暈,家務(wù)時(shí)突發(fā)暈厥倒地,小便失禁。家人發(fā)現(xiàn)面色發(fā)白,持續(xù)1分鐘左右蘇醒,無口吐白沫、肢體抽搐。醒后頭暈、頭痛、惡心,胸悶,無胸痛、心悸、無言語含糊、肢體活動(dòng)不利,未到醫(yī)院就診。入院前上午起床時(shí)再次暈厥,性質(zhì)同前,合并有顏面部外傷,遂送本院急診。合并疾?。骸案哐獕翰 笔?-3年,最高收縮壓205mmHg左右,予“北京0號(hào)”降壓。入院前1月外院門診加用厄貝沙坦片、倍他樂克片,血壓控制不詳。病史摘要既往史:體質(zhì)一般,否認(rèn)“糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎”等,無重大外傷史。個(gè)人史:出生本地,未久居外地;無煙酒嗜好,無毒物接觸史?;橛罚?4歲結(jié)婚,育有1子;配偶及兒子體健。家族史:父母已故,死因不詳,姐妹體健,家族中無類似疾病患者;無傳染性、遺傳性、家族性疾病。體格檢查T:36.9℃
P:92次/分
R:20次/分
BP:148/64mmHg
神清,精神軟,口唇無發(fā)紺,口齒清晰,鼻梁歪斜,局部皮膚破損、腫脹,伸舌居中,兩肺(-),心率92次/分,律齊,未及早搏,未及明顯病理性雜音。腹軟,肝脾未及,雙下肢無水腫,四肢肌力Ⅴ級(jí),病理反射未引出。
輔助檢查(急診)
頭顱、頸椎、胸部及上腹部CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶,鼻骨骨折,右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁凹陷,全組鼻竇炎,左下肺少許感染,左側(cè)胸膜增厚,C3-6椎間盤及上腹部掃描未見明顯異常改變。輔助檢查(急診)
2011.12.10心電圖特征:ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv;伴II、V4-6T波低平。心電圖診斷:竇性心律,ST-T改變。初步診斷入院診斷:暈厥待查:
心源性暈厥?
血管迷走性暈厥?TIA?
體位性低血壓?
高血壓病
鼻骨骨折治療吸氧,心電監(jiān)護(hù)(血壓、血氧、心律、心率等)。予丹參酮針、尼莫同片,門冬氨酸鉀鎂及環(huán)磷腺苷葡胺針,拜阿司匹林片,立普妥片等治療。暫停所有降壓藥。入院當(dāng)天復(fù)查心梗兩項(xiàng):肌鈣蛋白I1.50ng/ml;D—二聚體:
0.43mg/L;B型鈉尿肽:
532pg/ml;電解質(zhì)及心肌酶譜:正常范圍。入院相關(guān)檢查心電遙測(cè)示竇性心律,未見房速及室速,未見明顯長間隙。入院相關(guān)檢查2011.12.10心電圖特征:ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv;I,V5-6低平,II平坦。心電圖診斷:竇性心律,ST-T改變?nèi)朐旱?天復(fù)查
入院后第2天2011.12.11
19時(shí)12分起床小便時(shí)感頭暈,感胸悶氣促,隨即神志不清,呼之不應(yīng),面色蒼白,小便失禁。被家人扶住臥床,約1分鐘后清醒,感惡心,嘔吐胃內(nèi)容物一次,無胸痛、心悸。急查:即刻末梢血糖:7.9mmol/L;即刻血壓:140/74mmHg;
暈厥前后心電遙測(cè)
2011.12.11
19:12心電遙測(cè):短陣房速。2011.12.11
19:14心電遙測(cè):竇性心動(dòng)過緩,短陣交界性心律,56次/分。暈厥后心電圖
2011.12.11
19:20心電圖特征:ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv;I,V5-6低平,II平坦。心電圖診斷:竇性心律,ST-T改變。暈厥后輔助檢查
思考需要進(jìn)一步做哪些檢查入院后有關(guān)檢查
上午下午第一天148/64mmHg135/70mmHg第二天130/68mmHg141/65mmHg第三天132/60mmHg128/62mmHg入院后多次測(cè)立臥位血壓無明顯異常。入院后有關(guān)檢查腦MRI(2011.12.12):右側(cè)反射冠腔隙性腦梗
塞,兩側(cè)額葉及兩側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血灶,兩側(cè)側(cè)腦室周脫髓鞘病變。入院后有關(guān)檢查動(dòng)態(tài)心電圖:平均心率66bpm,室上性早搏34個(gè),有1陣房速,最大的絕對(duì)ST變化是-1.6。心臟B超:主動(dòng)脈硬化,主動(dòng)脈根部增寬,主動(dòng)脈瓣退變伴中量返流,左室壁增厚,左室舒張功能減退,三尖瓣少量返流,EF=64%。血管B超:頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成,(右下肢較明顯),雙下肢深靜脈血流通暢。不明原因暈厥、低氧血癥、活動(dòng)后胸悶氣促行肺動(dòng)脈CTA檢查影像診斷:兩側(cè)肺動(dòng)脈肺栓塞,以右肺動(dòng)脈主干為甚,請(qǐng)結(jié)合臨床,建議復(fù)查。左下肺纖維鈣化灶。診斷診斷:
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