上虞中醫(yī)醫(yī)院年會(huì)病歷分享

頭暈、暈厥

1例紹興市上虞中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科王俊程森華徐更華陳安病史摘要一般資料：沈某某，男性，74歲，農(nóng)民，已婚，上虞人。2011.12.10入院，住院號(hào)：0093905。主訴：頭暈3天，伴暈厥2次。病史摘要現(xiàn)病史：3天前活動(dòng)時(shí)頭暈，家務(wù)時(shí)突發(fā)暈厥倒地，小便失禁。家人發(fā)現(xiàn)面色發(fā)白，持續(xù)1分鐘左右蘇醒，無口吐白沫、肢體抽搐。醒后頭暈、頭痛、惡心，胸悶，無胸痛、心悸、無言語含糊、肢體活動(dòng)不利，未到醫(yī)院就診。入院前上午起床時(shí)再次暈厥，性質(zhì)同前，合并有顏面部外傷，遂送本院急診。合并疾?。骸案哐獕翰　笔?-3年，最高收縮壓205mmHg左右，予“北京0號(hào)”降壓。入院前1月外院門診加用厄貝沙坦片、倍他樂克片，血壓控制不詳。病史摘要既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎”等，無重大外傷史。個(gè)人史：出生本地，未久居外地；無煙酒嗜好，無毒物接觸史?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有1子；配偶及兒子體健。家族史：父母已故，死因不詳，姐妹體健，家族中無類似疾病患者；無傳染性、遺傳性、家族性疾病。體格檢查T:36.9℃

P:92次/分

R:20次/分

BP:148/64mmHg

神清，精神軟，口唇無發(fā)紺，口齒清晰，鼻梁歪斜，局部皮膚破損、腫脹，伸舌居中，兩肺（-），心率92次/分，律齊，未及早搏，未及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)，病理反射未引出。

輔助檢查（急診）

頭顱、頸椎、胸部及上腹部CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶，鼻骨骨折，右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁凹陷，全組鼻竇炎，左下肺少許感染，左側(cè)胸膜增厚，C3-6椎間盤及上腹部掃描未見明顯異常改變。輔助檢查（急診）

2011.12.10心電圖特征：ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv；伴II、V4-6T波低平。心電圖診斷：竇性心律，ST-T改變。初步診斷入院診斷：暈厥待查：

心源性暈厥？

血管迷走性暈厥？TIA？

體位性低血壓？

高血壓病

鼻骨骨折治療吸氧，心電監(jiān)護(hù)（血壓、血氧、心律、心率等）。予丹參酮針、尼莫同片，門冬氨酸鉀鎂及環(huán)磷腺苷葡胺針，拜阿司匹林片，立普妥片等治療。暫停所有降壓藥。入院當(dāng)天復(fù)查心梗兩項(xiàng)：肌鈣蛋白I1.50ng/ml；D—二聚體：

0.43mg/L；B型鈉尿肽：

532pg/ml；電解質(zhì)及心肌酶譜：正常范圍。入院相關(guān)檢查心電遙測(cè)示竇性心律，未見房速及室速，未見明顯長間隙。入院相關(guān)檢查2011.12.10心電圖特征：ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv；I,V5-6低平，II平坦。心電圖診斷：竇性心律，ST-T改變?nèi)朐旱?天復(fù)查

入院后第2天2011.12.11

19時(shí)12分起床小便時(shí)感頭暈，感胸悶氣促，隨即神志不清，呼之不應(yīng)，面色蒼白，小便失禁。被家人扶住臥床，約1分鐘后清醒，感惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無胸痛、心悸。急查：即刻末梢血糖：7.9mmol/L；即刻血壓：140/74mmHg；

暈厥前后心電遙測(cè)

2011.12.11

19：12心電遙測(cè)：短陣房速。2011.12.11

19：14心電遙測(cè)：竇性心動(dòng)過緩，短陣交界性心律，56次/分。暈厥后心電圖

2011.12.11

19：20心電圖特征：ST段I,II,V4-6下移0.05-0.10mv；I,V5-6低平，II平坦。心電圖診斷：竇性心律，ST-T改變。暈厥后輔助檢查

思考需要進(jìn)一步做哪些檢查入院后有關(guān)檢查

上午下午第一天148/64mmHg135/70mmHg第二天130/68mmHg141/65mmHg第三天132/60mmHg128/62mmHg入院后多次測(cè)立臥位血壓無明顯異常。入院后有關(guān)檢查腦MRI(2011.12.12)：右側(cè)反射冠腔隙性腦梗

塞，兩側(cè)額葉及兩側(cè)半卵圓中心多發(fā)缺血灶，兩側(cè)側(cè)腦室周脫髓鞘病變。入院后有關(guān)檢查動(dòng)態(tài)心電圖：平均心率66bpm，室上性早搏34個(gè)，有1陣房速，最大的絕對(duì)ST變化是-1.6。心臟B超：主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈根部增寬，主動(dòng)脈瓣退變伴中量返流，左室壁增厚，左室舒張功能減退，三尖瓣少量返流，EF=64%。血管B超：頸動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成，（右下肢較明顯），雙下肢深靜脈血流通暢。不明原因暈厥、低氧血癥、活動(dòng)后胸悶氣促行肺動(dòng)脈CTA檢查影像診斷：兩側(cè)肺動(dòng)脈肺栓塞，以右肺動(dòng)脈主干為甚，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查。左下肺纖維鈣化灶。診斷診斷：