心梗和心衰中室性心律失常防治-蔣文平1

蘇州大學(xué)附屬一院蔣文平心梗和心衰中室性心律失常

防治(一)急性心梗室性心律失常治療1.現(xiàn)在如何認(rèn)識AMI中室性早搏再灌注治療之前，把室早認(rèn)為是預(yù)警性心律失?，F(xiàn)在認(rèn)為它預(yù)示VT/VF的敏感性、特異性都不強(qiáng)2.如何對待室早過去20年內(nèi)CCU中VF發(fā)生率有所下降，對早搏預(yù)防性

治療已放棄補(bǔ)K+、補(bǔ)鎂、-阻滯劑治療重于抗心律失常應(yīng)用3.加速性室自主節(jié)律(慢室速)浦氏纖維自律性加強(qiáng)基本不惡化成VT/VF原則上不治療，除非血液動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用：阿托品心房起搏4.非持續(xù)性室速連續(xù)三個室早：<30秒，頻率>100次/分單形性為主急性缺血頭12h內(nèi)Holter檢出率可達(dá)60%以上預(yù)后意義取決于：(1)梗死面積(2)是否合并或誘發(fā)出SVT心功能狀態(tài)(EF<0.4)室速持續(xù)30秒由折返引起，梗死區(qū)活存心肌，或疤痕內(nèi)殘留心肌構(gòu)成 折返，AMI中發(fā)生率3-4%左右心率150次/分，血液動力學(xué)穩(wěn)定

伴心衰，心源性休克、AF，標(biāo)志大面積梗死伴SVT者，住院死亡率18%以上

SVT+VF者，住院死亡率40%以上活存30天，出院一年內(nèi)死亡率7%以上無SVT者，出院一年內(nèi)死亡率3%以上左右5.持續(xù)性單形性室速6.多形性室速急性心肌缺血所致，見于AMI起病數(shù)小時內(nèi)QT間期不延長持續(xù)時間可長可短，易惡化成VF有效治療心肌缺血(溶栓，PTCA)利多卡因無效時改用胺碘酮7.室速治療補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，使血K+維持在4.1-4.5mH/L，血Mg2+維持在2.0mM/L

以上，適用于：室性早搏non-SVT，SVT，多形性VT早期選用-阻滯劑電復(fù)律，適用于：SVT，HR>150次/分，血液動力學(xué)不穩(wěn)定同步 50~100焦耳，低能量10-20焦耳也能有效多形性VT，200焦耳同步或非同步VF200~360焦耳非同步

藥物HR150次/分左右，血液動力學(xué)穩(wěn)定利多卡因 負(fù)荷量1.0~1.5mg/kg5-10min

維持量1~4mg/min普酰胺 負(fù)荷量12~17mg/kg20-30min

維持量1~4mg/min胺碘酮 負(fù)荷量150mg

維持量1.0mg/min6h

維持量0.5mg/min7.室速治療(二)室顫防治1.室顫分類原發(fā)性VF在十幾年以前發(fā)生率占AMI住院病人的10%， 現(xiàn)已下降原發(fā)性VF60%發(fā)生在起病后4

h內(nèi)，12h內(nèi)占80%繼發(fā)性VF常是左心衰或休克的后果，常發(fā)生在AMI48h后2.室顫預(yù)后GUSTO-1研究，在溶栓時代后AMI，S-VT發(fā)生率3.5%，

VF4.1%，VT+VF2.1%AMI伴SVT住院死亡率18.6%，VT+VF者44%VT或VT+VF存活30天者，出院一年死亡率7%，無VT、 VT/VF者為3%3.室顫防治在建立CCU早期，廣泛應(yīng)用利多卡因，認(rèn)為它降低了MI

早期死亡率現(xiàn)在認(rèn)為早期應(yīng)用利多卡因者，沒有降低死亡率，治療 預(yù)警性心律失常與降低VF發(fā)生率無關(guān)，因此放棄了預(yù)防 性應(yīng)用利多卡因4.放棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因理由AMI后VF的發(fā)生率已下降(采用了補(bǔ)K+、Mg2+、早期用 -阻滯劑，重建血運(yùn)等)發(fā)生VF后立即采用電除顫，死亡率反低于預(yù)防性用藥者AMI后血K+、血Mg2+分別維持在4.5、2.0mM/L以上， 優(yōu)于預(yù)防性抗心律失常藥物應(yīng)用5.室顫治療VF-電擊有效

轉(zhuǎn)復(fù)，補(bǔ)K+、Mg2+、BB有效

利多卡因維持無效

利多卡因

電擊無效

胺碘酮

電擊有效

胺碘酮維持無效

胺碘酮負(fù)荷

電擊有效

胺碘酮無效-胺碘酮-電擊（三）陳舊性心肌梗死室律不齊1.VT機(jī)制MI后能誘發(fā)VT的基質(zhì)可保持15~20年之久但在MI后第一

年VT發(fā)生率最高3-5%VT基質(zhì)為MI區(qū)內(nèi)存活心肌細(xì)胞裂隙分布和功能異常在MI區(qū)細(xì)胞外記錄顯示碎裂電位，為島狀分布細(xì)胞 群的除極電位這些除極電位傳導(dǎo)緩慢、不連續(xù)，構(gòu)成梗塞區(qū)折返因此陳舊性MI的VT來自折返機(jī)制，誘發(fā)的VT80%

表現(xiàn)為單形性SVT，20%表現(xiàn)多形性SVT2.VT血液動力學(xué)耐受性，取決于VT率心室收縮和舒張功能是否合并有二尖瓣返流

3.用藥選擇利多卡因?yàn)槭走x治療用藥，但不推薦Ⅰ類藥物用作預(yù)防 用藥近年推薦胺碘酮，尤其用于難控制的VT推薦胺碘酮用于預(yù)防VT復(fù)發(fā)靜注胺碘酮是治療危及生命室律不齊的有效措施4.遠(yuǎn)期治療效果CASH，CIDS，未顯出ICD與藥物治療差別，都未降低 總體死亡率CASCADE試驗(yàn)，顯出胺碘酮明顯