小兒呼吸系統(tǒng)管理講義

小兒呼吸系統(tǒng)管理上呼吸道㈠鼻腔乳兒的鼻腔很窄,呼吸時(shí)一般只能利用總鼻道即在鼻中隔與鼻甲之間的空隙進(jìn)行;三歲后下鼻道對呼吸略有幫助;鼻黏膜柔嫩,富于血管組織,感染時(shí)黏膜充血,腫脹,致總鼻道狹窄,閉塞,引起呼吸困難.㈡咽部鼻咽部淋巴組織豐富.口咽部扁桃體,舌及腭扁桃體呈環(huán)狀排列,圍繞咽部.這些淋巴組織腫脹感染時(shí)可引起氣道部分阻塞.一.小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

㈢喉小兒喉為漏斗狀.以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)志.喉腔黏膜下組織較松弛,富于血管淋巴組織,易發(fā)生炎性腫脹,引起喉腔狹窄.氣管插管時(shí),有時(shí)需向下輕按環(huán)狀軟骨處,以利于聲門暴露.上呼吸道對吸入的氣體有加溫,加濕和凈化的作用.氣管插管或氣管切開時(shí),上呼吸道的正常生理功能喪失,極易發(fā)生感染.下呼吸道㈠氣管,支氣管小兒氣管和支氣管管腔相對狹窄,軟骨柔軟.黏膜血管豐富.纖毛運(yùn)動(dòng)差,易受感染,引起氣道阻塞.㈡肺泡新生兒肺泡數(shù)較少,8歲左右達(dá)到成人水平.然而新生兒代謝需要氧量按公斤體重計(jì)算遠(yuǎn)比成人高，故應(yīng)付代謝增高所需的呼吸儲(chǔ)備能力較小.㈢胸廓與呼吸肌嬰幼兒胸廓的前后徑與橫徑相近，外形似桶狀，因而胸腔較狹窄，尤以肺的下部（脊柱兩旁）為甚。用力吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓增大，加上膈肌的牽拉作用，可引起肋骨下緣及胸骨下部向內(nèi)凹陷，其結(jié)果是呼吸肌做功增加,有效通氣并未相應(yīng)增加，甚至減少。新生兒及小嬰兒胸部呼吸肌不發(fā)達(dá),,主要是靠膈肌呼吸,易受腹脹等因素影響;在缺氧、心輸出量降低及熱卡不足時(shí),肌肉的供應(yīng)能量減少,更易發(fā)生疲勞.㈣肺泡表面活性物質(zhì)肺泡表面活性物質(zhì)是具有降低肺泡表面張力作用的磷脂蛋白復(fù)合物,具有降低肺泡表面張力,保持肺泡穩(wěn)定性的作用,因此,可防止肺泡萎陷、減少液體自毛細(xì)血管向肺泡的滲出及使呼吸肌做功減少,并保持小氣道通暢.肺泡表面活性物質(zhì)在正常情況下其合成與消耗處于動(dòng)態(tài)平衡.二.一般生理支持液體支持環(huán)境:維持體溫36-37℃皮膚護(hù)理體位:側(cè)臥,仰臥,俯臥位呼吸道管理:體位,吸痰,胸部震動(dòng)與適度排擊胃腸道:胃腸減壓,早進(jìn)食熱量:胃腸道外營養(yǎng)三.生理指標(biāo)監(jiān)測體檢:顏色、呼吸音、心、腹、神經(jīng)血壓尿量:1.5-3.0ml/h.kg中心靜脈壓:4-6cmH2O血液指標(biāo):HbHctCaNaKBunScr

監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

年齡PaO2PaCO2PhHCO3BE兒童95-11035-457.35-7.4522-27±3足月兒80-9535-457.32-7.3824-26±3早產(chǎn)兒(30-36w)60-8035-457.30-7.3522-25±3早產(chǎn)兒(<30w)45-6038-507.27-7.3219-22±3四.小兒建立人工氣道的特點(diǎn)小兒由于氣道短、細(xì),人工氣道主要采用氣管插管,3歲以上者也可氣管切開.小兒氣管插管的適應(yīng)證各種先天及后天性上氣道梗阻患兒.各種原因致下呼吸道分泌物潴留需要經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗者.各種原因致中樞或外周性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣者.新生兒重癥窒息、羊水胎糞污染或胎糞阻塞上呼吸道所致的呼吸暫停,經(jīng)刺激不能恢復(fù)者.氣管插管喉鏡選擇體重<1kg00號(hào)葉片

1-3kg0號(hào)葉片≥3kg1號(hào)葉片體重{kg}插管深度胎齡管內(nèi)徑小于16.5-7<28w2.51-27-828-34w3.02-38-934-38w3.5>3>9>38w3.5-4.0五.氣管插管操作步驟患兒取仰臥位,并使其頭略后仰.;插管前先應(yīng)用復(fù)蘇器加壓給氧,改善全身缺氧情況以提高機(jī)體對插管缺氧的耐受力;聲門活躍者用利多卡因噴霧局麻,若聲門暴露困難,助手可用手指輕壓患兒環(huán)狀軟骨處;于聲帶開放時(shí)插入導(dǎo)管,若聲帶緊閉,可做人工呼吸,即助手用手掌在患兒胸骨下1/3處按壓,使其下陷2公分,促使聲帶開放;小兒環(huán)狀軟骨處是上氣道最狹窄部位,導(dǎo)管進(jìn)聲門后若阻力較大,不可硬性推進(jìn),否則造成聲門下氣管損傷,應(yīng)換小一號(hào)管試插;導(dǎo)管插入后迅速與復(fù)蘇氣囊連接,加壓給氧,以期改善缺氧及確定插管位置.

插管成功指征:心率增快,胸壁運(yùn)動(dòng)和雙肺呼吸音,通氣時(shí)胃無擴(kuò)張,呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)水氣,二氧化碳檢測器發(fā)現(xiàn)呼出二氧化碳;未插入氣管:胸廓未擴(kuò)張,雙肺無呼吸音,胃內(nèi)有雜音,腹部膨隆,呼氣時(shí)導(dǎo)管無水氣,二氧化碳檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出二氧化碳,仍示心動(dòng)過緩及紫紺.氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥及防治機(jī)械性損傷:喉損傷氣管損傷堵管:原因?yàn)樘刀旅摴芾^發(fā)下呼吸道感染:插管后除選用強(qiáng)有力的抗生素外,注意無菌操作及呼吸道管理,做痰培養(yǎng)以了解病原菌及指導(dǎo)用藥.肺不張:分泌物堵塞為常見原因.六.應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥機(jī)械通氣具有改善通氣、換氣功能,減少呼吸肌做功的重要作用.以下具體指征供參考:呼吸停止或呼吸暫停＞20秒,反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效.CO2潴留PaCO2＞70mmHg或PaCO2＞60mmHg,但上升速度每小時(shí)＞10mmHg低氧血癥吸100％O2或CPAP吸入60％O2.而PAO2＜50mmHg高碳酸血癥動(dòng)脈血PH＜7.20目前公認(rèn)最合適新生兒及嬰兒的呼吸機(jī)為定時(shí)、限壓、持續(xù)恒流型.該方式有利于自主呼吸的恢復(fù)及撤機(jī)前的鍛煉.

通氣方式的選擇控制通氣不管患兒自主呼吸如何,呼吸機(jī)按調(diào)定