多系統(tǒng)器官功能衰竭

河南中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)科琚保軍河南中醫(yī)學(xué)院《西醫(yī)外科學(xué)》課件多系統(tǒng)器官功能衰竭概念嚴(yán)重感染創(chuàng)傷休克多器官或系統(tǒng)同時(shí)或一個(gè)接一個(gè)地發(fā)生功能障礙或衰竭1973年，“序貫性系統(tǒng)功能衰竭”，命名MOF90年代改為MODS概念死亡率二個(gè)器官衰竭者約20-30%三個(gè)器官衰竭者為70%四個(gè)以上者幾乎達(dá)90-100%發(fā)病基礎(chǔ)1.組織嚴(yán)重?fù)p傷或失血、失液2.嚴(yán)重感染3.休克4.心肺復(fù)蘇后5.出血壞死性胰腺炎6.輸血、輸液、藥物或呼吸機(jī)應(yīng)用失誤7.原有冠心病、肝硬化、慢性腎病等發(fā)病機(jī)制SIRS嚴(yán)重?fù)p害劇烈防御自身失調(diào)MODS腸道屏障障礙腸源性感染誘發(fā)炎癥介質(zhì)分型一期速發(fā)型二期遲發(fā)型原發(fā)急癥發(fā)病24h以后有2個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙先發(fā)生一個(gè)重要系統(tǒng)或器官地功能障礙，經(jīng)過一段近似穩(wěn)定地維持時(shí)間，繼而發(fā)生更多地器官系統(tǒng)功能障礙，多因繼發(fā)感染而形成診斷要點(diǎn)1.熟悉MODS高危因素2.SIRS+器官功能障礙3.注意其它系統(tǒng)或器官的序貫性、病理性連鎖反應(yīng)4.注重功能障礙，而不是衰竭5.肝、胃腸道、血液系統(tǒng)功能障礙較重時(shí)才有明顯臨床表現(xiàn)6.強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)診斷預(yù)防與治療1.提高復(fù)蘇質(zhì)量，應(yīng)用措施的時(shí)間性2.預(yù)防感染3.及早識(shí)別任何一個(gè)首先繼發(fā)的器官功能障4.改善全身情況5.維護(hù)腸粘膜屏障6.免疫調(diào)理7.整體觀點(diǎn)8.重視病人的循環(huán)和呼吸急性腎功能衰竭AFR男，36歲，以復(fù)合性損傷36小時(shí)、少尿24小時(shí)收住院。查體：P112，BP86/50mmHg，急性病容，神志恍惚，顏面浮腫，兩肺少量干濕鳴，腹膨隆，腹膜刺激征(+)，見切口，腸鳴音弱。骨盆擠壓試驗(yàn)(+)，下肢浮腫。急性腎功能衰竭AFR各種原因急性腎功能損害血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚水電解質(zhì)、酸堿失衡MODS急性腎功能衰竭AFR少尿<400ml/24h無尿<100ml/24h尿量明顯↓是腎功能受損最突出的表現(xiàn)分類分類腎前性腎后性腎性腎血液灌注壓力↓腎小球?yàn)V過率↓腎實(shí)質(zhì)性急性損害急性腎小管壞死梗阻腎功能急劇下降發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎缺血腎血流量↓腎灌注壓力↓腎小球?yàn)V過率↓腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞腎小管機(jī)械性堵塞缺血—再灌注損傷實(shí)質(zhì)細(xì)胞直接損傷有害物質(zhì)釋放非少尿型急性腎衰竭臨床表現(xiàn)少尿或無尿期7-14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水中毒，高鉀、鎂、磷血癥和低鈣、鈉血癥，酸中毒代謝產(chǎn)物積聚肌酐，尿素氮快速升高出血傾向皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血臨床表現(xiàn)多尿期尿量>400ml/24h尿量↑，3000-6000ml/d血尿素氮、肌酐↓水、電解質(zhì)失衡臨床表現(xiàn)非少尿型急性腎衰竭尿量>800ml/24h血肌酐呈進(jìn)行性↑，升高幅度低嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂診斷詳細(xì)詢問病史體格檢查尿量及尿液檢查每小時(shí)尿量尿液物理性狀尿比重或尿滲透壓尿常規(guī)、腎衰管型尿鈉測(cè)定清除率血液檢查鑒別診斷1.腎前性和腎性ARF補(bǔ)液試驗(yàn)、血液及尿液檢查2.腎后性的鑒別B超、KUB、MRI、逆行造影鑒別診斷預(yù)防注意高危因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)抗休克治療對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)用碳酸氫鈉，甘露醇手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，甘露醇或速尿補(bǔ)液試驗(yàn)治療記出入水量防止高鉀血癥維持營(yíng)養(yǎng)和熱量供給防止和控制感染治療少尿期早期可試用血管擴(kuò)張藥物保持液體平衡，量出為入不可見失水量-內(nèi)生水-細(xì)胞釋放水＋可見的失水量飲食與營(yíng)養(yǎng)注意鉀平衡糾正酸中毒積極控制感染中藥血液凈化療法治療多尿期保持水、電解質(zhì)平衡增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)預(yù)防治療感染注意合并癥監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征各種疾病和損傷累及呼吸系統(tǒng)急性低氧血癥彌散性肺部浸潤(rùn)及肺順應(yīng)性下降病理特點(diǎn)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡的損害

肺間質(zhì)的水腫繼發(fā)性損害臨床特點(diǎn)呼吸急迫呼吸困難有一系列的缺氧的表現(xiàn)發(fā)病基礎(chǔ)1.感染：肺部、全身2.損傷3.肺外其他疾病4.急性腎衰、急性肝衰5.休克與DIC發(fā)病機(jī)制彌漫性肺泡損傷血管通透性↑血液成分滲漏肺間質(zhì)發(fā)生水腫白血胞浸潤(rùn)和紅細(xì)胞漏出肺泡表面活性物質(zhì)減少肺血管微栓細(xì)小支氣管內(nèi)有透明物質(zhì)和血性滲出物并發(fā)感染，肺實(shí)質(zhì)纖維化，微血管閉塞臨床表現(xiàn)早期呼吸加快，有窘迫感，X線無明顯改變進(jìn)展期明顯的呼吸困難和發(fā)紺，意識(shí)障礙，X線廣泛點(diǎn)狀陰影末期深昏迷，心律失常，心跳變慢診斷1.血?dú)夥治?.呼吸功能監(jiān)測(cè)3.發(fā)現(xiàn)呼吸超過30次/分，呼吸窘迫或煩躁不安4.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)5.其他鑒別診斷心原性肺水腫呼吸困難與體位咳泡沫樣血痰強(qiáng)心、利尿劑等治療效果較好啰音多在肺底部肺毛細(xì)血管楔入壓＞1.58kPa(16cmH2O)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁，形成微血栓；具抗炎和促進(jìn)肺間質(zhì)液體吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化。盡早、量大和短程治療伴有敗血癥或嚴(yán)重感染者糖皮質(zhì)激素應(yīng)忌用或慎用治療氧療一般均需吸高濃度氧（＞50%），但應(yīng)盡可能吸入較低氧濃度，只要使SaO2＞90%即可，以防氧中毒發(fā)生治療呼氣末正壓通氣改善ARDS的換氣功能使萎陷的小氣道、肺泡擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和肺泡水腫的消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，減低生理無效腔，增加肺泡通氣量，改善通氣/血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈樣分流，降低呼吸功和氧耗量，從而提高動(dòng)脈血氧分壓。壓力宜從低水平0.29-0.49kPa開始，逐漸增加至0.9