兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療 章偉

兒童糖尿病酮癥酸中毒的治療

兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)解讀

潘金勇指南宗旨緊急評(píng)估、急診處理和對(duì)癥處理治療監(jiān)測、再次評(píng)估、調(diào)整治療定義糖尿病酮癥酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒為特征的一組癥候群。DKA發(fā)病狀況新發(fā)I型糖尿病患兒DKA的發(fā)生率與地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況及發(fā)病年齡相關(guān)，年齡越小，DKA越多。各國報(bào)道不一，約15％一70％。國內(nèi)尚缺乏多中心流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果，北京地區(qū)報(bào)道約為20％，浙江為43％。國外報(bào)道兒童2型糖尿病患者診斷時(shí)DKA的發(fā)病率可高達(dá)25％，而北京兒童醫(yī)院6年來97例住院2型糖尿病兒童中，首次診斷糖尿病時(shí)DKA的發(fā)牛率為7.4％。(DKA是兒科臨床最常見的內(nèi)分泌急癥之一,20%～30%的糖尿病患兒以DKA起病)。DKA的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為：(1)多飲、多食、多尿、消瘦（體重減少），（三多一少）、脫水（皮膚彈性，眼窩凹陷，無尿）；(2)深大/嘆氣樣呼吸，呼氣有酮味及口唇櫻紅；(3)惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥；(4)進(jìn)行性意識(shí)障礙或喪失；(5)WBC增多或核左移；(6)血清淀粉酶非特異性增高；(7)合并感染時(shí)可發(fā)熱。

DKA臨床特征

一般起病較急,年齡越小起病越急。感染、飲食不當(dāng)、延誤診治、胰島素漏用或胰島素泵管理不當(dāng)為常見的誘因。年齡越小,越難獲得多飲、多尿和體質(zhì)量下降的典型病史,可被誤診為肺炎、哮喘等疾病,甚至用糖皮質(zhì)激素治療而使代謝紊亂加重。

DKA診斷及鑒別診斷

病史：既往有糖尿病病史或具備典型三多一少表現(xiàn)者，比較容易想到。初發(fā)以DKA起病且缺乏典型癥狀者,易誤診為肺炎、哮喘或急腹癥等。對(duì)于有頑固性脫水、酸中毒,難以糾正的嘔吐,腹痛伴明顯呼吸深長,不明原因昏迷、呼吸衰竭的患兒應(yīng)考慮DKA的可能,應(yīng)急查尿常規(guī),如尿糖及尿酮體陽性,再查血糖、血?dú)?、電解質(zhì)等進(jìn)一步確診。DKA診斷及鑒別診斷癥狀：惡心、嘔吐、腹痛是常見癥狀,表現(xiàn)為全腹疼痛,無限局性壓痛,常被誤診為急腹癥。重者精神萎靡、嗜睡,甚至昏迷。

體征：查體可見脫水貌,呼吸深長,呼出氣涼,且有酮味(爛蘋果味),肢端涼,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長,血壓降低,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克甚至死亡。DKA診斷及鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)高血糖,血糖>11.1mmol/L即可診斷,但DKA時(shí)通常血糖>16.8mmol/L。(2)血pH<7.3或HCO3-<15mmol/L。(3)酮血癥和酮尿癥。根據(jù)酸中毒程度又將DKA分為以下3種(靜脈血)輕度:7.2≤pH<7.3,10mmol/L≤HCO3-<15mmol/L中度:7.1≤pH<7.2,5mmol/L≤HCO3-<10mmol/L重度:pH<7.1,HCO3-<5mmol/L。HSS（高糖高滲狀態(tài))的發(fā)病機(jī)制T1DM發(fā)生高滲昏迷很少，T2DM比T1DM易發(fā)。常見誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、嚴(yán)重腎疾患、不合理限制水分、藥物影響（糖皮質(zhì)激素）胰島功能不全+誘因→胰島素抑制脂肪分解、導(dǎo)致血糖嚴(yán)重升高、血酮體不高→滲透性利尿、血漿高滲、水分從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外→血鈉升高、脫水、血容量減少、血壓下降甚至休克、無尿、昏迷HSS的臨床表現(xiàn)多尿、多飲、食欲減退脫水嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀突出：嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱，最后陷入昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖可高達(dá)30mmol/L以上，血鈉高達(dá)155mmol/L，血滲透壓≥350mmol/LDKA與HSS的并存HHS(高糖高滲狀態(tài))診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)血糖>33.3mmol／L(600mg／d1)；(2)動(dòng)脈血pH>7.30；(3)血HC03->15mmol／L；(4)酮體少量(無或微量)【β羥丁酸1±02(SEM)mmol／L】；(5)血滲透壓>320mmol／L；(6)意識(shí)渾沌、恍惚或昏迷。

血滲透壓公式：（Na++K+）×2+血糖+尿素氮=mmol/L，正常值285~295mmol/L，>320mmol/L為高滲有些HHS患兒在重度脫水時(shí)會(huì)有輕～中度DKA，而1型糖尿病(T1DM)患兒發(fā)生重度DKA脫水會(huì)出現(xiàn)HHS的特征，比如診斷前因口渴大量飲用含糖飲料。因此應(yīng)注意識(shí)別，謹(jǐn)慎處理。治療DKA最初支持確保氣道開放（神志不清病人或嚴(yán)重昏迷病人）建立外周循環(huán)（兩路）心肺監(jiān)護(hù)（特別是心電監(jiān)護(hù)）必要時(shí)吸氧（循環(huán)衰竭或休克的病人）治療休克或昏迷時(shí)面罩吸氧生理鹽水?dāng)U容，10-30分鐘內(nèi)輸入（假如依然不好可以重復(fù)，不要超過30mlkg）假如病人嘔吐+意識(shí)障礙，可用鼻胃管引流假如孩子需要在專業(yè)中心停留1小時(shí)以上，NS應(yīng)保持在10ml/kg/小時(shí)的速度1-2小時(shí)，以后5ml/kg補(bǔ)液治療脫水程度估計(jì)：

DKA以細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液嚴(yán)重的水和電解質(zhì)丟失為特征。盡管存在脫水,患者的尿量仍不減少,直至極度的體液丟失導(dǎo)致腎血流顯著減少和腎小球?yàn)V過率下降?；颊呔驮\時(shí)的脫水程度取決于其病程長短、嚴(yán)重程度及來診前是否得到液體及電解質(zhì)的補(bǔ)充。DKA患兒細(xì)胞外液的丟失通常為5%～10%,臨床估計(jì)脫水程度常是主觀的和不精確的。一般中度DKA脫水5%～7%,重度DKA脫水10%。以下征象有助于脫水程度的判斷:5%為輕度脫水,皮膚彈性稍差,黏膜干燥,心動(dòng)過速;7%為中度脫水,眼窩凹陷,皮膚彈性差,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長;10%為重度脫水,脈搏水,脈搏細(xì)弱,低血壓,休克,少尿。補(bǔ)液治療補(bǔ)液量的計(jì)算計(jì)算補(bǔ)液量48h的液體：包括累積丟失量和維持量(靜脈和口服)。累積丟失量(m1)=估計(jì)脫水百分?jǐn)?shù)(％)*體重(kg)*1000(m1)

10%*20*1000=2000ml維持量的計(jì)算：(1)體重法：維持量(m1)=體重*每kg體重ml數(shù)(<10kg,80ml/kg;10～20kg,70ml/kg;～30kg,60ml/kg;

～50kg,50ml/kg;>50kg,35ml/kg)。

20*70ml/kg=1400ml(2)體表面積法：維持量每日1200～1500ml/m2【體表面積公式：<30kg體表面積m2=體重kg*0.035+0.1>30kg體表面積m2=（體重kg-30）*0.02+1.05】。20*0.035+0.1=0.8；0.8*1500=1200ml補(bǔ)液治療補(bǔ)液治療：補(bǔ)液總量=累積丟失量+維持量補(bǔ)液療法：以下2種補(bǔ)液療法可選擇。48h均衡補(bǔ)液法(國際推薦)：每日液體總量一般不超過維持量的1.5～2倍。液體復(fù)蘇所補(bǔ)入的液體量一般無需從總量中扣除?？傄后w張力約1/2張。傳統(tǒng)補(bǔ)液療法：先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀。補(bǔ)液治療-48h均衡補(bǔ)液法快速補(bǔ)液：中、重度脫水,最先給予生理鹽水10～20ml/kg，于30～60min內(nèi)快速輸注,據(jù)外周循環(huán)情況可重復(fù)，但第1小時(shí)一般不超過30ml/kg。繼之以0.45％的生理鹽水輸入。對(duì)于輸含鉀液無禁忌的患兒，盡早將含鉀液加入上述液體中，并逐漸減慢輸液速度，進(jìn)入序貫補(bǔ)液階段。補(bǔ)液過程中監(jiān)測生命體征，精確記錄出入量，嚴(yán)重DKA患兒需要心電監(jiān)測。外周循環(huán)穩(wěn)定的患兒，也可以直接進(jìn)行48h均衡補(bǔ)液而不需要快速補(bǔ)液。須強(qiáng)調(diào)，糾正DKA脫水的速度應(yīng)較其他原因所致者緩慢，因?yàn)檫^快地輸入張力性液體可能加重腦水腫進(jìn)程。序貫補(bǔ)液：48h均衡補(bǔ)入累積丟失液及維持液體。補(bǔ)液中根據(jù)監(jiān)測情況調(diào)整補(bǔ)充相應(yīng)的離子、含糖液等。補(bǔ)液舉例：中度脫水患兒,體重20kg,按5％脫水計(jì)算:累積丟失量為1000ml，維持量為1400ml/d,48h補(bǔ)液總量共計(jì)（累積損失+維持量第1天的+維持量第2天的）=3800ml。每日補(bǔ)液1900ml,24h均勻輸入,每小時(shí)補(bǔ)入液體量為80ml。第1小時(shí)一般輸入生理鹽水,其后為半張含鉀鹽水,總液體張力為1/2～2/3張。補(bǔ)液治療-傳統(tǒng)補(bǔ)液療法累積丟失液量的1/2于前8～10h輸入,余量在后余的16h內(nèi)補(bǔ)足,補(bǔ)液張力為1/2張～等張;維持液以1/3張含鉀鹽水24h均勻輸入;繼續(xù)丟失液體的補(bǔ)充按照丟失多少補(bǔ)多少的原則進(jìn)行,一般給予含鉀1/2～1/3張鹽水輸入;患兒可耐受口服后,自由口服補(bǔ)充含鈉、鉀液體。治療-胰島素的應(yīng)用原則：小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注。應(yīng)用時(shí)機(jī)：擴(kuò)容結(jié)束,即液體療法開始1～2h再開始胰島素輸注。用法:1.胰島素輸入速度為0.1U/(kg·h)，用NS化，泵維持。過去曾沿用的在開始輸注前靜脈推注1次胰島素(0.1U/kg)的做法已被禁止,因?yàn)槠淇赡茉黾幽X水腫的風(fēng)險(xiǎn)。如患者對(duì)胰島素非常敏感(某些小嬰兒和高血糖性高滲綜合征患者),胰島素劑量可減為0.05U/(kg·h)或更低；

2.若靜脈置管很難或一時(shí)沒有開放靜脈通道，也可以皮下注射快作用的胰島素；監(jiān)測：測血糖q1h,血糖下降速度以3～5mmol/(L·h)為宜。如血糖下降迅[>5mmol/(L·h)],可適當(dāng)增加液體中葡萄糖的質(zhì)量濃度(10%甚至12.5%)以防止低血糖。治療-胰島素的應(yīng)用注意點(diǎn)11.只有當(dāng)通過急診復(fù)蘇休克完成完全恢復(fù)，鹽/鉀補(bǔ)液計(jì)劃開始后，胰島素才可以使用，可以避免鉀突然從血漿進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致心律紊亂。2.在糾正脫水補(bǔ)液的最初60-90分鐘內(nèi)，即使不用胰島素血糖也可以下降。3.小劑量持續(xù)靜脈輸注胰島素是一個(gè)最好的方法。4.可溶性胰島素生理鹽水溶液，濃度：1U/ml最好用輸液泵。比如20kg,50ml0.9%NS+2U*2小時(shí)（4U）（25ml/h）5.胰島素劑量0.1U/kg/h[特別敏感的小病兒，有時(shí)建議0.05U/kg/h]治療-胰島素的應(yīng)用注意21.當(dāng)血糖下降到12-17（15）mmol/L時(shí)改為含2%-5%糖濃度的鹽水輸注，維持血糖在8-12mmol/L之間。2.假如血糖再次升高到17（15）mmol/L以上，胰島素的輸入量增加到25%。3.假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖輸入濃度增加到10%或更高，同時(shí)加鹽水。4.假如盡管補(bǔ)充了糖，血糖依然低于預(yù)計(jì)范圍，只能降低胰島素輸入速度。5.不要停用胰島素，也不要降到0.05U/kg/h以下。6.為促進(jìn)合成代謝和減少酮體生成，持續(xù)供給胰島素和葡萄糖底物是重要的。治療-轉(zhuǎn)為皮下胰島素注射只有當(dāng)臨床的改善穩(wěn)定后方可實(shí)施口服液體療法。當(dāng)口服液體可耐受時(shí)，靜脈輸液可減少。經(jīng)過調(diào)節(jié)的胰島素輸注可繼續(xù)，并要考慮口服糖水化合物與所需胰島素匹配。皮下注射胰島素的劑量和劑型根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)厍闆r定。如決定打短效胰島素，0.25-0.3U/kg.防止高血糖反跳，在第1次皮下注射短或速效胰島素后60分鐘內(nèi)不要停用靜脈胰島素。盡量停在開飯前。胰島素總量1.5U/kg/d，(35U)分4次皮下給藥，40%，25%，25%，10%14u,9u,9u,3uDKA治療中評(píng)估(臨床)1．生命體征：觀察呼吸、脈搏、血壓、體溫等。2．意識(shí)狀態(tài)：建議采用Glasgow評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估有無腦水腫可能。3．出入量：嚴(yán)格記錄出入量，包括靜脈輸入液體及口服的液體，隨時(shí)記錄尿量，評(píng)估脫水程度的改變。4．胰島素用量：注意小劑量胰島素的靜脈輸入速度和總量，避免大量快速輸入。5．尿和血糖及酮體濃度、電解質(zhì)和滲透壓以及血?dú)狻?/p>

每小時(shí)檢查尿糖和酮體并用微量血糖儀測血糖1次，每2-4h測靜脈血糖和血酮1次，兩者進(jìn)行對(duì)比。同時(shí)每2-4h重復(fù)一次血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，直至酸中毒糾正。6．再確認(rèn)診斷及其病因（感染？停藥？初發(fā)病人？外傷？醫(yī)源性？）7．仔細(xì)尋找有否感染依據(jù)（血、尿、咽拭子培養(yǎng)尋找感染源、感染指標(biāo)？）

監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液治療-假性低鈉血癥高血糖時(shí)可致假性低鈉血癥，故需要評(píng)估，勿補(bǔ)充鈉過多。

校正血鈉(mmol/L)=實(shí)測血鈉+{[血糖(mmol/L)-5.6]/5.6}×2。經(jīng)過胰島素治療血糖下降后血清鈉常升高。理論上每下降5.6mmol/L，血鈉升高2mmol/L。若校正后的血鈉升高，最初的血清鈉>150mmol/L，宜放慢補(bǔ)液速度。對(duì)尿量少【<1.5ml/(kg.h)】者必須尋找病因，必要時(shí)可利用利尿劑。mmol/L監(jiān)測中調(diào)整補(bǔ)液