心律失常治療現(xiàn)狀123

心律失常治療現(xiàn)在與未來

楊焯富

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心房顫動(dòng)過去快速性心律失常主要方法—藥物喹尼丁-100多年普魯卡因胺-50余年利多卡因-40余年Ic類藥物-20余年過去的貢獻(xiàn)利多卡因上世紀(jì)60年代在心肌梗死室性心律失常中廣泛應(yīng)用挽救了相當(dāng)多的室性心律失常所致的死亡,其應(yīng)用一直延續(xù)至今過去的失誤Ic類藥物上世紀(jì)80年代普羅帕酮,氟卡尼等在心肌梗死后室性心律失常中廣泛應(yīng)用大約85%的室性心律失常能得到有效控制,這使I類抗心律失常藥物發(fā)展到達(dá)頂峰,從而使心律失常藥物治療成為心臟病學(xué)最活躍的領(lǐng)域過去的失誤到90年代初有關(guān)Ic類藥物的臨床試驗(yàn)(CAST/CASTII/IMPACT)結(jié)果表明:該類藥物雖可使心梗后室性期前收縮減少,但總死亡較安慰劑增多.效益/風(fēng)險(xiǎn)↑引發(fā)的思考尋找效益/風(fēng)險(xiǎn)↓的新藥/方法----90年代中后期,III類抗心律失常藥物倍受關(guān)注而再次登上歷史舞臺(tái),胺碘酮及其替代產(chǎn)品已成為抗快速性心律失常藥物中最活躍的角色現(xiàn)在-藥物/手術(shù)/電技術(shù)藥物/手術(shù)/電技術(shù)—同臺(tái)共舞現(xiàn)在-藥物抗快速性心律失常藥物(III類/II類)仍然是最廣泛采用的治療手段,著名的CAMEIAT/EMEIAT試驗(yàn)充分證明抗快速性心律失常藥物的發(fā)展具有廣闊的空間----但這種空間定位應(yīng)該是

通道分子生物學(xué)藥物治療理念改變兩方面現(xiàn)在—臨床關(guān)注藥物治療理念—循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(1).Ic類藥物療效仍應(yīng)肯定,但只限于無器質(zhì)性心臟病心功能良好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物耐受性好的病人.循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(2)III類抗心律失常藥首選:器質(zhì)性心臟病心功能差血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定藥物耐受性好的病人

循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(3)II類抗心律失常藥首選:器質(zhì)性心臟病(尤其缺血性心臟病)心功能較好血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物耐受性好的病人

循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的個(gè)體化原則(4)IV類抗心律失常藥首選:器質(zhì)性心臟病心功能較好合并嚴(yán)重支氣管哮喘/冠狀動(dòng)脈痙攣血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定/高血壓藥物耐受性好的病人現(xiàn)在-被忽視的藥物IV類抗心律失常藥—仍有一席之地

地爾硫卓--房顫心室率控制快速、安全、有效

地爾硫卓與洋地黃

地爾硫卓與美托羅爾被忽視的藥物美國(guó)一項(xiàng)多中心研究表明:地爾硫卓1次靜脈給藥后95%的患者心室率至上少下降20%其作用高峰在給藥后2~7分鐘持續(xù)時(shí)間為1~3小時(shí)

被忽視的藥物另一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明:靜脈應(yīng)用地爾硫卓在5分鐘內(nèi)即可顯著降低心室率

而靜脈應(yīng)用地高辛需3小時(shí)才能顯著降低心室率.

兩種藥物起效時(shí)間具有顯著差異被忽視的藥物地爾硫卓對(duì)靜息/運(yùn)動(dòng)心室率控制有效

洋地黃類僅對(duì)靜息心室率控制有效

被忽視的藥物

Demircan研究結(jié)果顯示:靜脈注射地爾硫卓較靜脈注射美托洛爾

控制心室率起效更早效果更顯著

被忽視的藥物β受體阻滯劑增加氣道阻力,應(yīng)避免用于哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者,并且這些患者多合并缺氧,糖尿病等,應(yīng)用洋地黃類藥物易產(chǎn)生中毒和影響血糖.

地爾硫卓成為哮喘和慢性阻塞性肺疾病合并房顫患者控制心室率的首選用藥。

地爾硫卓具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用,對(duì)房顫伴快速心室率合并心肌缺血患者,可改善心肌供血。

被忽視的藥物地爾硫卓不良反應(yīng)發(fā)生率較低.主要包括低血壓、緩慢性心律失常等。無癥狀性低血壓.多不需給予特殊處理。

癥狀性低血壓-多巴胺癥狀性緩慢性心律失常--阿托品/異丙腎上腺素,必要時(shí)--臨時(shí)起搏。

地爾硫卓禁用于失代償性心力衰竭。

被忽視的藥物

地爾硫卓靜脈應(yīng)用:

1.房顫/房撲心室率控制:地爾硫卓10mg+NS10mLIV.緩慢!2.高血壓急癥:5-15ug/kg/minivgtt.3.不穩(wěn)定心絞痛:1-5ug/kg/miniVgtt.

倍受關(guān)注的藥物胺碘酮/同類產(chǎn)品

胺碘酮是一種比較特殊的藥物，

具有其他抗心律失常藥不具備的諸多優(yōu)點(diǎn):倍受關(guān)注的藥物①具有多離子通道/多受體阻斷功能，因而具有更多的適應(yīng)證。如心衰、合并器質(zhì)性心臟病、冠心病、心梗等的患者②致心律失常作用最?、圬?fù)性肌力作用弱④能夠轉(zhuǎn)復(fù)房顫，并使房顫心室率減慢。倍受關(guān)注的藥物

⑤阻斷的鉀通道亞型和其它藥物不同，不引起明顯的復(fù)極離散度增加，很少發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，且對(duì)電風(fēng)暴的治療也有效。這是胺碘酮不同于其它Ⅲ類藥物的一個(gè)很重要特點(diǎn)。

新型抗心律失常藥物

已用于臨床的新型抗心律失常藥物主要有:多非利特（Dofetilide，單通道阻滯劑，IKr），依布利特（Ibutilide，單通道阻滯劑，IKr），阿奇利特（Azimilide，同時(shí)阻滯IKr和IKs）。

新型抗心律失常藥物

多非利特：用于房顫、房撲治療及預(yù)防優(yōu)于氟卡胺、胺碘酮，房撲效果更好；研究證明，可使誘發(fā)VT、Vf電閾值↑

心衰、心梗后患者使用安全，可口服也可靜脈。

嚴(yán)重不良反應(yīng)：

尖端扭轉(zhuǎn)VT。靜脈3-4%，口服0.8-1.5%，

平均2-4%。

新型抗心律失常藥物

依布利特：用于房顫，房撲優(yōu)于普羅帕酮，房撲效果更好

嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT，4.3%。

新型抗心律失常藥物

阿奇利特：用于房顫，室上性心律失常，猝死預(yù)防；同時(shí)阻滯IKr，IKs

嚴(yán)重不良反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)VT，1%

決奈達(dá)?。―ronedarone）

同時(shí)阻滯IKr和IKs用于房顫治療及預(yù)防，室性心律失常？

手術(shù)/電技術(shù)

外科手術(shù)1.心內(nèi)膜切除心肌梗死室壁瘤伴惡性室速可在CABG及室壁瘤切除的同時(shí),對(duì)室速起源部位進(jìn)行標(biāo)測(cè),并對(duì)室速起源部位行心內(nèi)膜切除.其有效率達(dá)斡爾70-93%.Krishmnan在晚近指出:在溶栓,導(dǎo)管消融和ICD時(shí)代,外科手術(shù)治療冠心病持續(xù)性室速,尤其伴室壁瘤者仍不過時(shí).

外科手術(shù)2.高位左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)先天性多形性室速伴L(zhǎng)QTs者,應(yīng)用BRB仍不能控制暈厥發(fā)作者,可采用高位左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù),術(shù)后可顯著降低LQTs者病死率.外科手術(shù)3.cox手術(shù)cox手術(shù)(心房迷宮術(shù))用于房顫治療已有20余年歷史,cox等人至今已施行該手術(shù)在500例以上,其療效在92%左右,病死率為2-3%.該手術(shù)近是15年來許多心臟外科醫(yī)生熱衷探索的領(lǐng)域電技術(shù)--RFCA電技術(shù)—RFCA/ICD/除顫器RFCA是目前治療AVRT,AVJRT,AF,特發(fā)性VT的有效治療方法,治愈率可達(dá)90-100%.RFCA對(duì)AVRT,AVJRT及特發(fā)性VT的治療業(yè)已成熟當(dāng)下最關(guān)注的領(lǐng)域是AF的RFCA治療

電技術(shù)--RFCARFCA治療AF主要方法有1.線性消融—對(duì)心房組織行線性消融損傷.原