中國腦卒中康復(fù)治療指南

中國腦卒中康復(fù)治療指南

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢。其中70%~80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣捕荒塥?dú)立生活,其高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)促使國家對該病的診治極為重視。近20年來,國家在每個(gè)五年計(jì)劃中都將其作為重點(diǎn)疾病進(jìn)行研究。循證醫(yī)學(xué)證實(shí),腦卒中康復(fù)治療是降低致殘率最有效的方法。有效的康復(fù)訓(xùn)練能減輕患者功能上的殘疾,加速腦卒中患者的恢復(fù)進(jìn)程,提高患者的滿意度,降低護(hù)理成本,節(jié)約社會(huì)資源。目前,由張通教授執(zhí)筆的中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版)已經(jīng)出版,為腦卒中康復(fù)治療的實(shí)施和評價(jià)提供了一個(gè)科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)。腦卒中康復(fù)的目的是最大限度地減輕和改善患者的功能,預(yù)防減少并發(fā)癥,提高日常生活能力(ADL),為其回歸家庭、融入社會(huì)提供幫助。除康復(fù)治療的內(nèi)容外,腦卒中的康復(fù)管理對療效有重要影響。研究表明,腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以獲得較好的治療效果,是現(xiàn)階段適合我國推廣的卒中康復(fù)治療體系。本文從腦卒中的康復(fù)管理及康復(fù)治療兩個(gè)方面進(jìn)行簡要說明。1中風(fēng)和腦損傷的三級(jí)康復(fù)1.1組建合作團(tuán)隊(duì)多年來,腦卒中的治療有許多組織形式,產(chǎn)生了許多臨床干預(yù)模式,但循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,卒中單元是其有效的治療模式。卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房管理系統(tǒng),是整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型,是一種多元化醫(yī)療模式,也是提高康復(fù)療效的系統(tǒng)。它是以一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì),并以團(tuán)隊(duì)方式開展工作。所有工作人員接受專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),并定期召開工作會(huì)議,討論對每個(gè)患者的相關(guān)處理計(jì)劃。在康復(fù)治療的整個(gè)過程中,通過積極鼓勵(lì)患者本人及看護(hù)者或家屬,共同把患者可能達(dá)到的功能情況作為重要的治療目標(biāo)。換而言之,腦卒中的治療不是單一學(xué)科的工作模式,而是多學(xué)科多層次的干預(yù),包括患者、醫(yī)生、護(hù)士、治療師、社會(huì)工作者、家屬、環(huán)境因素等統(tǒng)一協(xié)調(diào)共同完成。1.2腦卒中三級(jí)康復(fù)治療國家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明,腦卒中的三級(jí)康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動(dòng)能力、ADL、生活質(zhì)量(QOL),減少并發(fā)癥,是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系。1.2.1觀察組:初康復(fù)期一級(jí)康復(fù)是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)干預(yù)治療。藥物治療應(yīng)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出的治療指南進(jìn)行,防止病情的再加重和并發(fā)癥。一般認(rèn)為生命體征平穩(wěn)48h后可早期開始康復(fù)介入及康復(fù)評價(jià)。在病情允許情況下,鼓勵(lì)患者重新開始自理活動(dòng),并給予患者及家屬正確的康復(fù)指導(dǎo)和精神支持。功能評價(jià)包括:功能障礙評級(jí)、個(gè)人能力評價(jià)、環(huán)境支持度評價(jià)。一級(jí)康復(fù)多在發(fā)病后14d以內(nèi)開始,此階段多為患者臥床期,主要進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、早期床邊坐位訓(xùn)練。根據(jù)患者病情輕重不同、恢復(fù)情況不同決定繼續(xù)康復(fù)處理的方案。如果患者能夠痊愈,或者功能障礙輕微,只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,就可直接出院回家。如果病情重患者日常生活大部分需要他人幫助,或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練,應(yīng)轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。1.2.2康復(fù)治療階段二級(jí)康復(fù)一般在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科和康復(fù)中心進(jìn)行。首先由康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行功能評價(jià),在運(yùn)動(dòng)、感覺、交流、認(rèn)知、ADL及社會(huì)、家庭支持度方面進(jìn)行全面評估,根據(jù)評估情況決定治療方案,安排好相關(guān)人員組成康復(fù)治療小組進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。此階段訓(xùn)練的主要內(nèi)容為坐位平衡、移乘、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。經(jīng)過一段時(shí)間治療,部分患者能力提高,可轉(zhuǎn)至社區(qū)繼續(xù)康復(fù);另一部分需再次評價(jià)調(diào)整方案繼續(xù)治療。1.2.3社區(qū)康復(fù)醫(yī)生的管理在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上或一級(jí)康復(fù)的患者恢復(fù)較好,可以進(jìn)行社區(qū)生活,就可以考慮讓患者出院。上級(jí)康復(fù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié),并明確出院后的康復(fù)診療計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上結(jié)合患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。由于我國現(xiàn)代康復(fù)起步較晚,與發(fā)達(dá)國家有相當(dāng)?shù)牟罹?三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)建立尚不充分,根據(jù)不同的地域情況盡可能按照三級(jí)康復(fù)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療,以求獲得最佳的治療效果。對于腦卒中疾患,目前國家正在積極地推動(dòng)三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與實(shí)施,在“十二五”期間有專項(xiàng)資金扶持,今后將會(huì)得到普及。1.3腦卒中康復(fù)管理腦卒中的綜合評價(jià)對于選擇治療方案、評估療效及預(yù)后有重要意義。推薦在發(fā)病后起初的24h內(nèi)應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeSeate,NIH-SS)。NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療,根據(jù)評分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后。研究顯示,16分以上預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全,而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。根據(jù)NIHSS測試,神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者其預(yù)后也很差。腦卒中的患者各項(xiàng)單項(xiàng)功能障礙評價(jià)也有相應(yīng)的許多評價(jià)量表與方法,在專業(yè)書中都有詳細(xì)說明,在此不再闡述。總之,從腦卒中康復(fù)管理的角度與流程看,腦卒中三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)是最佳方案。即腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療,其次再經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心,最后至社區(qū)康復(fù),使患者能接受全面系統(tǒng)的康復(fù)治療。2運(yùn)動(dòng)障礙是常見和關(guān)注的種類腦卒中引起的功能障礙主要包括運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、語言障礙、吞咽障礙、心肺功能障礙及排泄障礙?；颊咄且砸粌蓚€(gè)功能障礙為主伴有其他多系統(tǒng)的功能障礙。其中,運(yùn)動(dòng)功能障礙是常見也是人們最關(guān)注的。而情緒障礙常被家人忽略。在治療領(lǐng)域,運(yùn)動(dòng)功能障礙也是各種治療方法種類最多、研究較多的領(lǐng)域。由于本文篇幅有限,在此僅對有關(guān)運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方法進(jìn)行簡單介紹。2.1其他特殊治療技術(shù)運(yùn)動(dòng)功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的種類很多,主要包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)方法,如Bobath方法、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF)、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等,還有一些新的治療技術(shù),如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、虛擬場景訓(xùn)練等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),目前認(rèn)為,在腦卒中治療中,沒有證據(jù)表明某種康復(fù)訓(xùn)練方法優(yōu)于其他方法。在病情相同的情況下,治療效果的好壞、差別主要取決于治療人員對患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因的分析、掌握以及針對這些原因在不同的病變時(shí)期對其采用的不同治療方案的綜合應(yīng)用情況。同時(shí)與治療者對這些方法應(yīng)用的熟練程度也有關(guān)系。因此,綜合應(yīng)用多種理論和技術(shù),制定個(gè)體化的治療方案是提高療效的關(guān)鍵。采用任務(wù)導(dǎo)向性的訓(xùn)練對提高實(shí)際功能和能力是有效的方案,配合電刺激等常規(guī)訓(xùn)練方法可更好地改善功能。2.2司法實(shí)踐中的問題腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要根據(jù)患者的體力、耐力和心肺功能情況,在條件允許的情況下,適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度對療效有促進(jìn)作用。雖然有關(guān)腦卒中康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的研究很多,但由于研究的差異性、干預(yù)的內(nèi)容或康復(fù)治療強(qiáng)度的界定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,目前認(rèn)為康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度與功能預(yù)后之間是否有線性關(guān)系尚無定論。需強(qiáng)調(diào)的是,目前臨床實(shí)驗(yàn)提供的功能預(yù)后-強(qiáng)度反應(yīng)曲線的證據(jù)不充分,有些患者無法耐受高強(qiáng)度的治療,還有些病情嚴(yán)重的患者不會(huì)因增加訓(xùn)練強(qiáng)度而提高療效。換而言之,康復(fù)訓(xùn)練效果的好與壞,與患者病損的嚴(yán)重程度相關(guān),康復(fù)訓(xùn)練只能在患者所殘留的可能達(dá)到的功能基礎(chǔ)上進(jìn)行,不可能無限度的擴(kuò)大療效。2.3腦卒中康復(fù)主要特點(diǎn)肌力異常表現(xiàn)為兩種情況:一種為肌肉無力,一種為肌肉痙攣。這是影響腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的主要原因。在臨床治療過程中及傳統(tǒng)的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)中,有過分強(qiáng)調(diào)對痙攣的控制而忽視潛在的肌肉無力的現(xiàn)象。同時(shí)也有只把重點(diǎn)放在功能訓(xùn)練上而忽視了某些功能障礙與特定的相關(guān)肌群無力有直接關(guān)系。在治療過程中,給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練與肌力強(qiáng)化訓(xùn)練,采用肌電生物反饋及功能性電刺激治療是有益的。痙攣是腦卒中患者另一個(gè)重要的表現(xiàn)。痙攣是速度依賴性緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn),可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。有效的治療方案是早期治療與控制。有效的治療措施是被動(dòng)擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng),聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。單一應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降低肌張力,而不能改善肢體功能。對于局部肌痙攣,肉毒素治療有明顯的改善和提高能力的作用。運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者諸多功能障礙中的主要部分。治療方法雖然很多,但沒有證據(jù)表明哪一種方法最有效。在患者病程的不同時(shí)期,針對出現(xiàn)的主要問題,綜合應(yīng)用各種方法,適當(dāng)?shù)挠?xùn)練強(qiáng)度,患者能主動(dòng)參與,是提高療效的關(guān)鍵。另外,除運(yùn)動(dòng)功能外,患者常伴有其他系統(tǒng)的功能問題,如認(rèn)知問題、情緒問題、語言交流問題、吞咽問題等。在治療時(shí)應(yīng)一并考慮,予以處理,才能取得更好的效果。從某種意義上講,腦卒中康復(fù)如同藝術(shù)家完成一件雕刻作品的過