人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)的鎮(zhèn)痛方法

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期康復(fù)的鎮(zhèn)痛方法

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）常用于治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病。最后的恢復(fù)效果取決于術(shù)后是否進(jìn)行初步、無(wú)痛和主動(dòng)恢復(fù)。手術(shù)傷口大，如果無(wú)法有效控制手術(shù)后的嚴(yán)重疼痛，就很難在手術(shù)后積極進(jìn)行早期恢復(fù)和訓(xùn)練。目前人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法較多,如硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、關(guān)節(jié)局部鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯等,每種鎮(zhèn)痛方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施,通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。為保證術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的進(jìn)行,我們比較了多模式鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者康復(fù)效果的影響,以便為促進(jìn)TKA術(shù)后患者的康復(fù)護(hù)理工作提供參考。1對(duì)象和方法1.1病例性別構(gòu)成選擇2008年11月至2009年6月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者共84例,全部為骨關(guān)節(jié)炎患者,按美國(guó)麻醉學(xué)醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾患或者語(yǔ)言障礙不能完成手術(shù)后調(diào)查者;有嚴(yán)重心、肺等重要器官病變者;有肝臟和凝血功能障礙者;有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復(fù)計(jì)劃者;有酒精、藥物、毒品濫用病史者;無(wú)法行硬膜外麻醉者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組。觀察組42例,男18例,女24例,年齡53-78歲,平均(64.29±11.34)歲;對(duì)照組42例,男21例,女21例,年齡52-75歲,平均(62.19±11.34)歲。兩組患者年齡及性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)前均簽署治療同意書(shū)。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1疼痛強(qiáng)度評(píng)估兩組入院后均進(jìn)行健康教育及術(shù)前指導(dǎo),教會(huì)患者應(yīng)用量化工具評(píng)估疼痛強(qiáng)度,及時(shí)告訴護(hù)士。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)手術(shù)后功能鍛煉的方法,同時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行相應(yīng)的宣教,使其在手術(shù)后康復(fù)鍛煉和疼痛治療方面能給予患者一定的協(xié)助。1.2.1.1觀察組(1)手術(shù)前，對(duì)疼痛患者進(jìn)行心理護(hù)理(2)藥物的鎮(zhèn)痛藥(3)干擾和疼痛1.2.1.自動(dòng)鎮(zhèn)痛術(shù)后48h內(nèi)壓患者術(shù)前不應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,術(shù)后48h拔除鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)冰療72h。術(shù)后48h開(kāi)始口服塞來(lái)昔布,200mg/12h,至術(shù)后第7天。1.2.2術(shù)后斜在床沿,身份證據(jù)高,存在著明顯的膝關(guān)節(jié)兩組采取同樣的康復(fù)訓(xùn)練方法。(1)手術(shù)當(dāng)天:不做膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),鼓勵(lì)主動(dòng)鍛煉。麻醉清醒后即指導(dǎo)做踝泵練習(xí),5min/次,4-6次/d。(2)術(shù)后第1天進(jìn)行下列康復(fù)鍛煉:股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,大于300次/d;患肢重力練習(xí),患者坐于床沿,借助重力使膝關(guān)節(jié)自然下垂,再由護(hù)士輔助伸直,30min/次,2次/d。(3)術(shù)后第2天:患者坐于床沿,雙膝關(guān)節(jié)自然下垂,健肢在下,患肢在上,以健肢帶動(dòng)患肢,行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈練習(xí),30min/次,2次/d;臥床時(shí)加強(qiáng)踝泵及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。(4)術(shù)后第3天:主動(dòng)直抬腿練習(xí),仰臥位,盡可能伸直膝關(guān)節(jié),直腿抬起至足跟距離床面15cm處,保持5s后放下,此為1次,5次/組,2-3組/d;扶助行器在保護(hù)下短距離行走。(5)術(shù)后1周:坐位抗重力伸膝練習(xí),10-20次/組,2-3組/d;完全負(fù)重行走。(6)術(shù)后2-3周:繼續(xù)加強(qiáng)抗重力伸膝鍛煉;開(kāi)始靜蹲練習(xí),每次2min,間隔5s,5次/組,2組/d;固定自行車(chē)鍛煉,10-15min/次,2次/d。(7)手術(shù)4周后:逐漸恢復(fù)正常生活。1.2.3觀察指標(biāo)1.2.3.疼痛程度評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)分。以0-10分計(jì)量疼痛程度,以VAS評(píng)分尺為評(píng)分工具,由患者進(jìn)行評(píng)分。于術(shù)后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者靜息時(shí)及術(shù)后24h、48h、72h活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。1.2.3.2.術(shù)后膝蓋活動(dòng)術(shù)后測(cè)量關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度,分別于術(shù)后24、48、72h及1、2、4周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍測(cè)量。1.2.3.案的完成率術(shù)后4周時(shí)對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃完成情況進(jìn)行評(píng)定,完成康復(fù)方案的95%以上為圓滿完成,75%-95%為基本完成,75%以下為未完成。術(shù)后4周由患者對(duì)自己的康復(fù)效果進(jìn)行滿意度評(píng)分,分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個(gè)級(jí)別。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間各時(shí)間點(diǎn)計(jì)量參數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者術(shù)后6-24h,組f/p的比較對(duì)兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息及活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析顯示,各時(shí)間點(diǎn)患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1209.67,P=0.000);組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1873.26,P=0.000)。在術(shù)后6-24h,觀察組顯著低于對(duì)照組,見(jiàn)表1。組內(nèi)因素分析顯示,各時(shí)間點(diǎn)患者活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1112.32,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1741.21,P=0.000),觀察組低于對(duì)照組,見(jiàn)表2。2.2兩組被調(diào)動(dòng)度對(duì)比統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,術(shù)后1、2、3、7、14、28d兩組膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1145.32,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2373.26,P=0.000);被動(dòng)活動(dòng)度組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1423.22,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2665.11,P=0.000)。兩組患者隨著時(shí)間變化,膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)度都有所改善,觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。2.3組康復(fù)方案完成情況比較觀察組康復(fù)方案圓滿完成、基本完成、未完成者分別為28、9、5例,對(duì)照組分別為14、18、10例。觀察組康復(fù)方案完成情況優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.02,P=0.012)。觀察組對(duì)康復(fù)效果評(píng)價(jià)為很滿意、滿意、一般、不滿意者分別為20、15、5、2例,對(duì)照組分別為9、13、11、9例,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.33,P=0.009)。3討論3.1術(shù)后疼痛患者人工膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是減輕疼痛、改善功能、矯正畸形。我們對(duì)TKA病例進(jìn)行回顧性調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題:部分患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換后,對(duì)治療效果并不十分滿意,因此拒絕行另一側(cè)關(guān)節(jié)置換;患者關(guān)節(jié)置換后疼痛緩解很明顯,但關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想;部分患者后期出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)粘連,不得不二次手術(shù)治療。對(duì)該患者群進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致這些問(wèn)題的原因中術(shù)后疼痛位居首位。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn),已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換患者,術(shù)后必須有效鎮(zhèn)痛,才能順利完成康復(fù)計(jì)劃,最終保證膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),獲得理想的手術(shù)效果。3.2不同方法的聯(lián)合應(yīng)用本研究結(jié)果表明,24h后兩組靜息狀態(tài)和活動(dòng)狀態(tài)下疼痛程度均逐漸減輕。術(shù)后第1天,靜息狀態(tài)下觀察組疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,24h后觀察組活動(dòng)時(shí)疼痛VAS評(píng)分低于對(duì)照組,說(shuō)明多模式鎮(zhèn)痛方案更為有效。術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛,可以減少或消除手術(shù)中和手術(shù)后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素(PGs)合成酶的活性,減少PGE2、PGD2、PGI2和PGF2的生成,阻斷了初級(jí)的疼痛刺激因子,減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應(yīng)因子的活性,明顯地降低了外周敏感化和中樞敏感化,不僅產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果,并且可以延續(xù)到手術(shù)后炎癥所致的組織損傷階段。術(shù)后4-8h硬膜外麻醉的效果還未完全消退,但此時(shí)關(guān)節(jié)局部麻醉開(kāi)始生效,加之帕瑞昔布的作用持續(xù)存在,3種方法的效果在術(shù)后早期發(fā)生疊加,故其靜息鎮(zhèn)痛效果較好。以后規(guī)律應(yīng)用帕瑞昔布產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用,在術(shù)后24h加用的干擾電鎮(zhèn)痛可與帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用疊加,有助于緩解康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛,全程的持續(xù)鎮(zhèn)痛涵蓋了術(shù)后4-36h患者術(shù)后疼痛反應(yīng)最為強(qiáng)烈的時(shí)間,從而有效地保證了鎮(zhèn)痛效果。此外,對(duì)觀察組患者術(shù)前進(jìn)行“無(wú)痛”理念和預(yù)防性鎮(zhèn)痛方法的宣教,也有利于緩解患者對(duì)于術(shù)后疼痛的恐懼,減少疼痛的心理反應(yīng)。3.3術(shù)后康復(fù)管理方面關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能鍛煉可以促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),患者術(shù)后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復(fù)鍛練,使主動(dòng)鍛煉不到位或力度不夠而達(dá)不到功能鍛煉的目的,且因肢體活動(dòng)減少可能導(dǎo)致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發(fā)生。只有保證關(guān)節(jié)置換術(shù)后的“無(wú)痛”效果,術(shù)后早期功能鍛煉才能順利進(jìn)行。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛的方法,有效減少術(shù)后患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛,更有效地保證了手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃的順利進(jìn)行,康復(fù)計(jì)劃的完成情況和康復(fù)效果均優(yōu)于對(duì)照組。入院后除常規(guī)宣教外,進(jìn)行疼痛治療理念的宣教,讓患者明白預(yù)防性鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好,可起到事半功倍的效果,且24h總用藥量也比疼痛時(shí)用藥劑量小。向其講明術(shù)后的保護(hù)性鎮(zhèn)痛可達(dá)到相對(duì)無(wú)痛的效果。使其在充分了解手術(shù)方式及手術(shù)后鍛煉方法的基礎(chǔ)上樹(shù)立術(shù)后可以“無(wú)痛”康復(fù)的信心。術(shù)前1h肌內(nèi)注射帕瑞昔布40mg。術(shù)中行關(guān)節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物,注射藥物共50ml,含嗎啡5mg、布比卡因200mg、0.1%的腎上腺素0.4ml,用生理鹽水配制成50ml液體。分別注射于關(guān)節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處、股四頭肌切開(kāi)線附近、髕骨支持帶、脂