淺析類風濕關節(jié)炎的有效治療

淺析類風濕關節(jié)炎的有效治療

類風濕性關節(jié)炎是一種慢性炎性全身反復發(fā)作性的難治疾病，由于其發(fā)病原因尚不明了，不僅出現(xiàn)關節(jié)病變還可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受損，病情表現(xiàn)形式及患者個體之間差異較大，病情發(fā)作與緩解交替進行，致殘率高，現(xiàn)代醫(yī)學認為本病是免疫系統(tǒng)調節(jié)紊亂所致的炎癥反應性疾病，屬結締組織病，基因和環(huán)境等多因素控制著炎癥反應的過程、范圍和類型。所以目前無論西醫(yī)或是中醫(yī)，都卻還無法用一種藥物或治療方案統(tǒng)治該病?，F(xiàn)有的一些聯(lián)合治療方案其遠期療效正在觀察研究中。運用較多的西藥及某些單方驗方又有因副作用大而部分患者無法堅持用藥的弊端。故此求治于中醫(yī)藥者越來越多，中醫(yī)藥辨證論治類風濕性關節(jié)炎的優(yōu)勢待以發(fā)揮。我們在臨床實踐中體會到以下幾個方面對提高中醫(yī)藥治療類風濕性關節(jié)炎的療效是不可忽視的。

一、做好早期診斷

醫(yī)師臨床治病，正確的診斷是為前提。對于類風濕關節(jié)炎來講，雖屬中醫(yī)弊病范疇，但又有別于一般的痹病，乃風寒濕之邪內舍肝腎，深筋著骨所致，加之中醫(yī)對本病的辨證分型至今尚未統(tǒng)一，所以施治的方藥，治療的療程，用藥方法等都有一些特殊的要求。臨床實踐證明，早期正確診斷及早進行正規(guī)治療和多方調護，其治療效果、預后和轉歸的均較好。

通常，典型發(fā)作的類風濕性關節(jié)炎，參照1987年美國風濕病學會提出的RA的分類研究標準，不難做出正確診斷。但是一些早期、輕型，尤其是不典型的病例，則是對臨床醫(yī)生鑒別診斷基本功的一個考驗，所以醫(yī)生應保持特有的警覺，綜合癥狀、體征、實驗室檢查指標配合影像學檢查，認真細致對臨床資料進行客觀分析，并參考輔助檢查結果，做出正確的診斷。臨床也可見一些以非手部小關節(jié)起病，特別是以內臟或多系統(tǒng)起病者，關節(jié)X線片又無明確提示，最易誤診，有條件可作CT或核磁共振，必要時可做滑膜活檢、滑液分析及血清免疫學檢測等，以免誤診。早期正確診斷，及時治療，延緩病情發(fā)展，很有意義。

二、國內診斷標準(1988年全國中西醫(yī)結合風濕類疾病學術會議修訂通過)

①癥狀：以小關節(jié)為主，多為多發(fā)性關節(jié)腫痛或小關節(jié)對稱性腫痛(單發(fā)者須認真與其他鑒別，關節(jié)癥狀至少持續(xù)6周以上)，晨僵。

②體征：受累關節(jié)腫脹壓痛，活動功能受限，或畸形，或強直，部分病可有皮下結節(jié)。

③實驗室檢查：RF(類風濕因子)陽性，ESR(血沉)多增快。

④X線檢查：重點受累關節(jié)具有典型類風濕性關節(jié)炎X線所見。

對具備上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷。并有如下分期：①早期：絕大多數(shù)受累關節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質疏松。②中期：部分受累關節(jié)功能活動明顯受限，X線片顯示關節(jié)間隙變窄及不同程度骨質腐蝕。③晚期：多數(shù)受累關節(jié)出現(xiàn)各種畸形或強直，活動困難，X線片顯示關節(jié)嚴重破壞、脫位或融合。

三、治療方法

1、早期治療

研究證明，關節(jié)軟骨或骨質破壞可在RA發(fā)病3個月內出現(xiàn)。國際公認的RA治療窗口期為3個月，即在發(fā)病3個月開始DMARDs的治療。及時正確的應用DMARDs可使大多數(shù)患者的病情完全緩解。僅少數(shù)患者可能屬難治性RA，需試用不同的DMARDs聯(lián)合治療方案、新型免疫抑制劑或其它方法。

2、聯(lián)合用藥

少數(shù)輕癥RA病例單用一種DMARDs可能有效，但大多數(shù)病例需同時應用兩種或兩種以上的DMARDs才能使病情得到控制。臨床研究證明，DMARDs聯(lián)合應用的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥。而且，DMARDs聯(lián)合應用的藥物不良反應發(fā)生率并無明顯增加。國內外常用的聯(lián)合用藥組合是甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶；MTX+羥氯喹;SSZ+HCQ及MTX+SSZ+HCQ等。近幾年，來氟米特作為一種新型免疫抑制劑在RA的應用日趨廣泛，而且，該藥可能與MTX、SSZ及HCQ等有協(xié)同作用。此外，環(huán)孢菌素、青霉胺、硫唑嘌呤及金制劑與DMARDs聯(lián)合應用的治療效果亦優(yōu)于各自的單一治療。國產(chǎn)新藥帕夫林在本病的治療作用也已得到證實。該藥安全性好，且有一定的肝細胞保護作用，與MTX及SSZ等藥物聯(lián)合應用治療RA可能是一種較好的選擇。

美國風濕病學會2002年對RA治療指南進行了修訂。與1996年提出的指南相比，最明顯的變化有三點：新增加了5種治療藥物，包括來氟米特，恩利、英非單抗、環(huán)胞菌素及米諾環(huán)素。將免疫吸附療法列為RA的治療方法之一。將MTX的推薦劑量從/周增至/周。

在臨床上，有些輕癥RA患者經(jīng)一種DMARDs治療可能使病情緩解，甚至在數(shù)月甚至更長時間內病情穩(wěn)定。但是，其中不少患者可出現(xiàn)病情反復，尤其在血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白的患者，病情出現(xiàn)反復更為常見，說明臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，血清中自身抗體的滴度明顯減低是病情完全控制的必要條件。因此，在注意避免藥物不良反應的同時，必須給予RA患者以足量、足療程的DMARDs聯(lián)合治療。

3、個體化治療方案

患者的長期緩解及減少不良反應的發(fā)生依賴于RA治療方案的個體化。必須盡可能地為患者選擇對其本人治療效果及耐受性均最為理想的個體化治療方案。單純強調療效忽視藥物不良反應或擔心出現(xiàn)不良反應而不給予規(guī)范治療的傾向均不可取。藥物的不良反應有時不可避免，但不能因此不予治療。問題的關鍵在于如何減少不良反應的發(fā)生以及如何及時正確的處理。因此，選擇療效好而又無明顯不良反應的個體化治療方案是控制病情、改善RA預后的根本所在。

一般可先給患者以療效較強的NSAIDs(雙氯芬酸或足量COX2抑制劑)，至癥狀緩解后減至較小劑量，并加用一種DMARDs。若無不良反應，根據(jù)病情可再加一種或兩種DMARDs，直至癥

狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降。然后，可考慮將DMARDs改為維持量，以一種或兩種DMARDs配以最小劑量的NSAIDs直至病情完全緩解。

4、難治性RA的治療

難治性RA多指經(jīng)正規(guī)DMARDs治療仍不能緩解的RA患者。對于其治療方法國內外已有不少探索。

堅持辨證治療

中醫(yī)理論其精髓一是整體觀念，一是辨證論治。中醫(yī)藥治療RA的核心仍然是牢牢把握辨證的精確，把握好這一關鍵，臨證施方用藥方能有的放矢，確保中的，療效顯著。目前研究運用較多的一些驗方、單方或制劑，如雷公藤、白芍總甙等，也出現(xiàn)局限性，一些人有效，一些人效國不明顯，某些病人某一時段有效，而某一時段無效，呈現(xiàn)反復。如此種種都反映了RA為一難治性全身性疾病，病情反復發(fā)作，臨床表現(xiàn)形式復雜，因人而異。所以以一藥、一方統(tǒng)治RA似不可能。對于不少醫(yī)家根據(jù)自身對醫(yī)學典籍的體會，加之長期臨床積累的豐富經(jīng)驗，形成治療RA的獨到的見解和創(chuàng)立的有效方藥，我們認為其仍不失辨證施治的宗旨。因為他們臨證應用時，也是要根據(jù)地域、人群特征及各人的臨床表現(xiàn)的具體情況而有加減取舍，這亦即辨證施治。

我們非常贊同諸多專家所提倡的以辨證論治為指導，結合現(xiàn)代藥理、藥劑和生物技術研究的成果，既辨證又有針對性的選擇某些藥理學研究比較明確的中藥，組方治療RA，可以取得更好的臨床療效。如常用祛風除濕通痹的中藥，大多具有與西藥非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥同樣的抗炎鎮(zhèn)痛作用，雖然力度稍遜于西藥，但副作用很少，病人易于接受，臨床可結合辨證酌情選用。若屬寒者，可選用桂枝、麻黃、烏頭、附子、川芎、羌活、獨活、細辛、白芷、木瓜、海風藤、白花蛇等；屬熱者，可選用漢防己、忍冬藤、青風藤、海桐皮、秦艽、牛膝、黃柏、赤芍、丹皮、僵蠶等；瘀者，可選用桃仁、紅花、乳香、蘇木、三七、丹參、蒲黃、血竭；虛者，可選用人參、黃芪、當歸、熟地、雞血藤、淫羊藿、巴戟天、女貞子、杜仲、骨碎補、肉蓯蓉、白芍等。

從另一角度看，臨床可在辨證論治的基礎上，應用具有免疫抑制作用的中藥，如天花粉、防己、穿心蓮、山豆根、苦參、紅花、澤瀉、當歸、沙參、玉竹、柴胡、黃芩、夏苦草、蛇床子、蠶沙、穿山甲、蟬蛻、水蛭、雷公藤等，消除炎癥，控制病情發(fā)展。

RA的發(fā)病機制尚不十分明了，但肯定與自身免疫功能失調有關，除運用免疫抑制作用中藥外，一些能增強免疫作用的中藥，如人參、刺五加、黃芪、黃精、白術、靈芝、茯苓、豬苓、五味子、枸杞子、女貞子、淫羊藿、鹿茸、何首烏、菟絲子、薏苡仁等，臨床也可選用。常常將具有免疫增強作用的中藥和具有免疫抑制作用的中藥聯(lián)合同方應用，發(fā)揮其對機體免疫功能的雙向調節(jié)作用，有益于RA病情的控制和改善。我們的“祛濕通絡膠囊”就是在這一思路的指導下選用有效藥物組成基本方藥，主要藥效就是取其免疫功能雙向調節(jié)作用，控制和改善關節(jié)炎癥和對骨質的破壞，從而達到更好的臨床效果。

RA患者中很大部分曾用過糖皮質激素。誠然，糖皮質激素對控制炎癥活動有很好的作用，確實糖皮質激素的強力抗炎作用與免疫抑制作用，至今尚無藥能與其相比。但對RA來講，長時間應用的副作用，使患者無法耐受而不得不被迫停藥。據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，很多中藥具有類似糖皮質激素的作用，雖然藥效強度不及西藥，但其副作用卻遠比糖皮質激素小的多。臨床結合辨證論治時的具體情況，可選用并可較長時間運用，往往效果顯著。有些藥物配伍后既有免疫調節(jié)功能又可防治激素停用后所導致的“反跳”。再如中醫(yī)治痹傳統(tǒng)使用蟲類藥，尤其是蛇類藥，如白花蛇、烏梢蛇、蘄蛇、水蛭、地龍、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、穿山甲、九香蟲、螞蟻等，認為他們功能搜風剔絡、深入經(jīng)隧、逐邪外出?，F(xiàn)代研究表明，他們能促進腎上腺皮質激素的合成和釋放，從而達到抗炎、消腫、止疼的作用，但并無腎上腺皮質激素的副作用。

中醫(yī)認為藤類藥輕靈善走經(jīng)絡，易通利關節(jié)而達四肢，治療RA常用作引經(jīng)藥，引藥力直達病所，提高療效。常用的有青風藤、海風藤、忍冬藤、雞血藤、天仙藤、絡石藤等。

對疼痛劇烈者，中藥烏頭、附子、馬錢子、洋金花、生半夏、雷公藤、白芍等經(jīng)常選用。

中西醫(yī)藥相結合，控制病情發(fā)展

由于RA的特殊性和難治性，在中醫(yī)辨證施治的同時，應根據(jù)患者病情的輕重緩急與個體差異，正確使用辨證辨病相結合、中西醫(yī)藥相結合的方法，充分發(fā)揮中西醫(yī)療的特長，優(yōu)勢互補，靈活控制病情發(fā)展，盡可能較好的解除或減輕病人的痛苦。

若起病急驟，發(fā)展迅猛，關節(jié)劇烈腫痛者，應毫不猶豫使用西藥，加用糖皮質激素或NSAIDs類制劑，以盡快控制病情，緩解患者痛苦。病情急重又合并嚴重關節(jié)外表現(xiàn)者，如心包積液、腦血管病致中樞N病變、嚴重眼疾、貧血等，血沉明顯增高，經(jīng)NSAIDs治療無效者應及時應用糖皮質激素控制病情發(fā)展，待病情相對緩解后再行中醫(yī)調治。

非甾體激素類鎮(zhèn)痛劑及糖皮質激素對類風濕性關節(jié)炎的急性活動期控制炎癥的治療，還是不可缺少的。正確使用，對RA治療很有意義。

對于反復關節(jié)滑膜炎癥致腫脹、疼痛、僵硬、血沉增快、C-RP增高，西藥治療無效或因其副作用嚴重不能耐受而被迫停藥者，可在中醫(yī)藥辨證的同時，加用一些治療痹癥的特色用藥和經(jīng)驗用藥，如雷公藤、馬錢子、烏頭、蘄蛇等。關節(jié)積液加桂枝、澤瀉；晚期關節(jié)變形者，加天南星、穿山甲、白芥子、全蝎、露蜂房等化痰破瘀藥，增強療效。也可配合外治法等多方位聯(lián)合治療。

醫(yī)患配合、守方久治療效較好

因RA屬難治性頑疾，正虛邪實，病勢纏綿，做好患者的思想工作，使其認識本病的危害性和有關常識，與醫(yī)生密切配合，堅定信心，使好的治療方案得以實施，才能取得較好療效。

患者有病亂投醫(yī)，相信游醫(yī)野藥，往往延誤病情，貽害終身。對RA的治療非短期內可解決問題，即使名醫(yī)良藥仍需假以時日，醫(yī)生也不能宥于“中病即止”的一般原則，錯失轉機。醫(yī)患均應樹立信心，堅持守方治療，甚至終生服藥。即使緩解期也應以中醫(yī)藥調治，并配合生活、情志調理鍛煉等方可取效。

緩解期堅持中藥調治，方能減少病情反復發(fā)作而鞏固療效。RA病人最易忽視緩解期的治療和調養(yǎng)，服藥中病即止，諸多癥狀緩解或消失、功能活動恢復后，或因經(jīng)濟情況即停止用藥，往往造成病情反復。我們認為病人在緩解期仍應堅持辨證使用中藥或中成藥治療，以調整機體陰陽、氣血，清泄余邪，穩(wěn)定病情，減少反復發(fā)作，鞏固療效。常用方劑有益腎蠲痹丸、杜仲壯骨丸、養(yǎng)真煎、益腎合劑、歸芪沖劑、健脾丸、知柏地黃丸、玉屏風散、獨活寄生丸、左歸丸、右歸丸，可依患者具體情況辨證并加減選用。

生活、精神調理與鍛煉是RA治療整體方案中不可或缺的重要組成部分

類風濕關節(jié)炎的發(fā)病及病情發(fā)展，均與環(huán)境因素、機體自身的因素有關。祖國醫(yī)學對該病早有精辟的論述，歸屬于弊病的范疇，認為多由風寒濕邪氣乗虛侵入人體，或素有蘊熱，風寒濕郁久化熱，留滯經(jīng)絡，閉塞不通而成，日久不愈，肝腎虧損，筋骨失于濡養(yǎng)，以致關節(jié)畸形僵硬。現(xiàn)代研究認為類風濕關節(jié)炎的發(fā)病可能是一種受抗原驅動的“激發(fā)-鏈鎖反應”的過程。感染和自身免疫反應是類風濕關節(jié)炎發(fā)病和病情遷延的中心環(huán)節(jié)，而內分泌、遺傳和環(huán)境因素等則增加了該病的易感性。所以類風濕關節(jié)炎患者和其家屬既要注意給患者創(chuàng)造一個良好的生活環(huán)境，注意科學飲食和起居，做好生活調養(yǎng)，遠離致