視光中心眼部健康記錄冊

華客視光中心眼部健康記錄冊———————————————————————————————————————檢查時(shí)間：登記編號(hào)一、顧客信息姓名性別男口女口出生日期年月日聯(lián)系電話家庭住址QQ班級學(xué)校會(huì)員卡號(hào)發(fā)育史早產(chǎn)口順產(chǎn)口哺乳期：母乳口奶粉口體質(zhì)瘦弱□偏胖口標(biāo)準(zhǔn)口家族眼睛狀況與您的關(guān)系：________近視口遠(yuǎn)視口散光口斜視口弱視口青光眼口無口個(gè)人健康角膜炎口結(jié)膜炎口沙眼口心臟病口其他口目前是否服用藥物種類：________否口視覺行為檢查1.平時(shí)愛好：閱讀□電腦上網(wǎng)或玩游戲□看電視口體育運(yùn)動(dòng)口其他：_________2.握筆寫字姿勢是否正確：是口否口7.學(xué)習(xí)光線是否明亮：是口否口3.每天連續(xù)看書、寫作業(yè)、看電視、玩電腦的時(shí)間：8.每天是否做眼保操：是口否口4.家長是否督促孩子用眼衛(wèi)生；是口否口9.每天是否至少1小時(shí)戶外運(yùn)動(dòng)：是口否口5.挑食、偏食：是□否□甜食偏好：是□否□10.首次發(fā)現(xiàn)視力不佳的時(shí)間：________6.睡眠時(shí)間：____小時(shí)/天睡眠質(zhì)量：好口不好口11.定期驗(yàn)光檢查視力：是□否□主訴、癥狀1.無特殊癥狀口2.看黑板重影、模糊、頭痛口3.從黑板抄寫筆記困難口4.看近時(shí)間長后看遠(yuǎn)不清楚，而看遠(yuǎn)后再看近也不清楚口5.看書時(shí)文字移動(dòng)、跳動(dòng)、游動(dòng)或在紙面上漂浮，“串行”口6.長期視疲勞宜狀隨時(shí)間加重，晚上更明顯口7.眼部牽拉、緊張感、眼球酸脹、眼周圍痛口8.閱讀時(shí)喜歡將書本放得很近口9.閱讀后眼睛疲勞、眼疼、眼酸、眼干、不舒服口10.閱讀速度慢，記不住讀過的東西口11.看書、寫作業(yè)后頭痛、困乏口12.注意力不集中，學(xué)習(xí)效率低口目前個(gè)人用眼情況視疲勞癥狀：經(jīng)常有□偶爾口無口近閱讀：正常□困難□夜間視物：與日間一樣口困難口眩光口干眼：有口無口此次就診目的：復(fù)查口換眼鏡□其他：_______視覺需求：遠(yuǎn)口中口近□其他：二、預(yù)檢視野：_______________色覺：_______________瞳孔對光反應(yīng)：______________眼球運(yùn)動(dòng)：___________主視眼：_____________遮蓋實(shí)驗(yàn)：__________________三、綜合檢查驗(yàn)光儀PXDS(球鏡)DC（柱鏡）AX軸向VA矯正視力ADD（下加光）PD（現(xiàn)瞳距）原光度右眼左眼現(xiàn)光右眼左眼華客視光中心眼部健康記錄冊華客視光中心眼部健康記錄冊———————————————————————————————————————Worth4-ots:2燈口3燈口4燈口5燈口______米立體視：有□無口差口遠(yuǎn)眼位BI：B0：近眼位BI：B0：AC/A____△/D:NRA負(fù)相對調(diào)節(jié)：BCC：調(diào)節(jié)反應(yīng)PRA正相對調(diào)節(jié)：NPC集合近點(diǎn)CMFlipper調(diào)節(jié)靈敏度OD右眼：cpmOS左眼：cpm0U雙眼：cpm+鏡通過困難□左眼口右眼-鏡通過困難口左眼口右眼+/-鏡通過均困難口左眼口右眼四、專家建議單焦點(diǎn)□抗疲勞□多焦點(diǎn)□防藍(lán)光□防霧□變色□染色□方案產(chǎn)品說明方案一遠(yuǎn)用清晰近用清晰足夠清晰，滿足日常生活使用方案二遠(yuǎn)用清晰近用舒適遠(yuǎn)用清晰，滿足日常遠(yuǎn)距離使用近用舒適，預(yù)防疲勞預(yù)防老化出現(xiàn)方案三遠(yuǎn)中近可以變焦的鏡片，遠(yuǎn)用清楚，近用更舒適，青少年可以預(yù)防疲勞和度數(shù)的增長，中老年可以一鏡多用，免去來回摘戴的麻