楊明麗繼承工作醫(yī)案記錄

咳嗽案〔米烈漢主診〕患者陸*，女，40歲，工人。初診日期：11年1月17日。主訴：咽喉部作癢而咳嗽陣發(fā)25天?；颊?0天前因感冒,用抗菌消炎藥治療,外感消失。于第5天咽喉部奇癢干澀,隨之干咳直沖而出,用抗生素等及中藥治療無(wú)效而來(lái)求診。癥見(jiàn):咽喉部奇癢干澀,隨之干咳直沖而出,連續(xù)不斷如聯(lián)珠般地狂作,連歇?dú)獾臅r(shí)間也沒(méi)有,愈咳愈感咽喉部枯燥、作癢。飲水咳可緩,咳聲枯槁痰少,日作10余次,睡眠之際咳消失。舌淡紅，苔薄,脈細(xì)。診斷：咳嗽證候：陰虛燥熱型治法：養(yǎng)陰宣肺,瀉火解毒,疏風(fēng)利咽處方：治用養(yǎng)陰清肺湯加減沙參30g,生地30g,麥冬15g,玄參20g,桔梗9g,川貝12g,薄荷10g,馬勃6g、山豆根10g、射干9g、紫菀15g、款冬花15g、石斛10g,知母15g,甘草10g，6付，一日一劑，加水500ml，煎至二診：用藥6劑咳嗽明顯減輕，舌淡紅，苔薄,脈細(xì)。繼用上方去紫菀、款冬花，6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml，兩次兌勻后分早晚服。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。按語(yǔ)：慢性咽炎引起的干咳,臨床屢見(jiàn)不鮮,歷來(lái)文獻(xiàn)論咳嗽,謂有外感和傷之分,而本病咳嗽假設(shè)以此類推加以治療,不僅無(wú)效反而病情加重。教師認(rèn)為咽需液養(yǎng),喉賴津濡,液不養(yǎng)咽,無(wú)津濡喉。干生燥,燥生風(fēng),風(fēng)生癢;然則干生燥,燥生火,火生風(fēng),風(fēng)火郁結(jié),風(fēng)助火勢(shì),火借風(fēng)威,風(fēng)火相煽,上薰咽喉,致津虧液損,不能滋養(yǎng)咽喉而作癢?；蛲庑?風(fēng)、煙酒、灰塵等)直中咽喉而致咽喉異物感強(qiáng)烈而作癢。治宜養(yǎng)陰宣肺,瀉火解毒,疏風(fēng)利咽。方中沙參、生地、麥冬、知母、玉竹、石斛養(yǎng)陰增液,潤(rùn)肺益胃,生津利咽;玄參、胖大海、甘草,馬勃、山豆根瀉火解毒,利咽散結(jié);桔梗、川貝、薄荷、紫菀、款冬花疏風(fēng)宣肺止咳。全方合用既能養(yǎng)陰生津,潤(rùn)肺益胃,促進(jìn)津液的滋生,又能瀉火解毒,利咽散結(jié),疏風(fēng)宣肺而不留邪。共同到達(dá)陰津得復(fù),火毒得解,肺宣邪去,咽得液養(yǎng),喉得津濡而諸癥悉除。郁證案〔米烈漢主診〕患者梁*，女，25歲，工人。初診日期：11年2月11日。主訴：情緒低落、精神抑郁半年?；颊咭騿誓福肽昵伴_(kāi)場(chǎng)出現(xiàn)情緒低落，悶悶不樂(lè)，少語(yǔ)，漸次出現(xiàn)心煩抑郁，曾在西京醫(yī)院就診，診斷焦慮癥，服西藥治療后病癥緩解不明顯，服藥后覺(jué)胸悶納呆，自行停藥。近日難以入睡甚或徹夜難眠。近日見(jiàn)情緒低落，心煩抑郁，時(shí)覺(jué)胸悶心慌，納呆，入睡困難，晨起喉中痰多，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：郁證診斷：痰熱擾型治法：清熱化痰，開(kāi)郁健脾處方：溫膽湯化裁，半夏9g,茯苓12g,枳實(shí)15g,竹茹9g,皮10g郁金15g,厚樸15g、百合15g、龍齒30g、酸棗仁30g，檀香9g6付，一日一劑，加水500ml，煎至二診：服藥后患者喉中痰鳴減少，眼瞼紅赤好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，精神好，時(shí)心煩，仍難入睡，舌苔漸化。謹(jǐn)守病機(jī)，前方加蓮子心6g、夜交藤30g，合歡花30g，珍珠母30g繼服7劑。三診按語(yǔ)："三因極一病證方論"“心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸證……〞，其病機(jī)不外乎“郁〞，臨床常用之溫膽湯。此患者因喪母，情志不舒，思慮過(guò)度，脾胃運(yùn)化失司，臟腑氣機(jī)失調(diào)而使氣、血、痰、熱、濕、食郁所致。證屬痰熱阻，氣機(jī)郁滯，升降失常，選用此方使痰熱之邪得以清化，氣機(jī)調(diào)暢，則諸癥亦除。不寐案〔米烈漢主診〕患者毛*，男，51歲，工人。初診日期：11年4月9日。主訴：入睡困難3年，加重1月?；颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)月夜休差，每晚睡眠時(shí)間缺乏4h,且入寐困難,心煩多夢(mèng)易醒,每晚睡前不規(guī)則服用安定片1-2片,近1月來(lái)勞累后每晚睡眠時(shí)間缺乏2h，服用安定片2-3片仍不能入睡。癥見(jiàn)：入寐困難,心煩多夢(mèng)易醒,頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟。苔薄,脈細(xì)數(shù)。診斷：不寐證候：血虛陽(yáng)浮,心腎失交治法：宜滋陰潛陽(yáng),交通心腎,引火歸元,鎮(zhèn)靜安神處方：予酸棗仁湯合交泰丸加減治療，藥用:酸棗仁30g,川芎9g,茯苓15g,知母9g,甘草6g,黃連3g,肉桂3g(后下),夜交藤30g,郁金9g,珍珠母30g(先煎),煅龍牡各30g(先煎)，并囑患者停服安定片。6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml二診：服藥6劑后夜夢(mèng)減少，頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟減輕，不服安定可睡3小時(shí)，舌尖略紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。繼服上方加合歡花30g、磁石30g，經(jīng)治療3周后,每晚已能睡5-6h,夜夢(mèng)減少;頭暈耳鳴,健忘,倦怠乏力,五心煩熱,腰膝酸軟等病癥明顯減輕。后連續(xù)服藥2月,睡眠恢復(fù)正常,伴隨病癥消失,隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。按語(yǔ)：酸棗仁湯合交泰丸加減,兩方合用,相得益彰,方中酸棗仁為君藥,性甘、酸、平,養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神,為滋養(yǎng)性安神藥,還有一定的斂汗作用,配合茯苓、甘草以寧心安神,且酸棗仁味酸,與甘草相伍,酸甘化陰,使陽(yáng)交于陰,陰自動(dòng)而靜,從而到達(dá)調(diào)攝陰陽(yáng)的目的;知母性味苦寒,能清虛熱,潤(rùn)燥滑腸;川芎辛溫芳香,理血疏肝,與酸棗仁相伍,一斂一散,以養(yǎng)血調(diào)肝安神。又合夜交藤之養(yǎng)心安神,酌加的生龍骨、生牡蠣、珍珠母之鎮(zhèn)靜安神,諸藥配伍,共奏調(diào)整陰陽(yáng)、安神定志、寧心安眠之效。不寐案〔米烈漢主診〕患者吳*，女，63歲，居民。初診日期：2010年12月17日。主訴：失眠、健忘，胸脅脹痛２年，加重１年。患者近２年胸脅脹痛無(wú)定處,疼痛每隨情志變化而增減,胸悶不適,善太息,納呆,月經(jīng)紊亂,頭暈乏力,腰酸腿困，曾服中藥治療后病癥有所減輕。近1年諸癥加重,伴心煩易怒,失眠驚悸,健忘,口干而不欲飲,兩目昏花,視物不清,頭暈耳鳴,烘熱汗出?，F(xiàn)月經(jīng)已4月未至。舌黯紅、苔薄,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷：1.不寐2.脅痛證候：肝氣郁結(jié)、肝陰缺乏治法：養(yǎng)陰柔肝,滋陰補(bǔ)腎處方：滋水腎清肝飲合二至丸化裁：方藥熟地黃、茯神、丹皮、女貞子、墨旱蓮各15g,當(dāng)歸、澤瀉、白芍、柴胡、香附各12g,生山梔、山茱萸各10g,懷山藥、炒棗仁、夜交藤各30g,6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml，兩次兌勻后分早晚服。告知患者疾病可治,分析情感致病之理,令其心情開(kāi)朗,二診：服藥后睡眠改善，烘熱汗出減輕，覺(jué)胸悶不適,善太息,耳鳴，舌黯紅、苔薄,脈細(xì)弦，繼服上方加檀香、降香各９g、磁石、合歡花各30g調(diào)理3個(gè)月,諸癥悉除,按語(yǔ)：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為絕經(jīng)前后,腎氣漸衰,沖任虧損,精血缺乏,天癸將竭。腎精缺乏,水不涵木以致肝熱郁,肝腎陰虛,精血缺乏,氣血陰陽(yáng)失衡而發(fā)病。假設(shè)患者情緒易于波動(dòng),憂郁、思慮、惱怒諸方面常交織為患,百病皆生于氣,因郁而發(fā)。治療當(dāng)滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)陰瀉火,調(diào)肝扶脾,使陰平陽(yáng)秘,腎水充足而痊愈。滋水清肝飲中的六味地黃丸滋陰補(bǔ)腎;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;柴胡配山梔理氣疏肝、清散郁火;丹皮、山梔、生地不但有助當(dāng)歸、白芍、柴胡、丹參養(yǎng)血舒肝之功,還能補(bǔ)肝體以和肝用,如是則體用兼顧,肝脾同治;炒棗仁養(yǎng)心安神除煩,常用于陰虛多汗,心煩不寐之更年期婦女,為治療虛煩、驚悸不眠之良藥。眩暈案〔米烈漢主診〕患者*，女，53歲，工人。初診日期：1１年2月１日。主訴：頭暈頭脹1周。近日因工作壓力大與同事發(fā)生口角，隨即出現(xiàn)眩暈，頭脹眼脹，血壓155/95mmHg，自服左旋氨氯地平(施慧達(dá))、血塞通等，療效不佳。就診時(shí)訴頭暈頭脹，眼脹，脅肋脹滿不舒，口苦，心煩易怒，睡眠差，耳鳴，納差，大便干結(jié)，小便黃。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦細(xì)。診斷：眩暈證候：肝經(jīng)實(shí)熱擾亂清竅治法：清肝瀉火熄風(fēng)處方：予龍膽瀉肝化裁:龍膽草15g，黃芩15g，梔子20g，柴胡12g，車前子12g，澤瀉15g，川木通12g，生地黃15g，當(dāng)歸15g，夏枯草30g，決明子30g，白芍15g，枳殼12g，厚樸12g，根15g、鉤藤15g，炒大黃３０g，生甘草６g。6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至二診：服藥后服藥2劑后病情好轉(zhuǎn)，頭暈眼脹、脅肋不舒等諸癥大減，血壓140/88mmHg，上方去厚樸、大黃，加丹參15g，天麻１５g。繼服１２劑，諸癥消失，血壓138/85mmHg。囑調(diào)情志，節(jié)飲食，低鹽低脂，適量運(yùn)動(dòng)。隨訪半年，血壓維持在133/82～135/88mmHg按語(yǔ)：該患者性情急躁，嗜辛辣，極易滋生實(shí)熱，每遇小事而大動(dòng)肝火，其病癥為一派肝經(jīng)實(shí)熱之征。肝氣不舒，熾熱上擾，則頭暈頭脹、脅肋不舒、心煩耳鳴諸癥齊現(xiàn)。采用龍膽瀉肝湯清肝瀉火，加白芍、枳殼、厚樸等疏肝理氣之品，以奏清瀉肝熱、調(diào)和氣機(jī)、平衡陰陽(yáng)之效。便秘案〔米烈漢主診〕患者*，女，65歲，居民。初診日期：1１年４月17日。主訴：便秘５年?；颊撸的陙?lái)反復(fù)出現(xiàn)便秘，每5－7d一行，排便不暢，伴腹脹、腹痛，倦怠乏力，時(shí)有頭暈。曾服用通便靈、麻仁潤(rùn)腸丸等藥，大便仍不順暢，停藥即便秘加重，納可，眠差。舌淡胖，苔白厚，脈細(xì)無(wú)力。診斷：便秘證候：脾氣缺乏，傳化無(wú)力治法：益氣健脾、潤(rùn)腸通腑處方：補(bǔ)中益氣湯化裁，方藥：黨參、當(dāng)歸、枳殼、麥門冬、生地黃、玄參各15g、皮10g、升麻、柴胡各６g，黃芪、生白術(shù)、火麻仁、肉蓯蓉各30g，6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml二診：服藥后，便秘稍減，仍感腹脹，納差，舌脈同前。上方加焦檳榔10g，焦三仙各15g，繼服7劑，大便通暢，腹脹明顯減輕，腹痛消失，納食增加，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈較前有力。為穩(wěn)固療效，上方去焦檳榔，繼服7劑，其后病癥消失，且無(wú)反復(fù)。按語(yǔ)：患者雖有大便秘結(jié)，腹脹腹痛、煩躁等實(shí)證，但用瀉下導(dǎo)滯等藥物雖能解其干結(jié)，但仍排解不暢，腹脹難除。故應(yīng)知老年患者脾氣虛衰，脾胃?jìng)骰δ芟陆?，且脾不為胃行其津液，腸道干涸便秘難解，治宜益氣健脾、潤(rùn)腸通腑，標(biāo)本兼顧，諸癥得除。不能一味通腑瀉下，應(yīng)緊扣病機(jī)，辯證治療，才能取得滿意療效。便秘案〔米烈漢主診〕患者*，男，68歲，居民。初診日期：1１年３月２日。主訴：便秘10余年?；颊?0年來(lái)一直便秘，訴平素常感腰酸背痛，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，胃脘脹滿、冷痛，喜熱飲食。近5年上述病癥加重，并逐漸出現(xiàn)大便晦澀，排出困難。自服牛黃上清丸、麻仁潤(rùn)腸丸即腹瀉，瀉后又秘結(jié)，并感腹脹加重，納可，眠可。舌淡苔白膩，脈沉澀。診斷：便秘證候：脾腎陽(yáng)虛治法：補(bǔ)腎健脾，溫陽(yáng)通便處方：理中丸合濟(jì)川煎加減:方藥：川牛膝、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸、厚樸、枳實(shí)各15g，肉桂10g，炮、升麻各6g，火麻仁、郁仁、肉蓯蓉各３０g，6付，一日一劑，加水500ml，煎至200ml，倒出藥汁后再加水分500ml，煎至200ml二診：服藥14劑后，大便已通，1－2d一行，腹脹緩解，腰膝酸痛，四肢不溫減輕，但仍覺(jué)胃脘發(fā)涼，舌淡苔白稍膩，脈沉。上方加砂仁(后下)6g，繼服7劑，腰酸肢冷、胃脘發(fā)涼等病癥均明顯減輕，為穩(wěn)固療效繼服7劑，上述諸癥皆消。按語(yǔ)：患者病為陽(yáng)虛便秘。腎司二便，脾主運(yùn)化，老年人脾腎陽(yáng)氣虛衰，脾胃功能虛弱，腸道傳化失職，腸腑閉阻;腎陽(yáng)虧虛則腸道失于溫煦，氣化無(wú)力。故便秘非火結(jié)之秘，而是津液缺乏，運(yùn)化力弱，用滋腎益脾方可獲效。理中丸合濟(jì)川煎加減:黨參、白術(shù)、炮、肉桂、肉蓯蓉、制首烏、牛膝、當(dāng)歸、厚樸、枳實(shí)。方中黨參、白術(shù)、炮益氣溫脾，肉蓯蓉溫腎益精、暖腰潤(rùn)腸;牛膝助肉蓯蓉補(bǔ)腎壯腰、善于下行;當(dāng)歸養(yǎng)血潤(rùn)腸;厚樸、枳殼消脹除滿、寬腸下氣而助通便。便秘嚴(yán)重，加麻子仁、郁仁以潤(rùn)腸通便;畏寒明顯，加肉桂以溫陽(yáng)散寒。諸藥配伍，重在治本，佐以通便治標(biāo)，補(bǔ)中有通，寓通于補(bǔ)，通不傷正，共湊溫陽(yáng)通便之功。胃痛案〔米烈漢主診〕患者*,女,39歲,工人。初診日期：1999年5月。主訴：胃痛數(shù)年,加重7d。癥見(jiàn)胃脘疼痛,連及兩脅,大便不暢,噯氣,納差,四肢酸楚,舌紅,苔白,脈弦。診斷：胃痛證屬：肝氣犯胃,胃失和降方藥：柴平湯加減，柴胡9g,黃芩9g,蒼術(shù)9g,厚樸9g,皮9g,炒麥芽9g,清半夏9g,香附9g,白芷9g,羌活9g,蔻9g,萊菔子12g,檳榔9g,甘草3g。服上藥3劑,胃痛大減,納食轉(zhuǎn)佳,微感腹部下墜,大便不利。二診：胃痛病癥有所改善，大便日一行，納食可，舌淡紅，苔白，脈弦。方藥：繼上方加白芍18g,廣木香6g,又服6劑而愈。按語(yǔ):脾為后天之本，胃為水谷之海,機(jī)體每天都必須依靠脾胃進(jìn)展受納、腐熟水谷,然后吸收其水谷之精華,才能維持正常的生理活動(dòng);又肝為將軍之官,主謀慮人的情志活動(dòng),每時(shí)每刻無(wú)不在外界的影響下發(fā)生變化。如七情所傷和四時(shí)六淫之氣的侵襲所引起的肝脾疾患,以及肝脾疾患所致的其他臟腑病變,都是最常見(jiàn)的疾病。這些病證阻礙了機(jī)體對(duì)水谷精華的吸收,直接影響了機(jī)體的生理功能。因此,加減柴平湯在臨床上的應(yīng)用是非常廣泛的,也是非常重要的。此方以疏肝理氣,調(diào)和脾胃為主。在臨床上,無(wú)論憂郁、憤怒、焦慮等均可使氣郁不舒,肝氣郁結(jié),而肝病影響及脾,肝與脾為木土相克關(guān)系,木旺克土,以致脾虛失其健運(yùn),諸癥蜂起,臨床均可用柴平湯加減治胃脘痛是一種臨床上常見(jiàn)的病證．雖然病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，但肝胃不和，氣機(jī)郁滯者居多．胃為五臟六腑之大源，為水谷之海．主受納與腐熟水谷，以降為和；脾主運(yùn)化水谷水濕，以升為健；肝主疏泄，疏泄正常則脾胃升降有序，運(yùn)化有司．假設(shè)憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢(shì)必克脾犯胃；假設(shè)脾郁土壅，易使肝的疏泄功能失常，致氣機(jī)阻滯，升降失常而為胃痛．"素問(wèn)·天元正紀(jì)大論篇"所說(shuō)：“木郁發(fā)之，民病胃脘留神而痛〞[3],“肝為氣病之源，胃為氣病之所〞[4]．因此臨床治療胃脘痛應(yīng)注重肝的疏泄，脾胃的運(yùn)化，氣機(jī)的升降，即使脾胃虛弱者，在健脾補(bǔ)氣的根底上，也要注意肝的疏泄功能．柴平湯中小柴胡湯本來(lái)源于"傷寒論"，為少陽(yáng)經(jīng)證的代表方劑，為和解所設(shè)；平胃散來(lái)源于"太平惠民和劑局方"，為寒濕困脾，脾失健運(yùn)所司．小柴胡湯與平胃散合用，古人前人早有所明，本人把它用于治療胃脘痛中主要是照顧到了三焦的氣機(jī)，肝的疏泄，脾的運(yùn)化作用．湯中柴胡疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；半夏降逆止嘔；蒼術(shù)、厚樸、皮，除濕兼以和胃；黨參、茯苓益氣健脾，顧護(hù)胃氣；黃芩性味寒涼，與辛散溫燥之理氣藥相伍，則相得益彰，既能避黃芩之苦寒，又能除理氣藥剛燥之弊，且能解郁而化熱．縱觀全方，以調(diào)暢氣機(jī)為主，兼以除濕和胃，使肝之疏泄功能調(diào)暢，以復(fù)其脾胃升降之機(jī)，從而到達(dá)治肝之郁而使胃安之目的．故在臨床中治療胃脘痛堅(jiān)持辨證施治，重視脾胃的升降功能和肝的疏泄功能是治療本病的關(guān)鍵療。胃痛案〔米烈漢主診〕患者高*，女，61歲，農(nóng)民。初診日期：2011年３月9日。主訴：胃脘灼痛3年,加重7天?；颊?年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胃脘灼痛，時(shí)有泛酸、燒心，曾行胃鏡檢查提示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。服中藥治療后胃灼痛病癥減輕，偶有泛酸。7天前進(jìn)食火鍋后出現(xiàn)胃脘灼痛明顯，泛酸，燒心，口苦，納差，時(shí)有胃脹,二便調(diào)。舌暗紅,苔黃膩,脈弦。診斷：胃痛證候：肝氣犯胃，肝胃郁熱治法：疏肝和胃泄熱處方：方用柴平湯化裁：柴胡9g,黃芩12g