中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的用藥規(guī)律分析

中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的用藥規(guī)律分析

癌癥性疼痛是晚期癌癥患者常見(jiàn)的痛苦癥狀。西藥通常使用三階段止痛法，但副作用很大。中醫(yī)藥治療癌痛有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),尤其是中藥外治,經(jīng)體表給藥,通過(guò)皮膚和黏膜表面吸收,藥力直達(dá)病所,無(wú)內(nèi)服藥的肝臟首過(guò)效應(yīng),毒副作用小,起效較快,維持時(shí)間長(zhǎng)。筆者回顧分析了近20年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊雜志上發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的用藥特點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1文獻(xiàn)檢索及檢索工具以1988-2007年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤(pán)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBMdisc)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)為主要檢索工具,進(jìn)行摘要和全文檢索,并配合手工檢索。檢索詞為癌痛/癌性疼痛、外治法。1.2療癌性疼痛的臨床研究國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開(kāi)發(fā)表的中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的臨床研究文獻(xiàn)。中醫(yī)外治法治療癌性疼痛文獻(xiàn)中的用藥分類根據(jù)《中藥學(xué)》,并參考文獻(xiàn)內(nèi)的方解。1.3排除標(biāo)準(zhǔn)非癌性疼痛以及非外治中藥研究的文獻(xiàn)、病例報(bào)告、綜述文獻(xiàn)、無(wú)具體病例的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹;重復(fù)文獻(xiàn)、不能查找到原文的文獻(xiàn)。1.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)加工先閱讀文獻(xiàn),摘出需統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù),然后將數(shù)據(jù)輸入Excel2000表格,由一人輸入,一人核對(duì),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),并反映相應(yīng)的構(gòu)成比。2藥物的使用頻次文獻(xiàn)檢索結(jié)果:納入用藥分析的文獻(xiàn)有95篇,涉及129味中藥,總用藥次數(shù)為452次。其中使用頻率較高的前34味藥物依次為冰片、沒(méi)藥、乳香、川烏、蟾酥、馬錢(qián)子、草烏、細(xì)辛、血竭、大黃、延胡索、生天南星、蚤休、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、丹參、麝香、紅花、黃藥子、三七、白花蛇舌草、薄荷、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、丁香、黃柏、姜黃、烏藥、皂角刺,使用頻次為≥2的藥物見(jiàn)表1。其中活血行氣類藥有沒(méi)藥、乳香、血竭、延胡索、莪術(shù)、土鱉蟲(chóng)、丹參、紅花、三七、全蝎、水蛭、蜈蚣、壁虎、川芎、穿山甲、姜黃、烏藥17味藥,占50%;解毒類藥有川烏、蟾酥、馬錢(qián)子、草烏、細(xì)辛、生天南星、蚤休、土鱉蟲(chóng)、黃藥子、白花蛇舌草、全蝎、山慈菇、水蛭、蜈蚣、壁虎15味藥,占44.12%。此外,引經(jīng)藥有冰片、麝香?；瞪⒔Y(jié)類有天南星、黃藥子、皂角刺。清熱燥濕類有大黃、黃柏,散寒止痛類有丁香,清熱止痛類有薄荷。3毒與癌痛的關(guān)系中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的用藥,以活血行氣止痛類和解毒止痛藥為最多,特別是活血化瘀藥,所占比例較大,說(shuō)明各醫(yī)家大多認(rèn)為癌痛的病理過(guò)程中,“瘀”和“毒”為癌痛的基本病機(jī),治療應(yīng)以化瘀解毒止痛為大法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,疼痛可使內(nèi)源性致痛物質(zhì)游離而致血管擴(kuò)張,加重局部瘀血并使疼痛加劇。癌痛患者往往有血循環(huán)尤其是微循環(huán)的障礙。活血化瘀的止痛機(jī)理可能為:活血不僅能直接或間接擴(kuò)張冠脈及外周血管,增加血流量,消除平滑肌痙攣、減少血小板凝聚,同時(shí)又可以改善組織缺氧,直接抑制癌腫。鮑氏用大劑量丹參、任氏用血府逐瘀湯加味治療晚期癌痛均認(rèn)為可能通過(guò)該機(jī)理達(dá)到止痛效果。李氏使用活血藥物為主的止痛擦劑外涂治療癌痛,其中外用藥止痛的機(jī)制可能是藥物通過(guò)皮膚吸收滲透至腫瘤表面血管,改善腫瘤組織中的微循環(huán),溶解和破壞腫瘤組織周圍及瘤內(nèi)纖維蛋白凝聚,緩沖腫瘤對(duì)患者痛覺(jué)神經(jīng)化學(xué)性刺激或物理性壓迫,使刺激的信息減弱而達(dá)到止痛目的。此外,腫瘤的發(fā)生不論是由于氣滯血瘀,或是痰凝濕聚,或熱毒內(nèi)蘊(yùn),久之總會(huì)蘊(yùn)積化毒。所化毒邪進(jìn)一步損傷機(jī)體,而產(chǎn)生多種復(fù)雜證候,因此毒邪結(jié)于病體是腫瘤的根本之一。毒邪之氣留踞不去,氣血澀滯,痰濕內(nèi)阻,積久則血?dú)怵鰷?脈絡(luò)不通,發(fā)為癌痛?？梢?jiàn),毒與癌痛的發(fā)生發(fā)展關(guān)系亦比較密切。中醫(yī)自古以來(lái)一直認(rèn)為惡性腫瘤的發(fā)生與毒邪有一定的關(guān)系。如《靈樞·刺節(jié)真邪》云:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著……邪氣居其間而不反,發(fā)為筋瘤……腸瘤……肉疽?！币庵感皻庠诓煌课煌Ａ羰菍?dǎo)致惡性腫瘤產(chǎn)生的根本原因。華佗《中藏經(jīng)》說(shuō):“夫癰疽瘡腫之所作也,皆五臟六腑,蓄毒不流則生矣,非獨(dú)因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”意為只要體內(nèi)氣血痰食等聚結(jié),沒(méi)有“毒”的參與,則不會(huì)發(fā)生惡性腫瘤。宋·楊士瀛《仁齋直指方》指出:“癌者上高下深,巖穴之狀……毒根深藏,穿孔透里。”強(qiáng)調(diào)癌者所見(jiàn)為毒邪穿孔透里所致。中醫(yī)在治療腫瘤時(shí)常從毒論治,癌性疼痛也不例外。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,中醫(yī)外治癌性疼痛除選用活血行氣止痛類藥外,還多選用一些清熱解毒藥,特別是有毒中藥,所謂“以毒攻毒”。如馬錢(qián)子、蟾酥、川烏、草烏、細(xì)辛、天南星、全蝎、蜈蚣、水蛭等。值得注意的是,冰片在總體用藥中居第1位,這可能因?yàn)楸宰吒Z,通諸竅之不利,開(kāi)經(jīng)絡(luò)之壅遏,可除癥瘕諸痛、經(jīng)絡(luò)壅閉之痛;配活血化瘀通絡(luò)之藥,可增強(qiáng)諸藥透皮作用,助藥力由外入內(nèi),發(fā)揮藥效?，F(xiàn)代藥理研究表明,冰片的有效成分包括龍腦和異龍腦,龍腦是一種有效的透皮促進(jìn)劑,對(duì)皮質(zhì)激素、去角質(zhì)劑、抗增生藥等多種皮膚外用藥都有促透作用。在離體蛇蛻透皮吸收試驗(yàn)中,龍腦增加甲硝唑、氟尿嘧啶的透皮吸收,促滲強(qiáng)度與濃度呈正相關(guān)。在家兔的在體試驗(yàn)中,龍腦可明顯增加水楊酸和雙氯滅痛的透皮量,在人體的皮膚血管收縮試驗(yàn)中,龍腦本身并不引起皮膚蒼白反應(yīng),但可明顯增強(qiáng)醋酸曲安奈德(Tria)的皮膚蒼白反應(yīng),龍腦這一作用可用于提高許多外用藥的療效。江氏通過(guò)熱板法鎮(zhèn)痛試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)龍腦、異龍腦能顯著延長(zhǎng)小鼠的痛閾時(shí)間,其后發(fā)現(xiàn)兩藥均有顯著抑制大鼠蛋清性足跖腫脹的作用,異龍腦還能顯著抑制巴豆油所致的小鼠耳廓腫脹。其可能機(jī)制是冰片具有拮抗前列腺素和抑制炎性介質(zhì)釋放的作用。乳香、沒(méi)藥的用藥次數(shù)也比較多,《本草綱目》曰:“乳香活血,沒(méi)藥散血,皆能止痛消腫生肌,故二藥每每相兼而用?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“乳香、沒(méi)藥,二藥并用,為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥,故凡心胃脅腑肢體關(guān)節(jié)諸疼痛皆能治之?！爆F(xiàn)代藥理研究表明,乳香能降低血小板粘附性,具有活血化瘀作用。乳香提取物對(duì)急性非淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞有誘導(dǎo)分化作用,能誘導(dǎo)急性非淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞凋亡,能降低HL-60細(xì)胞端粒酶活性,能夠抑制人肝癌SMMC-7721細(xì)胞的增殖并誘導(dǎo)其凋亡。沒(méi)藥中的呋喃桉葉烷-1,3-二烯顯示鎮(zhèn)痛效果,它們的鎮(zhèn)痛作用可被納洛酮阻斷,通過(guò)3H-二丙諾啡確定呋喃桉葉烷-1,3-二烯和莪術(shù)烯作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體。呋喃桉葉烷-1,3-二烯還有其他的藥理作用,但對(duì)中樞阿片通路的作用會(huì)限制它的實(shí)際應(yīng)用。熱敏呋喃二烯重排后是呋喃欖香烯,該化合物和其他相關(guān)的呋喃倍半萜與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān)?？傊?通過(guò)近20年中醫(yī)外治法治療癌性疼痛的臨床