產(chǎn)科臨床路徑

產(chǎn)科臨床路徑（3個(gè)）胎膜早破行陰道分娩臨床路徑（2009年版）一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD-10：O42伴Z37）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）主訴有陰道流液。陰道窺器檢查見(jiàn)羊水自宮頸口流出。石蕊試紙測(cè)pH值＞7。顯微鏡下陰道液干燥涂片見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶。（三） 治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）觀(guān)察臨產(chǎn)征象。引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日4-5天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。無(wú)陰道分娩禁忌癥。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 入院后第1天。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)；（2） 凝血功能；（3） 血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白，心電圖、B超等。（七） 藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時(shí)間為陰道流液12小時(shí)后。宮縮誘導(dǎo)藥物：胎膜早破12-24小時(shí)內(nèi)未自然臨產(chǎn)者，應(yīng)積極引產(chǎn)，終止妊娠。（八） 分娩方式的選擇。無(wú)陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩。有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)。（九）產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。產(chǎn)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004〕285號(hào)）執(zhí)行。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況良好。無(wú)感染征象。（十一）變異及原因分析。本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產(chǎn)則進(jìn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑。實(shí)施本路徑時(shí)，若產(chǎn)程中、引產(chǎn)中及治療過(guò)程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、難產(chǎn)等），即退出路徑。有感染者退出路徑。引產(chǎn)至陰道分娩結(jié)束時(shí)間不確定，跨度可為1-3天，故標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)存在變異二、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37）擬12-24小時(shí)內(nèi)臨產(chǎn)住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：4-5天住院第3-4天產(chǎn)后第3天時(shí)間住院第1-2天（產(chǎn)后第1-2天）（出院日）□ 詢(xún)問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、□ 醫(yī)師查房，確定子宮復(fù)舊及會(huì)乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道陰切口、哺乳等情況□ 完善檢查出血量及性狀、會(huì)陰等改變），確定有無(wú)感染□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師主□完成病歷書(shū)寫(xiě)查房記錄及出院記錄□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)要□ 上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估師查房記錄□開(kāi)出院醫(yī)囑診□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相□ 通知產(chǎn)婦及家屬，交待出院后關(guān)醫(yī)療文書(shū)注意事項(xiàng)療□ 觀(guān)察臨產(chǎn)征兆及產(chǎn)程進(jìn)展工□胎兒監(jiān)護(hù)作□破膜12-24小時(shí)未臨產(chǎn)者引產(chǎn)□入院時(shí)破膜超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)者立即引產(chǎn)□接生長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□產(chǎn)前常規(guī)護(hù)理□ 陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□出院帶藥□胎膜早破護(hù)理常規(guī)□普食□門(mén)診隨診重□ 一?二級(jí)護(hù)理□ 觀(guān)察宮底及陰道出血情況點(diǎn)□普食□會(huì)陰清潔2次/日醫(yī)□抗生素治療（必要時(shí)）□ 乳房護(hù)理囑臨時(shí)醫(yī)囑：□抗生素治療（必要時(shí)）□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）□ 凝血功能□ 血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）

□心電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（必要時(shí)）□ 胎心監(jiān)護(hù)□ 會(huì)陰部清潔并備皮□會(huì)陰清潔2次/日□出院指導(dǎo)□陰道分娩心理護(hù)理□會(huì)陰切口護(hù)理□新生兒護(hù)理指導(dǎo)主□ 測(cè)體溫、脈搏4次/日□ 觀(guān)察產(chǎn)婦情況□ 出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育要□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳護(hù)□ 產(chǎn)后心理、生活護(hù)理理□ 健康教育工□測(cè)體溫2次/日作□ 觀(guān)察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新生兒護(hù)理病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑（2009年版）-、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）（ICD-10：O80.0伴Z37）（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》（高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)編教材，第七版，人民衛(wèi)生出版社）孕齡＞37周。規(guī)律性子宮收縮、宮頸擴(kuò)張伴胎頭下降。臨床檢查除外臀位和橫位。（三） 分娩方式的選擇。陰道分娩（包括陰道手術(shù)助產(chǎn)）。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日2-4天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月頭位自然臨產(chǎn)編碼。無(wú)陰道分娩禁忌癥。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 入院后第1天。必需的檢查項(xiàng)目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能；（2） 血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）；根據(jù)患者病情可選擇項(xiàng)目：肝腎功能、電解質(zhì)，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。宮縮誘導(dǎo)藥物：用于宮縮乏力時(shí)造成的產(chǎn)程延長(zhǎng)。鎮(zhèn)靜藥：根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)酌情。分娩鎮(zhèn)痛：酌情。（八） 產(chǎn)后住院恢復(fù)1-3天。復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)。產(chǎn)后用藥：酌情使用促進(jìn)子宮復(fù)舊藥物。（九） 出院標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后恢復(fù)良好。會(huì)陰傷口愈合良好。（十）變異及原因分析。產(chǎn)程中若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、頭位難產(chǎn)等），轉(zhuǎn)入剖宮產(chǎn)臨床路徑，退出本路徑。陰道手術(shù)助產(chǎn)者，可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。產(chǎn)后出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為孕足月頭位自然臨產(chǎn)（無(wú)陰道分娩禁忌癥）ICD-10：080.0伴Z37日期住院第1天住院第2-3天（產(chǎn)后1-2天）住院第4天（出院日）□詢(xún)問(wèn)病史、查體、完成初步診斷□醫(yī)師查房（體溫、脈搏、血壓、乳房、子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀、□醫(yī)師查房，進(jìn)行產(chǎn)后子宮復(fù)舊、露、會(huì)陰切口、乳房評(píng)估，確定子'□完善檢查會(huì)陰等改變）舊及會(huì)陰切口、哺乳等情況主要診□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估□向孕婦及家屬交代陰道分娩注意事項(xiàng)、簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查記錄及出院記錄□檢查會(huì)陰傷口，適時(shí)拆線(xiàn)□開(kāi)出院醫(yī)囑療工作□觀(guān)察產(chǎn)程進(jìn)展（包括產(chǎn)程圖）□產(chǎn)程處理□胎心監(jiān)測(cè)□接生□產(chǎn)后觀(guān)察□通知產(chǎn)婦及家屬□向產(chǎn)婦交待出院后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□產(chǎn)時(shí)常規(guī)護(hù)理□陰道分娩后常規(guī)護(hù)理□出院帶藥□一級(jí)護(hù)理□普食□門(mén)診隨診重□普食□觀(guān)察宮底及陰道出血情況點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：□會(huì)陰清潔2次/日醫(yī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能□乳房護(hù)理囑□血型、感染性疾病篩查（孕期未查者）□心、電圖、B超、肝腎功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）□胎心監(jiān)護(hù)□促子宮收縮藥物（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)（必要時(shí)）主要□會(huì)陰部清潔并備皮□會(huì)陰清潔2次/日□出院指導(dǎo)護(hù)□陰道分娩心理護(hù)理□會(huì)陰傷口護(hù)理□新生兒護(hù)理指導(dǎo)□出院手續(xù)指導(dǎo)及出院教育

理□產(chǎn)程中監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓□觀(guān)察產(chǎn)婦情況工□產(chǎn)后護(hù)理（體溫、脈搏、血壓、排尿、□指導(dǎo)產(chǎn)婦哺乳陰道出血等）作□產(chǎn)后心理、生活護(hù)理□新生兒護(hù)理□健康教育□測(cè)體溫2次/日□觀(guān)察子宮收縮、宮底高度、陰道出血量及性狀□新生兒護(hù)理病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院日期：年月曰出院日期：年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4天計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑（2009版）一、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一） 適用對(duì)象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1手術(shù)編碼者（二） 診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（三） 選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒因素；羊水過(guò)少；頭盆不稱(chēng)；高齡初產(chǎn)婦;慢性胎兒窘迫;有影響陰道分娩的各種合并癥；孕婦及家屬要求。（四） 標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五） 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼者；孕婦患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）0-2天，所必須的檢查項(xiàng)目。血、尿常規(guī)；凝血功能；感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；其他根據(jù)病情需要而定。（七） 選擇用藥。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行；抗菌藥物選擇第一代頭孢類(lèi)；預(yù)防性用藥時(shí)間為斷臍后使用。（八）手術(shù)日為入院第2天。麻醉方式：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)方式：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；術(shù)中用藥：縮宮素10-20P，抗菌藥物；輸血：必要時(shí)輸血；新生兒處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)《7天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，尿常規(guī)；術(shù)后用藥：抗菌藥物，縮宮藥物；預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類(lèi)，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況良好，體溫正常；血、尿常規(guī)基本正常；切口愈合良好；少量陰道出血。（十一）有無(wú)變異及原因分析。1.孕婦原因延期手術(shù)；子宮復(fù)舊不良，并發(fā)陰道流血過(guò)多;并發(fā)產(chǎn)褥感染;切口延期愈合。二、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）患者姓名： 性別：年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)住院日期：年月曰出院日期:年月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：＜9天時(shí)間住院第1天住院第2天（手術(shù)日）主要診療工作詢(xún)問(wèn)孕期情況、既往病史與體格檢查完成產(chǎn)科入院記錄常規(guī)輔助檢查上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估確定診斷和手術(shù)時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“手術(shù)知情同意書(shū)”簽署“輸血知情同意書(shū)”完成麻醉科“麻醉知情同意書(shū)”完成“術(shù)前準(zhǔn)備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥確定有無(wú)麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪(fǎng)）重長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

點(diǎn)醫(yī)囑產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理II級(jí)護(hù)理普食聽(tīng)胎心1次/4-6小時(shí)胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)凝血功能孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等感染性疾病篩查胎兒超聲及臍帶血流檢查擬明日上午時(shí)在硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)明晨禁食水明晨留置尿管常規(guī)備皮抗菌藥物皮試必要時(shí)配血、備血剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理禁食水12小時(shí)后流食測(cè)血壓：1次/15分鐘，2小時(shí)血壓平穩(wěn)后，改為每日兩次。觀(guān)察宮底及陰道出血情況尿管引流接無(wú)菌袋會(huì)陰擦洗2/日乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物縮宮素剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：新生兒撫觸1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：低流量吸氧（術(shù)后）維生素K〔5mgim注射卡介苗及乙肝疫苗主要護(hù)理工□入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備）□入院護(hù)理評(píng)估□靜脈取血口指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室行超聲等檢查□術(shù)前患者準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮）□為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗□隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況□幫助產(chǎn)婦早開(kāi)奶、早吸吮□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)

作□術(shù)前物品準(zhǔn)備□術(shù)前心理護(hù)理□提醒孕婦明晨禁食水□夜間巡視病情變異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3天（術(shù)后第1日）住院第4日（術(shù)后第2日）主要診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部切口換藥（必要時(shí)）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理I級(jí)護(hù)理排氣后半流食測(cè)血壓1次/日觀(guān)察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日抗菌藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理II級(jí)護(hù)理半流食或普食乳房護(hù)理抗菌藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日

縮宮藥物剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)新生兒撫觸1/日新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：拔除留置導(dǎo)尿管□臍部護(hù)理主護(hù)理:□隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況□指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳□術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理□指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)□夜間巡視隨時(shí)觀(guān)察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視病情變異記錄:□,"原"":?！痹?：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日（術(shù)后第3日）住院第6-9日（術(shù)后第4-7日）主□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染要□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄診□腹部切口換藥（必要時(shí)）□腹部切口換藥（必要時(shí)）

療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ II級(jí)護(hù)理□ II級(jí)護(hù)理重□半流食或普