人工氣道的管理

人工氣道的人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開插入氣管內(nèi)建立的氣體通道?？杉m正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效地清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。妥善的人工氣道管理是保證呼吸衰竭治療成功的關(guān)鍵。臨床常用人工氣道為氣管插管（經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管）、氣管切開套管。一、氣管插管（一） 適應(yīng)癥：1、 嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥。2、 呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸弓I者。3、 上氣道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管痿影響正常通氣者。4、 因診斷或治療需要，在短時(shí)間內(nèi)需反復(fù)插入支氣管鏡者，為減輕患者痛苦，使操作方便，也可行氣管插管。（二） 合并癥1、機(jī)械損傷：牙齒折損、脫落、口腔黏膜、鼻腔、聲帶、食道損傷。2、迷走神經(jīng)反射引起：緩脈、心跳停止。3、 淺麻醉的插管刺激：喉頭痙攣、支氣管痙攣、血壓上升。4、 與插管導(dǎo)管有關(guān)的合并癥：（1） 氣道阻塞（扭曲、分泌物、異物阻塞）。（2） 氣囊過度充氣，使插管前端壓向氣管壁。（3） 經(jīng)鼻插管引起：鼻翼壞死、變形，副鼻竇炎。（三）經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)①易于插入，適于急救 ①易于耐受，留置時(shí)間較長管腔大，易于吸痰 ②易于固定便于口腔護(hù)理，患者可經(jīng)口進(jìn)食缺點(diǎn)①容易移位、脫出不宜長期使用不便于口腔護(hù)理可引起牙齒、口腔出血缺點(diǎn)①容易移位、脫出不宜長期使用不便于口腔護(hù)理可引起牙齒、口腔出血不適于急救易發(fā)生出血、鼻骨折可合并鼻竇炎、中耳炎等（四）位置管理1、 插管后立即聽診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱。2、 拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。3、 在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長度，嚴(yán)格交接班。 4、妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。5、整體位。將患者頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。二、氣管切開（一）適應(yīng)癥:1、長期機(jī)械通氣者。2、 已插入氣管插管，但仍不能順利吸除氣管內(nèi)分泌物。3、 因上呼吸道阻塞、狹窄、頭部外傷等，不能行氣管插管者。4、 對咽部作放射性治療者，為避免喉以下呼吸道的放射性損傷而采取的預(yù)防措施。（二） 合并癥：1、 出血。主要由于手術(shù)止血不充分、插入時(shí)機(jī)械刺激、長時(shí)間壓迫、套管前端壓迫氣管壁產(chǎn)生壞死或潰瘍波及血管等。2、 皮下、縱隔氣腫。3、 氣道閉塞。主要由分泌物阻塞、套管扭曲、氣囊過度膨脹致套管變形、套管位置不妥。4、 氣管狹窄。拔管后氣道狹窄。主要原因?yàn)榍锌诟浇鼩夤鼙谒?、肉芽形成、息肉形成、氣管?nèi)潰瘍瘢痕化。（三） 優(yōu)點(diǎn)1、 明顯減小解剖無效腔，因而能減少呼吸功的消耗。2、 管腔短，口徑大，便于吸除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡。3、 不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長期保留或終身帶管。（四）護(hù)理要點(diǎn)1、 氣管切開后用系帶妥善固定氣管套管，尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位。2、 密切觀察傷口有無滲血，及時(shí)更換喉墊，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。3、 氣管切開墊的更換頻率應(yīng)視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每天更換1—2次。4、 觀察傷口周圍有無皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥。5、 使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。夕卜套管在術(shù)后7—10天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每1—2月更換一次。6、 拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣。指導(dǎo)患者在咳嗽時(shí)按壓紗布堵住傷口，以免咳嗽時(shí)因局部高壓而引起漏氣。三、人工氣道氣囊的管理（一）氣囊充氣量：最小閉合技術(shù)：即氣囊充氣后，吸氣時(shí)恰好無氣體漏出。方法：將聽診器置于患者氣管處，邊向氣管內(nèi)注氣邊聽漏氣聲，直到聽不到漏氣聲時(shí)為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽到少量漏氣聲再注氣直到吸氣時(shí)聽不到漏氣聲為止。（二） 清除氣囊上滯留物的方法：需2人配合操作1、 患者取平臥或頭低腳高位。2、 充分吸引氣道內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。3、 將簡易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡易呼吸器，以充分換氣。4、 患者開始吸氣時(shí)，用力擠壓簡易呼吸器，使充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)迅速充氣囊。5、 再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復(fù)操作2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。（三） 氣囊的管理：1、 每6—8小時(shí)放氣囊一次，每次5—10分鐘。放氣囊時(shí)必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。2、 患者進(jìn)食時(shí)，應(yīng)將氣囊充分充氣，并讓患者半臥，以免誤吸或食物向氣道內(nèi)返流。四、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引建立人工氣道后的患者，因會(huì)咽失去作用，咳嗽發(fā)射降低，使咯痰能力喪失。因此，人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法，是氣道管理中重要的技術(shù)之一。（一） 有效吸痰程序1、 吸痰前評估：根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷是否有痰潴留，根據(jù)胸片、聽診、觸診判斷痰的潴留部位。2、 根據(jù)痰液的粘稠度霧化加濕，并加大吸氧濃度。1、 根據(jù)痰液的潴留部位調(diào)整患者體位，使痰液潴留的肺區(qū)域在上。2、 擠壓振顫胸廓，使痰液向中樞氣道移動(dòng)。3、 吸引4、 痰后評價(jià)；根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片、肺部聽診判斷吸痰效果。（二） 吸痰指征1、 聽診雙肺有痰鳴音。2、 呼吸機(jī)的吸氣峰壓增加。3、 患者血氧飽和度下降。（三） 吸痰方法采用非定時(shí)吸痰技術(shù)1、選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。2、 檢查吸痰裝置是否完好，吸弓|負(fù)壓應(yīng)不超S-50mmHgo3、 進(jìn)行純氧膨肺，氣道灌洗。4、 阻斷吸痰管負(fù)壓，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，達(dá)到氣管導(dǎo)管末端時(shí)上提0.5cm開放負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提。5、 吸痰動(dòng)作輕柔、迅速，每次吸痰時(shí)間不超過15秒。6、 嚴(yán)格無菌操作。7、 吸痰后吸凈口咽部分泌物。8、 密切觀察患者的病情變化。一、人工氣道的濕化建立人工氣道后，使患者失去了鼻腔等上呼吸道對吸入氣體的加溫加濕作用，導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、分泌物粘稠，易引起細(xì)菌感染和肺不張等并發(fā)癥。因此，氣道加溫、濕化功能是十分重要的，其主要目的是保持呼吸道通暢和預(yù)防肺部感染。臨床常用的人工氣道加溫加濕方法如下：（一） 電熱恒溫蒸汽發(fā)生器加濕法。該裝置的加溫和濕化效果，受到室溫、吸入氣體的流量、水的溫度、蒸發(fā)的面積、管路的長短等因素影響。一般調(diào)節(jié)溫度顯示35-38度為宜。加溫時(shí)應(yīng)注意以下問題:1、 在吸氣管路上連接好測溫探頭，保證溫度監(jiān)測準(zhǔn)確。2、 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道使接水瓶處于垂直狀態(tài)。3、 隨時(shí)排除管路內(nèi)積水，以避免增加氣道阻力和影響潮氣量。4、 注意隨時(shí)添加、調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸鎦水，使其處于適宜水位。5、 濕化罐內(nèi)蒸鎦水應(yīng)每日更換，以防止院內(nèi)感染的發(fā)生。（二） 氣道內(nèi)直接滴注加濕法：通過一根細(xì)塑料管由氣管切開導(dǎo)管連續(xù)向氣管內(nèi)滴注，也可用注射器從氣管導(dǎo)管外口直接注入，每晝夜應(yīng)達(dá)200-300ml液體，常用藥液為0.4%鹽水。（三） 超聲霧化器加濕法超聲霧化器是利用超聲波的聲能高頻振蕩將藥液分散成微細(xì)霧粒后送入呼吸道和肺泡，與溫度無關(guān)，每分鐘霧化1-6ml藥液，正確治療方法：經(jīng)口吸入霧化劑，由功能殘氣位緩緩吸氣在吸氣末屏氣10秒鐘，以增加霧粒沉降的機(jī)會(huì)。二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生原因1、內(nèi)因：口咽內(nèi)分泌物、胃食管返流后誤吸。2、 外因：醫(yī)務(wù)人員污染的手、器具，不潔的氣道內(nèi)吸引操作等引起的接觸性感染。3、 呼吸機(jī)管路中冷凝水倒流入氣道。（二） 預(yù)防對策1、 體位：半臥位，床頭抬高30—45度。2、 胃腸營養(yǎng)：選擇細(xì)的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起的返流。3、 口腔清潔：目的是減少誤吸分泌物中的細(xì)菌，口腔護(hù)理每日2次。4、 徹底清除氣囊上的滯留物。（三） 氣道和呼吸機(jī)管路的無菌管理：1、 避免污染管路的操作，定時(shí)更換濕化罐內(nèi)無菌水，及時(shí)傾倒接水瓶中的積水。2、 注意吸痰的無菌操作。3、 注意手指、器具的接觸感染。4、 定期更換呼吸機(jī)管道。5、 用作吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。6、簡易呼吸器，在不同病人間使用時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理7、 接觸有氣管插管或氣管切開病人前后要洗手。8、 處理任何病人呼吸道分泌物或其污染的物品時(shí)，應(yīng)戴手套。scg12-11好貼?。∥覀円恢倍荚诳是筮@樣的好貼，謝了！nacl911812-12好啊，不錯(cuò)的文章eizi32931-19氣管插管拔管的程序氣管插管拔管的程序—.拔管前4~6小時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑。向清醒病人做好解釋工作，消除恐懼心理就。對于帶管時(shí)間長的患者，拔管前20~30分鐘給予地塞米松0.1mg/kgiv.以防喉頭水腫，或者是常規(guī)用慶大霉素、a-糜蛋白酶霧化準(zhǔn)備好物品：負(fù)壓吸引器，吸痰管，面罩，吸氧裝置。充分吸凈存留在口鼻、咽喉部及氣管內(nèi)分泌物。拔管前給予50%~80%O21~2分鐘。揭開寸帶、膠布，放掉套囊腫的氣體，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊做氣管內(nèi)吸引，一邊隨氣管導(dǎo)管一起拔出，拔管后，繼續(xù)吸引口，咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐、誤吸。必要時(shí)用石蠟油順著外管壁內(nèi)流潤滑，以防損傷。立即給予面罩吸氧，氧流量＞4L/min，囑病人大口喘氣并協(xié)助其排痰。如果是器官切開者，在決定拔管前，先換金屬套管或者無氣囊套管數(shù)天后再換較小的氣管，更換小號導(dǎo)管24小時(shí)、無不良反應(yīng)可堵管，堵管后呼吸阻力上升，呼吸費(fèi)力，經(jīng)吸氧氣、濕化，吸痰無效時(shí)，說明病人暫時(shí)部具備拔管的條件，若堵管后24小時(shí)無不良反應(yīng)，則可拔管。拔管前，先清潔皮膚創(chuàng)口，氣管內(nèi)