創(chuàng)傷休克-凝血病救治歐洲指南

創(chuàng)傷失血性休克和創(chuàng)傷性凝血病的救治福建醫(yī)大協(xié)和醫(yī)院

張良成1創(chuàng)傷失血性休克的復(fù)蘇創(chuàng)傷性凝血病的救治2Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)3Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)4Table1Gradingofrecommendations[24](reprintedwithpermission)5徒手脈搏與血壓橈動(dòng)脈搏動(dòng)股動(dòng)脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)收縮壓>60mmHg收縮壓>70mmHg收縮壓>80mmHg8損傷解剖特征骨盆大腿股骨后腹膜腹腔、腸管間隙顱腦。。。。。。II.診斷和監(jiān)測(cè)出血9損傷機(jī)制墜落傷撞擊傷銳器傷槍傷。。。。。。II.診斷和監(jiān)測(cè)出血10Table2.ATLSclassificationofbloodloss*basedoninitialpatientpresentation生理現(xiàn)象11II.診斷和監(jiān)測(cè)出血初期復(fù)蘇的反響Table3.AdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)responsestoinitialfluidresuscitation12推薦5:立即干預(yù):已明確出血部位的出血性休克病人,除非經(jīng)過(guò)初期復(fù)蘇措施能成功維持病情穩(wěn)定,應(yīng)立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推薦6:進(jìn)一步檢查:未明確出血部位的出血性休克病人,應(yīng)立即施行進(jìn)一步的檢查,以確定出血來(lái)源和出血量(Grade1B)13推薦7:疑心軀干損傷時(shí)，及早進(jìn)行腹部超聲或CT探測(cè)游離液體(Grade1B)推薦8:腹腔內(nèi)有游離液體且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)行緊急干預(yù)(Grade1A)推薦9:血流動(dòng)力學(xué)已穩(wěn)定者，仍需CT檢查，以進(jìn)一步評(píng)估病情(Grade1B)II.診斷和監(jiān)測(cè)出血進(jìn)一步檢查出血部位14推薦10:不宜采用單次的Hct檢查異常作為判斷出血量的標(biāo)志(Grade1B)

根底值細(xì)胞間液回輸進(jìn)一步檢查出血量II.診斷和監(jiān)測(cè)出血15推薦11:建議通過(guò)測(cè)定血清乳酸Lac或堿缺失BD作為監(jiān)測(cè)出血和判斷出血量的敏感指標(biāo)(Grade1B)Lachasbeenusedasadiagnosticparameterandprognosticmarkerofhaemorrhagicshocksincethe1960s[118].

anindirectmarkerofoxygendebt,tissuehypoperfusionandtheseverityofhaemorrhagicshock[119-122]basedeficitvaluesderivedfromarterialbloodgasanalysisprovideanindirectestimationofglobaltissueacidosisduetoimpairedperfusion.進(jìn)一步檢查出血量II.診斷和監(jiān)測(cè)出血16評(píng)判出血是否有效控制和復(fù)蘇效果判定預(yù)后Lac&BDAG增大型代謝性酸中毒血乳酸消失的半時(shí)反響速率約為10-15分鐘,停止生產(chǎn)后根本恢復(fù)至初始水平約30分鐘左右17組織氧合推薦13:不合并腦損傷的創(chuàng)傷失血性休克在大出血未控制前的初始階段復(fù)蘇目標(biāo)收縮壓80-90mmHg(Grade1C)合并嚴(yán)重腦損傷的失血性休克目標(biāo)血壓應(yīng)維持MAP≥80-90mmHg(Grade1C)☆對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者除外。18溶液治療⑴推薦14:創(chuàng)傷失血低容量性休克必須接受溶液治療復(fù)蘇(Grade1A)創(chuàng)傷失血低容量性休克初期容量復(fù)蘇采用晶體溶液(Grade1B)具有嚴(yán)重腦損傷者,應(yīng)防止低張溶液治療,如乳酸林格氏液(Grade1C)含糖溶液更應(yīng)避免！等滲鹽水和林格液大量使用時(shí)容易導(dǎo)致高氯性酸中毒,會(huì)加重凝血病而增加用血量,主張使用乳酸林格液[A]A.KiralyLN,DifferdingJA,EnomotoTM,etal．Resuscitationwithnormalsaline(NS)vslactatedringers(LR)modulateshypercoagulabilityandleadstoincreasedbloodlossinuncontrolledhemorrhagicshockswinemodel．JTrauma2006,6l(1):57-64．Ringer’sacetatesolutionmorerapidlyamelioratedsplanchnicdysoxia,asevidencedbygastrictonometry,thanRinger’slactate19如果使用膠體液，應(yīng)控制于每種溶液規(guī)定的劑量范圍內(nèi)(Grade1B)人工膠體制劑可能通過(guò)降低VonWilhbrand因子和Ⅷ因子水平,抑制血小板功能,干擾纖維蛋白原作用等,加重凝血病.Fenger-ErikscnC,Anker-MoilerE,HeslopJ,etal.Thrombelastographiewhalebloodclotformationafterexvivoadditionofplasmasubstitutes:improvementsoftheinducedcoagulopathywithfibrinogenconcentrate．BrJAnaesth,2005,94(3):324-329.20血管加壓藥和正性肌力藥推薦15:對(duì)溶液治療復(fù)蘇無(wú)反響時(shí)，建議使用血管加壓藥維持目標(biāo)動(dòng)脈壓(Grade2C)ThefirststepinshockresuscitationistorapidlyrestoremeanarterialpressureandsystemicbloodflowtopreventregionalhypoperfusionandtissuehypoxiaFluidresuscitationisthefirststrategyappliedtorestoremeanarterialpressureinhemorrhagicshockVasopressoragentsmayalsobetransientlyrequiredtosustainlifeandmaintaintissueperfusioninthepresenceof:⑴life-threateninghypotension;

⑵evenwhenfluidexpansionisinprogressandhypovolaemiahasnotyetbeencorrected.21去甲腎上腺素_NE？血管加壓藥和正性肌力藥ItisnowrecommendedastheagentofchoicetorestorearterialpressureduringsepticshockNEexertsbotharterialandvenousa-adrenergicstimulation尤其inducesvenoconstrictionofthesplanchniccirculationinparticular,whichincreasesthepressureincapacitancevesselsandactivelyshiftssplanchnicbloodvolumetothesystemiccirculation.AnimalstudieshavesuggestedthatNEinfusion可減少為到達(dá)目標(biāo)血壓所需的復(fù)蘇液體、并且失血量少、顯著提高存活.[191]191.PoloujadoffMP,:Improvedsurvivalafterresuscitationwithnorepinephrineinamurinemodelofuncontrolledhemorrhagicshock.Anesthesiology2007,107:591-596.22去甲腎上腺素？血管加壓藥和正性肌力藥NE對(duì)人失血性休克的效果尚未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的考察研究對(duì)一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心、前瞻性隊(duì)列研究的Aninterimanalysis提示,thattheearlyuseofvasopressorsforhaemo-dynamicsupportafterhaemorrhagicshockmaybedeleteriouscomparedtoaggressivevolumeresuscitationandshouldbeusedcautiously.[192]192.SperryJL:Earlyuseofvasopressorsafterinjury:cautionbeforeconstriction.JTrauma2021,64:9-14.如果使用NE,必須遵從所需要到達(dá)的動(dòng)脈壓目標(biāo)(systolicarterialpressure80to90mmHg)Vasopressorsmaybeusefulifusedtransientlytosustainarterialpressureandmaintaintissueperfusioninfaceofalife-threateninghypotension23Cardiacdysfunctioncouldbealteredinthetraumapatientfollowingcardiaccontusion,pericardialeffusionorsecondarytobraininjurywithintracranialhypertension建議:具有心肌功能不全表現(xiàn)時(shí)輸注正性肌力藥

(Grade2C)

血管加壓藥和正性肌力藥leftventricularfunctionisalreadyimpairedbeforetraumavasopressorsmayincreasecardiacafterloadiftheinfusionrateisexcessiveThepresenceofmyocardialdysfunctionrequirestreatmentwithaninotropicagent,suchasdobutamineorepinephrine.在缺乏有效評(píng)估心功能或不能監(jiān)測(cè)心輸出下,cardiacdysfunctionmustbesuspectedinthepresenceofapoorresponsetofluidexpansionandNE.24多巴酚丁胺血管加壓藥和正性肌力藥腎上腺素主要作用于β1受體,對(duì)β2及α受體作用相對(duì)較小心肌產(chǎn)生變力作用(變時(shí)弱),可降低外周血管阻力(后負(fù)荷減少)當(dāng)聯(lián)合β受體阻滯劑時(shí),α受體的作用得到增強(qiáng),產(chǎn)生血管收縮當(dāng)大劑量時(shí),β2作用漸明顯推薦:使心輸出量增加的輸注速度范圍2.5至10ug/kg/分鐘;使血液動(dòng)力學(xué)得到適當(dāng)改善的劑量常常達(dá)20ug/kg/分鐘;

小劑量:2.5至10ug/kg/分鐘;中劑量:20ug/kg/分鐘;

大劑量:20ug/kg/分鐘——變力、變時(shí),強(qiáng)、開(kāi)掘心肌潛力,損害心肌?25推薦15立即干預(yù):已明確出血部位的出血性休克病人,除非經(jīng)過(guò)初期復(fù)蘇措施能成功維持病情穩(wěn)定,應(yīng)立即施行外科措施控制出血(Grade1B)推薦16:目標(biāo)血紅蛋白Hb維持70-9Og/L(Grade1C)☆對(duì)于合并顱腦和脊髓損傷、缺血性心臟/腦病、低血壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者適當(dāng)提高Hb水平(100g/L)26推薦12:應(yīng)常規(guī)檢查創(chuàng)傷后凝血病的發(fā)生，且應(yīng)及早、重復(fù)、綜合檢測(cè)PT/APTT/fibrinogen/Plt(Grade1B)建議:

使用粘彈性測(cè)定技術(shù)輔助判定凝血病特征并指導(dǎo)止血治療(Grade1C)Ⅴ.凝血功能與止血推薦23:盡可能早實(shí)施凝血功能監(jiān)測(cè)和支持(Grade1C)？27急性創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病de認(rèn)知概念創(chuàng)傷早期的凝血病創(chuàng)傷相關(guān)的凝血病創(chuàng)傷休克的急性凝血病創(chuàng)傷性凝血病與DIC28凝血因子的喪失、稀釋和消耗酸中毒低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙創(chuàng)傷性凝血病de認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制及影響因素傳統(tǒng)認(rèn)知29發(fā)生時(shí)間更早大量溶液復(fù)蘇前創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制及影響因素新近認(rèn)知33～36℃低體溫對(duì)凝血因子活性影響不是很大體溫降低達(dá)32℃時(shí)才明顯影響凝血因子功能低體溫對(duì)血小板功能影響更明顯首選血管、膀胱、食管或直腸內(nèi)探頭測(cè)定體溫30低溫Hypothermia,definedasacorebodytemperature

<35oCTheeffectsofhypothermiainclude血小板功能改變,凝血因子功能受損(a1oCdropintemperatureisassociatedwitha10%dropinfunction),酶功能抑制andfibrinolysis[196,197].Bodytemperaturesbelow34oCcompromisebloodcoagulationisassociatedwithacidosis,hypotensionandcoagulopathyinseverelyinjuredpatientshypothermiawasanominousclinicalsign,accompaniedbyhighmortalityandbloodloss[193]Hypothermiaultimatelyleadtohighermorbidityandmortality,andhypothermicpatientsrequiremorebloodproducts

[194].hypothermiaintraumapatientsrepresentsanindependentriskfactorforbleedinganddeath

[195].31創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生圖創(chuàng)傷Pre-existingfactorsMedication(especiallyantithrombotics)MedicalillnessGeneticsActivationofFIBRINOLYSISINFLAMMATIONLossofhaemostaticfactorsdueto

HAEMORRHAGETissuehypoxiaActivationofhaemostasis&endothelium

ShockAcidosis

ResuscitationRBCtransfusionCrystalloid&colloidDilutional

coagulopathyTRAUMATICCOAGULOPATHY〕Figure1.Currentconceptsofpathogenesisofcoagulopathyfollowingtraumaticinjury.Adaptedfrom[9,10].)32Hypotensionhypovolaemia,electrolytedisordersinsulinresistanceandreducedinsulinsecretionandincreasedriskofinfection[202]低溫副作用Possiblesideeffectsare：33多種因素共同作用的結(jié)果受后續(xù)治療干預(yù)措施機(jī)體反響性的影響創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制及影響因素推薦16:盡早采取措施減少體溫喪失、對(duì)低溫病人實(shí)行加溫，以維持正常體溫(Grade1C)34point-of-care

testiSTAT手持分析儀以全血代替血漿快速檢測(cè)血栓彈力圖TEG能反映全血的凝血和纖溶水平創(chuàng)傷性凝血病de認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病的監(jiān)測(cè)與診斷供床旁應(yīng)用的儀器僅采用360μl全血,在患者相同的體溫下測(cè)定R值(反映凝血時(shí)間)、a值(反映纖維蛋白交聯(lián)形成時(shí)間)、最大幅度(MA,反映血凝塊的強(qiáng)度)、LY30(反映血凝塊溶解)等指標(biāo),是比較理想的方法TEG——ThrombElastoGraphy35導(dǎo)致出血量增多創(chuàng)傷性凝血病de認(rèn)知?jiǎng)?chuàng)傷性凝血病對(duì)預(yù)后的影響加重休克/低灌注微血管栓塞/低灌注低體溫組織酸中毒多器官功能障礙回心血量減少死亡目前一般以PT>18s/INR>1.5或PPT>60s作為診斷凝血病的根本標(biāo)準(zhǔn)36氨甲環(huán)酸推薦24:對(duì)創(chuàng)傷出血或具有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者，盡可能早使用氨甲環(huán)酸，負(fù)荷劑量1g/﹥10min推注，繼續(xù)以1g/8h靜脈輸注(Grade1A)推薦:創(chuàng)傷出血患者受傷后3小時(shí)內(nèi)給予氨甲環(huán)酸(Grade1B)建議:在出血病人處理方案中，應(yīng)有在病人輸送至醫(yī)院途中即給予氨甲環(huán)酸(Grade1B)創(chuàng)傷性凝血病防治37推薦26:大量出血病人應(yīng)早期給予血漿(FFP)或病原滅活血漿(Grade1B)、或纖維蛋白原(Grade1C)建議:如果繼續(xù)需要血漿，建議血漿與紅細(xì)胞的比例至少為1:2(Grade1B)推薦:沒(méi)有大量出血的情況，應(yīng)防止使用血漿(Grade1B)預(yù)期24h內(nèi)輸入8-l0u濃縮紅細(xì)胞，即應(yīng)該輸注新鮮冰凍血漿38

酸中毒凝血功能異常低體溫消耗性凝血病稀釋性凝血病功能性凝血病死亡三角警惕“致死性三聯(lián)征〞創(chuàng)傷性凝血病的防治低體溫對(duì)血小板功能影響更明顯,33～36℃低體溫對(duì)凝血因子活性影響不是很大pH7.4降到7.0,Ⅶa活性可降低90％,Ⅶa/組織因子復(fù)合體活性降低55％,Xa/Va觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70％39血栓彈力圖TEGR(反響時(shí)間)Ka角MA(最大血塊強(qiáng)度)CI(綜合凝血指數(shù))LY30與EPL40FFP:全血(ACD抗凝)６h或(CPD抗凝)８h內(nèi)于４℃條件下別離心將血漿,迅速-30℃以下冰凍,含全血所有的凝血因子,有效期1年普通血漿:全血在保存期內(nèi)或過(guò)期５天內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心后分出血漿,立即-30℃冰凍,有效期為５年。含全部穩(wěn)定凝血因子,缺乏不穩(wěn)定的Ⅴ和Ⅷ因子,主要用于補(bǔ)充除Ⅴ和Ⅷ以外的因子缺乏癥。新鮮冰凍血漿保存期滿１年，可改為普通冰凍血漿；41Ⅴ.凝血功能與止血纖維蛋白原和冷沉淀推薦27:大量出血病人應(yīng)早期給予血漿(FFP)或病原滅活血漿(Grade1B)、或纖維蛋白原(Grade1C)推薦27

:大出血伴有血栓彈力圖提示纖維蛋白功能缺乏或血漿纖維蛋白原水平低于1.5-2.0g/L,使用纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀(Grade1C)建議:Fg濃縮物首劑量3-4g或冷沉淀50mg/kg(相當(dāng)于15-20單位),根據(jù)粘彈性或Fg水平重復(fù)使用(Grade1B)1U冷沉淀含纖維蛋白原約200～300mg,Ⅷ和XⅢ約100IU42為新鮮冰凍血漿在水浴中經(jīng)一系列程序制得冷沉淀含有Ⅷ因子和纖維蛋白原，可治療Ⅷ因子和纖維蛋白原缺乏引起的出血或血友病體積為25ml±5ml/單位(袋),由400ml全血制成,其中含Ⅷ因子≥80IU、纖維蛋白原≥150mg以及血管血友病因子(vWF),纖維粘連蛋白(Fn),ⅩⅢ因子等

通常輸注劑量0.1～1.5單位/kg體重輸注本卷須知：1.應(yīng)按ABO血型相容原那么輸注,不需做交叉配血2.融化后的冷沉淀應(yīng)在4-6小時(shí)內(nèi)盡快輸用,不可再重新凍存3.輸速不低于200ml/h43Ⅴ.凝血功能與止血血小板推薦28:血小板量應(yīng)維持大于50×109/L(Grade1C)建議:持續(xù)性出血或合并TBI時(shí)，Plt應(yīng)維持高于100×109/L

(Grade2C)建議:Plt首劑量為4-8單位或1package(Grade2C)1：1：1的比例輸注血漿/血小板/紅細(xì)胞有益44Ⅴ.凝血功能與止血抗血小板治療推薦30:大出血或抗血小板治療合并顱內(nèi)出血(Grade2C)建議:血小板功能檢測(cè)(Grade2C)建議:血小板功能不良伴有微血管滲血,Plt濃縮物(Grade2C)建議:

鈣離子45Ⅴ.凝血功能與止血凝血酶原復(fù)合物PCC推薦31:及早使用PCC拮抗口服抗維生素K的抗凝血藥(Grade1B)建議:血栓彈力圖檢測(cè)提示凝固起始延遲的出血者，給予PCC。(Grade2C)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其它血漿蛋白(另含肝素及適量枸椽酸鈉、氯化鈉)預(yù)防和治療因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ缺乏導(dǎo)致的出血用于逆轉(zhuǎn)抗凝劑(如香豆素類、茚滿二酮等)誘導(dǎo)的出血已產(chǎn)生凝血因子Ⅷ抑制性抗體的甲型血友病患者治療敵鼠鈉鹽中毒46推薦21:對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷表現(xiàn)為重度休克、持續(xù)出血凝血病的患者，建議實(shí)行損傷控制手術(shù)(Grade1B)采用有限損傷的手術(shù)(Grade1C)損傷控制手術(shù)局部止血措施推薦22:外用止血藥與外科手術(shù)、靜脈或填塞止血聯(lián)合應(yīng)用(Grade1B)47旨在提高創(chuàng)傷救治人員對(duì)創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識(shí)和救治水平2006年“針對(duì)創(chuàng)傷大出血的教育努力〞(Educationalinitiativeoncriticalbleed-ingintrauma,EICBT)國(guó)際行動(dòng)HoytDB.Coagulopathyassociatedwithtrauma[J].JTrauma,2021,65(4):747.48損傷控制復(fù)蘇(damagecontrolresuscitation,DCR)嚴(yán)重創(chuàng)傷大出血救治總體指導(dǎo)思想的更新?lián)p傷控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)49“損傷控制復(fù)蘇〞Damagecontrolresuscitation,DCR主要內(nèi)涵：(1)允許性低血壓復(fù)蘇；(2)識(shí)別和預(yù)防低體溫；(3)糾正酸中毒；(4)早期認(rèn)識(shí)并立即糾正凝血病DCR的核心是將凝血病的防治提高到創(chuàng)傷復(fù)蘇至關(guān)重要的位置，強(qiáng)調(diào)要在創(chuàng)傷極早期實(shí)施DCS的同時(shí)積極糾治凝血病。50Ⅳ.迅速控制出血推薦18:通過(guò)填塞、直接外科手術(shù)、局部止血措施，盡早控制