2016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查病歷抽取方法

4522016年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查病歷處方抽452一、抽取門診處方（110份）方法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。將2016年8月15日的門診處方生成EXECL號(hào).用EXECL功能隨機(jī)抽取0個(gè)門診號(hào)，按門診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào)，再按處方號(hào)打印處方?？赡軙?huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)?把多張?zhí)幏窖b訂一起檢查時(shí)視為一張?zhí)幏?只要任何一張?zhí)幏绞褂每咕幬?即認(rèn)為使用1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取.首先，要查看是否有明顯的缺少處方現(xiàn)象,根據(jù)經(jīng)驗(yàn),一般門診處方數(shù)為門診量的70-80％門診量可以直接查看當(dāng)日醫(yī)院工作量報(bào)表.選取2016年8月15取0份方,相同門診號(hào)或1人多張?zhí)幏降?，?份處方。（1按科室分，先打亂再抽取.（2）有些醫(yī)院預(yù)先按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的，向前追溯到未按是否使用抗菌藥物對(duì)處方進(jìn)行分類的某月的門診處方（最早可以追溯到2014年下半年的處方)。二、抽取急診處方(110法1.醫(yī)院有信息系統(tǒng)。把2016年8月15日的急診處方生成EXECL利用EXL功能隨機(jī)抽取0號(hào),按急診號(hào)找到相應(yīng)處方號(hào),再按處方號(hào)打印處方?？赡軙?huì)出現(xiàn)1人多張?zhí)幏剑讯鄰執(zhí)幏窖b1，即認(rèn)為使用。1人多張?zhí)幏轿春喜?，視為整體不達(dá)標(biāo).如果一天不足0方,抽取2天或多天。2.醫(yī)院沒有信息系統(tǒng)。用手工的方式抽取,方法同門診處方抽取方法。三、抽取歸檔病歷(60份）方法1。綜合性醫(yī)院:（1從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3—30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL,具體內(nèi)容包括:住院號(hào)、姓名、科室名稱、主診斷、手術(shù)名稱,按科室名稱排序。（2取40U血液、心外、神外、骨科7個(gè)專業(yè),每個(gè)專業(yè)中各抽取4份病歷；普外、婦科、心內(nèi)、消化4個(gè)專業(yè),每個(gè)專業(yè)中各抽取3份病歷（各專科病歷總數(shù)約占整體的67％).如果某專業(yè)沒有開展或病例數(shù)不足，按上述專科排列順序,抽取前一專業(yè)的病歷補(bǔ)足，未按順序抽取者視為不合格.如果前面專業(yè)沒開展或病歷數(shù)不足再依次往前。如某醫(yī)院心外專業(yè)病歷不足4份，則抽取血液專業(yè)病歷補(bǔ)足；如果血液專業(yè)病歷不能補(bǔ)足，則依次推至呼吸專業(yè)病歷補(bǔ)足，以此類.（3）如果以此類推到感染專業(yè)，病歷仍不足，再抽取2016年4月3月)相應(yīng)?？撇v，直至全部獲取40份病歷.(4其余20份病歷在以上11個(gè)專業(yè)之外的專業(yè)隨機(jī)獲取。方法是以上EXECL表中剔除11個(gè)專業(yè)病歷，在剩余的病歷中隨機(jī)抽取20份病歷（占整體的33%)。2（5共60獨(dú)EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷.2。?？漆t(yī)院：從信息系統(tǒng)中按時(shí)間導(dǎo)出2016年5月住院天數(shù)在3—30天之內(nèi)的所有出院病人到EXECL,具體內(nèi)容包括:住院號(hào)、姓名、科室取60份病歷形成EXECL表格并打印，再到病案室調(diào)取病歷。3.如果沒有信息系統(tǒng)根據(jù)病案室登記表按?？齐S機(jī)抽取?？品植纪行畔⒒尼t(yī)院。四、抽取Ⅰ類切口手術(shù)病歷(60份）方法從醫(yī)院信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月所Ⅰ類切口手術(shù)患者到EXECL。內(nèi)容有：住院號(hào)、姓名、主診斷、手術(shù)名稱、科室，按院,可以根據(jù)ICD據(jù)碼抽取病歷的醫(yī)院,可通過以下按被查醫(yī)院類別或手術(shù)部位分類的手術(shù)名稱抽取病歷。沒有信息系統(tǒng)的醫(yī)院可以根據(jù)手術(shù)登記本隨機(jī)抽取.1.綜合性醫(yī)院：60份分兩組,甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)為第一組，各5例,共抽取35組,共抽取25例。由于醫(yī)院專長(zhǎng)等問題，會(huì)出現(xiàn)某類或幾類手術(shù)沒有或不足，抽取時(shí)盡量兼顧到每種手術(shù)，且分布均勻.如果某一類手術(shù)病例不。3份甲狀腺、乳腺、顱骨腫物、體表腫瘤切除手術(shù)為第一組，共抽取30瘤,源性腫瘤，子宮、附件、宮頸等婦科腫瘤等切除術(shù)為第二組，共抽取30例。不足往前追溯。3。兒童醫(yī)院：60份甲狀腺切除、乳腺切除、疝修補(bǔ)術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)為第一組,共抽取35術(shù)為第二組，共抽取25例。不足的往前追溯.4。婦幼保健院：60份輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝出術(shù)、卵巢囊腫剝出術(shù)、子宮肌瘤剝出術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）、乳腺手術(shù).不足的往前追溯。5。口腔醫(yī)院：60份面肪（口液腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、頸動(dòng)脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)。不足的往前追溯。病歷剔除標(biāo)準(zhǔn)：下列情況須剔除：1。不屬Ⅰ類切口手術(shù)的病歷；2.不在以上檢查范圍內(nèi)手術(shù)的病歷；3。屬Ⅰ類切口的手術(shù)但術(shù)前即存在明顯感染.4五、抽取冠脈造影等血管介入診斷病歷（30份）方法僅綜合性醫(yī)院且獲得開展心血管介入等相關(guān)血管介入診療技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)院抽取病歷。從信息系統(tǒng)中導(dǎo)出2016年5月接受冠狀動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影、頸動(dòng)脈造影、腎動(dòng)脈造影等血管造影（包括血管形成術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)，不含主動(dòng)脈支架植入術(shù)）的出院患者到EXECL,科序,從中隨機(jī)抽出30份病歷。不足的往前追溯。判定血管造影患者的方法:1) 按查、血、、介入放射科等臨床科室的手術(shù),再找造影手術(shù)名稱。2) 按收費(fèi)項(xiàng)目查:所有血管造影手術(shù)費(fèi)用的患者.