醫(yī)院原始記錄管理制度

醫(yī)院原始記錄管理制度1.簡(jiǎn)介醫(yī)院原始記錄管理制度是為了規(guī)范醫(yī)院內(nèi)各類(lèi)原始記錄的管理，確保其準(zhǔn)確、完整、可靠、安全，并遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定而制定的。本制度適用于所有醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生的原始記錄，包括各類(lèi)病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、治療記錄、手術(shù)記錄等。2.原始記錄的定義原始記錄指醫(yī)院內(nèi)各類(lèi)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的記錄，是診斷、治療、護(hù)理等工作的依據(jù)和證明文件。原始記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的身體狀況、醫(yī)療過(guò)程和結(jié)果等信息，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名、蓋章確認(rèn)。3.原始記錄的分類(lèi)醫(yī)院內(nèi)的原始記錄按照不同的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)可以分為以下幾類(lèi)：3.1病歷包括門(mén)診病歷和住院病歷，是患者就診和治療全過(guò)程的記錄，記錄著患者的基本信息、主訴、病史、體檢結(jié)果、診斷、治療方案等。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告包括各類(lèi)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、化驗(yàn)、放射影像等結(jié)果報(bào)告，記錄著患者的生化指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果等。3.3手術(shù)記錄包括手術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)過(guò)程中的記錄及手術(shù)后的處理等內(nèi)容，是手術(shù)全過(guò)程的記錄和證明。3.4護(hù)理記錄包括患者的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理執(zhí)行情況、護(hù)理效果評(píng)估等內(nèi)容，記錄著患者的護(hù)理情況和效果。4.原始記錄的管理流程醫(yī)院對(duì)原始記錄的管理流程應(yīng)包括以下環(huán)節(jié)：4.1錄入醫(yī)務(wù)人員需要將患者的相關(guān)信息和醫(yī)療操作記錄準(zhǔn)確地錄入到醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)或紙質(zhì)病歷中，并確保錄入信息的準(zhǔn)確性和完整性。4.2核實(shí)和審核醫(yī)院應(yīng)設(shè)立相關(guān)部門(mén)或崗位，負(fù)責(zé)核實(shí)和審核原始記錄的準(zhǔn)確性和完整性。核實(shí)和審核工作應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行，確保記錄的真實(shí)可靠。4.3簽名確認(rèn)所有涉及到原始記錄的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)在相應(yīng)的記錄上簽署自己的姓名、職稱和日期，并加蓋醫(yī)院的公章。簽名確認(rèn)是對(duì)記錄內(nèi)容的認(rèn)可和責(zé)任承擔(dān)。4.4存檔和歸檔醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的存檔和歸檔規(guī)定，對(duì)原始記錄進(jìn)行分類(lèi)、整理和存檔。存檔期限根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的安排，并確保記錄的安全性和可訪問(wèn)性。4.5轉(zhuǎn)交和傳遞在醫(yī)院內(nèi)部不同部門(mén)或外部需要原始記錄的相關(guān)單位之間，需要進(jìn)行相應(yīng)的轉(zhuǎn)交和傳遞手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)流程，確保記錄的傳遞安全、準(zhǔn)確。5.原始記錄的保密和使用醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)，對(duì)患者的原始記錄進(jìn)行保密，并且在使用原始記錄時(shí)需要按照相關(guān)的權(quán)限和流程進(jìn)行。未經(jīng)患者同意，不得將患者的原始記錄提供給未經(jīng)授權(quán)的第三方。6.監(jiān)督和考核醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)設(shè)立相應(yīng)的監(jiān)督和考核機(jī)制，對(duì)原始記錄管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和考核。監(jiān)督部門(mén)可以通過(guò)定期檢查、抽查等方式，對(duì)醫(yī)院的原始記錄進(jìn)行審查，以確保其規(guī)范運(yùn)行。7.執(zhí)法和違規(guī)處理對(duì)于違反醫(yī)院原始記錄管理制度的行為，醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)的法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的處理。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院可以采取紀(jì)律處分等措施，并報(bào)相關(guān)管理部門(mén)進(jìn)行處理。8.結(jié)語(yǔ)醫(yī)院原始記錄管理制度的實(shí)施，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，保護(hù)患者的合法