類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷滕龍類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷滕龍1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性疾病，一旦確診需要長(zhǎng)時(shí)間藥物治療，使用藥物包括激素，NSAIDs(非甾體抗炎藥),免疫抑制劑、生物制劑等。治療藥物長(zhǎng)期使用有明顯的副作用，誤診可能會(huì)導(dǎo)致正常人健康受損2.RA早期未及時(shí)診斷，會(huì)導(dǎo)致病情的不斷加重，出現(xiàn)多項(xiàng)并發(fā)癥早期、準(zhǔn)確是RA診斷的重要原則1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是多發(fā)性、非特異性慢性關(guān)節(jié)炎癥為臨床表現(xiàn)80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1病理RA的基本病理改變

滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變

血管炎（vasculitis）內(nèi)膜增生導(dǎo)致管腔狹窄或堵塞類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織病理RA的基本病理改變滑膜炎（synovitis）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)①晨僵持續(xù)時(shí)間至少1小時(shí)(病程≥6周)②3組或3組以上關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝和趾跖關(guān)節(jié)），至少3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液（并非骨性肥厚或增生）(病程≥6周)③腕﹑掌指關(guān)節(jié)或近端指關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié)⑥手部﹑腕部X線改變(骨侵蝕或關(guān)節(jié)周圍骨減少)⑦類風(fēng)濕因子陽(yáng)性(滴度＞１:32)符合上述7條中的4條，就有可能患有RA．該分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度為92%1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的標(biāo)準(zhǔn)受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中大關(guān)節(jié)02-10中大關(guān)節(jié)11-3小關(guān)節(jié)24-10小關(guān)節(jié)3>10至少一個(gè)為小關(guān)節(jié)5血清學(xué)抗體檢測(cè)(0-3)RF或抗CCP均陰性0RF或抗CCP至少一項(xiàng)低滴度陽(yáng)性2RF或抗CCP至少一項(xiàng)高滴度陽(yáng)性3滑膜炎持續(xù)時(shí)間(0-1)<6周0

6周1急性期反應(yīng)物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA診斷ACR/EULAR2009年RA診斷標(biāo)準(zhǔn)（大關(guān)節(jié)包括肩、肘、髖、膝和腕關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)包括第二至第五跖趾關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)，拇指指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)）受累關(guān)節(jié)數(shù)(0-5)1中2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別1.受累關(guān)節(jié)：未包括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，第一腕掌關(guān)節(jié)和第一趾跖關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)注意：DAS28(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）疾病活動(dòng)分?jǐn)?shù)計(jì)算器)評(píng)估的28個(gè)關(guān)節(jié)為雙側(cè)肩（2）、肘（2）、腕（2）、掌指（10）、拇指指間（2）、近端指間（8）、膝（2）關(guān)節(jié)，不包括踝關(guān)節(jié)2.強(qiáng)調(diào)抗CCP抗體和RF，增加了CRP和ESR3.廢除了晨僵、皮下結(jié)節(jié)和對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎4.不再把“持續(xù)6周”作為必要條件2009RA分類標(biāo)準(zhǔn)同ACR87標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別1.受累關(guān)節(jié)：未包關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）

Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行一般的日?；顒?dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限Ⅳ級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）

Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹(swelling)

因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起關(guān)節(jié)畸形(jointdeformity)

晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等關(guān)節(jié)表現(xiàn)

晨僵(morningstiffness)

晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的(至少一小時(shí))的僵硬，如膠粘著樣的感覺。起床后經(jīng)活動(dòng)或溫暖后癥狀可減輕或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）發(fā)冷和麻木感。睡眠或活動(dòng)減少時(shí)，使受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解晨僵概念：病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間意義：出現(xiàn)在95％以上的RA患者；持續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)的指標(biāo)之一；局限：1.主觀性較強(qiáng)2.晨僵可發(fā)生在骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、SLE等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件關(guān)節(jié)腫原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥；滑膜慢性炎癥后肥厚對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腫原因：關(guān)節(jié)腔積液；關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥；滑膜慢性炎癥后原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣關(guān)節(jié)畸形原因：關(guān)節(jié)畸形天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形天鵝頸畸形尺側(cè)偏斜紐扣花畸形類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(關(guān)節(jié)外表現(xiàn))結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IGG(免疫球蛋白G)的免疫復(fù)合物的無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍是成纖維細(xì)胞，外周浸潤(rùn)著單核、淋巴及漿細(xì)胞，形成典型的肉芽組織類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(關(guān)節(jié)外表現(xiàn))結(jié)節(jié)中心是纖維素樣壞死組織和含有IG可分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。淺表結(jié)節(jié)發(fā)生于關(guān)節(jié)周圍受壓或摩擦較多的部位，如手背、足背、肘關(guān)節(jié)后方的鷹嘴突、頭枕部、骶部、坐骨結(jié)節(jié)、踝部。由于這些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫復(fù)合物的類風(fēng)濕因子在該處淤積吸引大量巨噬細(xì)胞到該處，并被激活，促使結(jié)節(jié)形成。淺表結(jié)節(jié)較多見，發(fā)生率為20%-25%。較大的類風(fēng)濕結(jié)節(jié)可發(fā)生鈣化，與骨膜粘連，產(chǎn)生骨膜炎。結(jié)節(jié)還可能碎裂，感染和形成皮膚潰瘍。另一種類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，發(fā)生在內(nèi)臟組織，稱深部結(jié)節(jié)，尤其好發(fā)于胸膜和心包膜的表面以及肺或心臟的實(shí)質(zhì)組織。多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重癥狀的患者可分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)掌趾關(guān)節(jié)早期常累及的關(guān)節(jié)晚期受影響的關(guān)節(jié)通常侵犯的關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)顳下頜關(guān)節(jié)頸關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)掌指實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.一般指標(biāo)2.急性期反應(yīng)物3.類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體白細(xì)胞正?；蜉p度升高小細(xì)胞低色素性貧血補(bǔ)體多正?；蜉p度升高免疫球蛋白輕度升高實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1.一般指標(biāo)血沉（ESR）指紅細(xì)胞在一定條件下的沉降速率影響血沉的因素紅細(xì)胞因素(1)紅細(xì)胞的數(shù)量(2)紅細(xì)胞形態(tài)(3)紅細(xì)胞的聚集狀態(tài)血漿因素纖維蛋白原,球蛋白,膽固醇等可引起血沉增快,白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉減慢血沉增高各種炎癥高膽固醇血癥貧血惡性腫瘤12歲以下兒童紅細(xì)胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年齡增長(zhǎng)，纖維蛋白含量增高血沉（ESR）血沉增高各種炎癥高膽固醇血癥貧血惡性腫瘤12歲C反應(yīng)蛋白（CRP）CRP是一種敏感的炎癥標(biāo)志物，急性創(chuàng)傷和感染期濃度急劇增高有部分RF陰性的患者可以通過CRP檢測(cè)避免漏診國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明，活動(dòng)期RA患者CRP高于緩解期RA患者，兩者CRP均高于正常對(duì)照人。C反應(yīng)蛋白（CRP）類風(fēng)濕因子（RF）生理作用在健康人體內(nèi)產(chǎn)生RF的細(xì)胞克隆較少，且單核細(xì)胞分泌的可溶性因子可抑制RF的產(chǎn)生，因此在正常情況下，RF的含量很少，且可發(fā)揮一定生理作用。（1）調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫反應(yīng)。（2）激活補(bǔ)體，加快清除微生物感染。（3）清除免疫復(fù)合物使機(jī)體免受循環(huán)復(fù)合物的損傷。類風(fēng)濕因子（RF）生理作用意義未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者其陽(yáng)性率為80%，且滴定度常在1：160以上。臨床上動(dòng)態(tài)觀察滴定度多少，可作為病變活動(dòng)及藥物治療后療效的評(píng)價(jià)。類風(fēng)濕因子滴度增高，表示病情處于活動(dòng)期，也就是骨關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，容易出現(xiàn)壞死性血管炎，使重要的內(nèi)臟器官心、肺、腎、腦等出現(xiàn)病變。經(jīng)過有效治療，類風(fēng)濕因子滴度下降，臨床癥狀和體征改善，表示病情好轉(zhuǎn)。意義未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者其陽(yáng)性率為80%，且滴定度?？笴CP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)2000年,荷蘭學(xué)者Schellekons等首次合成由21個(gè)氨基酸殘基組成、含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP)為抗原,用ELISA方法檢測(cè)RA病人血清的抗CCP抗體并取得令人滿意的結(jié)果類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎特異而敏感的早期診斷指標(biāo).抗CCP抗體(抗環(huán)瓜氨酸肽抗體)2000年,荷蘭學(xué)者Sche抗CCP抗體是預(yù)示疾病發(fā)展具有侵蝕性的強(qiáng)相關(guān)指標(biāo)。其陽(yáng)性往往示預(yù)后欠佳，易出現(xiàn)或已出現(xiàn)骨侵蝕性破壞，是RA疾病嚴(yán)重性的指標(biāo)。濃度的高低可有助于判斷預(yù)后，濃度高往往提示預(yù)后不佳，發(fā)生關(guān)節(jié)侵蝕的危險(xiǎn)大，發(fā)生其他器官受累的機(jī)會(huì)也大大增加

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法X線、CT掃描、超聲和MRI掃描等傳統(tǒng)X線片顯示出的病變多為RA較晚期的改變，特異性不強(qiáng)CT掃描對(duì)于RA的滑膜及軟骨病變的顯示能力差超聲可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對(duì)于骨骼的病變顯示欠佳MRI具有組織分辨率高、多平面成像等多種優(yōu)點(diǎn)，可以顯示RA全部病程的病理改變，是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查方法X線、CT掃描、超聲和MRI掃描X線平片診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的檢查方法早期梭形腫脹，層次不清，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常或略增寬進(jìn)展期關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙常呈一致性變窄，關(guān)節(jié)面骨皮質(zhì)侵蝕性破壞，關(guān)節(jié)囊附著的關(guān)節(jié)邊緣部位出現(xiàn)小囊狀的骨缺損晚期骨質(zhì)疏松顯著，但后期關(guān)節(jié)面可有明顯骨硬化，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，手關(guān)節(jié)脫位常向尺側(cè)偏斜彌漫性骨質(zhì)疏松在慢性病變中常見，因激素治療而加重。無菌性壞死的發(fā)生率特別在股骨頭，亦可因用皮質(zhì)類固醇治療而增多。X線平片診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎首選的檢查方法關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期I期關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松；II期關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直關(guān)節(jié)X線檢查—關(guān)節(jié)病變的分期X線改變X線改變類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件核磁共振（MRI）

MRI對(duì)軟組織分辨力強(qiáng)，可顯示滑膜增生、軟骨破壞、間隙滲液、骨髓、骨的改變。MRI可對(duì)RA滑膜炎癥程度進(jìn)行量化，故對(duì)早期RA滑膜炎有診斷價(jià)值。軟骨是RA最早發(fā)生損傷和的部位之一，MRI通過脂肪抑制（FSET2或FSE質(zhì)子密度）等信號(hào)發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，三維重建評(píng)估軟骨體積。核磁共振（MRI）MRI對(duì)軟組織分辨力強(qiáng)，可顯示滑膜增生、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件冠狀位T1加權(quán)像示第二MCP骨侵蝕冠狀位T1加權(quán)像示第二MCP骨侵蝕冠狀位T1加權(quán)像示距、跟骨侵蝕冠狀位T1加權(quán)像示距、跟骨侵蝕關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)積液類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件血管翳:是由漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、及淋巴細(xì)胞共同形成，釋放免疫球蛋白與類風(fēng)濕性因子的能力。血管翳不但隔絕了骨頭通過滑膜獲取營(yíng)養(yǎng)，而且能釋放多種炎性介質(zhì)與蛋白水解酶等，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶肌腱等組織進(jìn)行侵蝕，引致骨關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨溶解，關(guān)節(jié)囊破壞松弛，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，關(guān)節(jié)融合，以致骨化。血管翳:是由漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、及淋巴細(xì)胞共同形成，釋放免疫球類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷課件關(guān)節(jié)鏡和滑膜檢查

RA患者的滑膜液屬炎性滲液，在滑膜液中也可檢測(cè)出RF、CCP等。關(guān)節(jié)鏡檢查，滑膜活檢等都有助于不典型關(guān)節(jié)炎的診斷。RA滑膜組織不同階段病理改變的研究發(fā)現(xiàn)：慢性滑膜炎的病理改變可以在早期RA中見到。關(guān)節(jié)鏡和滑膜檢查RA患者的滑膜液屬炎性滲液，在滑膜液非炎性與炎性滑液的外觀非炎性與炎性滑液的外觀診斷流程診斷為非RA診斷為RA1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)，病程等能否用其他疾病解釋典型的影像學(xué)表現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo)診斷流程診斷為非RA診斷為RA1個(gè)以上的關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)鑒別診斷關(guān)節(jié)結(jié)核:常見少年、兒童，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)為常見，多為單關(guān)節(jié)發(fā)病