創(chuàng)傷骨科新進展

What’sNewinOrthopaedicTraumaFromJBJSJULY16,2014文章類型：Specialtyupdate展示了過去的1年里，關(guān)于創(chuàng)傷骨科的一些與臨床高度相關(guān)的高質(zhì)量研究的概要。鎖骨和肱骨肘部骨盆和髖臼老年病人股骨脛骨足和踝多發(fā)傷骨不連、感染和傷口護理基礎(chǔ)科學鎖骨和肱骨鎖骨鋼板

對比運用2.7mm和3.5mm鎖骨前下方重建板，重建B型鎖骨骨干骨折的研究。

結(jié)論：兩種鋼板治療鎖骨骨干骨折的效果沒有區(qū)別，并且2.7mm鋼板術(shù)后傷口更美觀。但對于高度粉碎性骨折2.7mm鋼板提供的鋼板疲勞強度有限，使用時仍需謹慎。肱骨干：釘與板

分別對行髓內(nèi)釘和重建板治療肱骨干骨折病人的使用情況、再次手術(shù)情況和死亡率進行動態(tài)觀察。

結(jié)論：髓內(nèi)釘治療和重建板治療的再手術(shù)率相同，并且髓內(nèi)釘治療的所需麻醉時間相對要縮短27.1min。但是，作者們發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)釘減少的手術(shù)時間可以和重建板減少的植入物費用相抵消。

肘部髓內(nèi)釘治療鷹嘴骨折

不穩(wěn)定型鷹嘴骨折患者行帶鎖尺骨髓內(nèi)釘治療的效果評估。結(jié)論：所有的骨折8周后均能愈合，隨訪至12周后，活動時的疼痛感可逐漸消失。對于鷹嘴骨折的治療，髓內(nèi)釘固定將是除鋼板治療外的另一個選擇。鷹嘴骨折的非手術(shù)治療

平均年齡為76歲，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊（移位>2mm）的尺骨鷹嘴骨折的患者，運用非手術(shù)治療后的回顧性研究。結(jié)論：從短期來看（平均為4個月）72%的患者達到滿意的效果，平均隨訪至6年，91%的患者達到滿意的結(jié)果。對于肘部功能要求不高的老年患者，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折塊的尺骨鷹嘴骨折可以行非手術(shù)治療。橈骨小頭骨折的早期活動AOB2型橈骨小頭骨折（沒有骨折塊壓縮），隨機分為術(shù)后立即活動、懸吊2天后活動和固定7天后活動3組。對其預(yù)后進行比較和評估。結(jié)論：肘部功能訓(xùn)練前給予一個短時間的限制活動（懸吊2天），比立即進行功能訓(xùn)練和長時間的固定，將減少活動訓(xùn)練時的疼痛和提高肘關(guān)節(jié)的活動功能，帶來更好的預(yù)后。肘部的異位骨化

肘部骨折和骨折伴脫位進行手術(shù)治療后發(fā)生的異位骨化的患者進行檢查，分析異位骨化發(fā)生的主要危險因素。結(jié)論：異位骨化高發(fā)于肘部手術(shù)治療之后，臨床上20%的患者會發(fā)生異位骨化。其中限制活動的原因占了20%，額外手術(shù)的原因占了10%，異位骨化的位置最常見為橈骨頸和尺骨后方。骨盆和髖臼骨盆環(huán)損傷

對骨盆外旋損傷的患者急診行MRI檢查，評估骨盆的各個韌帶結(jié)構(gòu)的情況。結(jié)論：英吉伯格分型（Young-Burgess）里，前后壓縮Ⅱ型骨折（APCⅡ）中，骶棘韌帶的損傷率僅有50%。骨盆韌帶的的完整性對于維持骨盆環(huán)的穩(wěn)定是不可或缺的，骨盆的穩(wěn)定性不能單靠X線或CT來診斷，MRI可能更有利于發(fā)現(xiàn)損傷病灶。骨盆環(huán)損傷

對不穩(wěn)定型骨盆骨折術(shù)后3年的患者，進行性功能和整體功能的調(diào)查研究。結(jié)論：患者的生活質(zhì)量有巨大的下降。44%的女性和52%的男性出現(xiàn)的性功能下降，導(dǎo)致性功能下降的原因主要包括尿道的損傷和開放性手術(shù)治療?？梢姽桥韫钦壑委熜g(shù)后極大可能產(chǎn)生一系列后遺癥。術(shù)后應(yīng)盡早告知患者，應(yīng)考慮早期及時的去泌尿外科、婦科、精神科治療相關(guān)疾病。髖臼骨折

對>70歲髖臼內(nèi)陷骨折的老年患者，行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，隨訪1年以上，對其臨床愈合、影像學和功能進行評估。結(jié)論：19%患者行人工髖關(guān)節(jié)置換，54%患者擁有良好的功能預(yù)后。可見通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療這類困難的骨折，可以得到較滿意的功能預(yù)后和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。髖臼骨折

髖臼骨折手術(shù)術(shù)中行血液回收，進行成本效益的經(jīng)濟分析。結(jié)論：平均有484ml的自體血可用于回輸，骨折越復(fù)雜，能回收的自體血越多。其中25%的患者需要額外輸血，但輸血量明顯少于不使用自體血回收的患者?？梢娦g(shù)中使用自體血回收系統(tǒng)將更經(jīng)濟。老年病人股骨粗隆間骨折AO分型為A1和A2型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，分別運用長髓內(nèi)釘和短髓內(nèi)釘治療后進行并發(fā)癥和死亡率的回顧性分析。結(jié)論：無論是在愈合率和并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組之間沒有區(qū)別。反而，長髓內(nèi)釘要求徒手進行遠端的鎖定，由于股骨彎曲的存在，這將會增加股骨前方皮質(zhì)穿孔的風險。股骨頸骨折

對>60歲的股骨頸骨折的老年患者的不同手術(shù)方式的術(shù)后再次手術(shù)率進行回顧性分析。

結(jié)論：對于沒有骨折移位的患者行內(nèi)固定手術(shù)后的再次手術(shù)率為15%，對伴有移位的骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定的再次手術(shù)率為38%，半髖置換后再次手術(shù)率為7%。再次手術(shù)常見的原因為骨不連（主要為切開復(fù)位內(nèi)固定）和感染（半髖置換）。股骨頸骨折

行全髖置換、半髖置換或內(nèi)固定治療的股骨頸骨折，對患者的恢復(fù)情況進行研究。（運用EQ-5D健康量表進行評估）結(jié)論：對比于其他治療方法，行全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折，患者對于疼痛、滿意程度和生活質(zhì)量的評價都是較高的。對于小于70歲的患者和大于70歲但預(yù)期壽命較長的患者推薦首選全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折。歐洲五維健康量表EQ-5D健康量表：描述系統(tǒng)包括五個維度：行動能力（Mobility）、自己照顧自己能力（Self-Care）、日常活動能力（Usual

Activities）、疼痛或不舒服（Pain/Discomfort）、焦慮或抑郁（Anxiety/Depression）。每個維度又包含三個水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。股骨合并股骨頸和股骨干骨折的診斷

合并有股骨頸和股骨干骨折的患者，通過單一的股骨頸X片、骨盆X片和骨盆CT進行檢查后，評估其對于骨折的診斷能力。結(jié)論：對于此類骨折，單一X線和CT的診斷準確率較低（準確率50%左右）。當治療股骨干或股骨頸骨折時應(yīng)提高警惕，術(shù)中或術(shù)后應(yīng)做相應(yīng)的影像學檢查，避免遺漏兩種骨折合并出現(xiàn)。股骨頸外型的變異對不同種族和性別人的股骨頸進行CT數(shù)據(jù)分析。結(jié)論：股骨頸外型的前傾均數(shù)標準差為8.84°±9.66，與性別和種族差異無關(guān)。其中值得注意的，顯著表現(xiàn)在不同種族當中，可能出現(xiàn)股骨頸后傾的情況，這對于股骨骨折治療中植入物的設(shè)計提出新的挑戰(zhàn)。膝關(guān)節(jié)切開行逆行股骨髓內(nèi)釘治療行逆行股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折的患者，術(shù)中行或不行膝關(guān)節(jié)不切開，對比術(shù)后感染和骨不連的發(fā)生情況。

結(jié)論：逆行股骨髓內(nèi)釘治療股骨骨折，切開膝關(guān)節(jié)并不會增加患者的感染和骨不連發(fā)生率，這個增加的損傷不應(yīng)在行逆行股骨髓內(nèi)釘治療時成為擔心的問題。二磷酸鹽藥物與不規(guī)則股骨骨折間的聯(lián)系

美國FDA不良事件報告系統(tǒng)，對不規(guī)則股骨骨折與服用二磷酸鹽藥品之間的聯(lián)系進行了探索。結(jié)論：與服用其他藥物或含有合并癥相比，不規(guī)則股骨骨折的發(fā)生主要是與服用二磷酸鹽藥物有關(guān)。應(yīng)告知并建議患者限制持續(xù)服用二磷酸鹽藥物的治療時間。開放性股骨遠端骨折是否進行激進性清創(chuàng)

兩種不同的方法進行開放性股骨遠端骨折的清創(chuàng)治療，一種是激進的清創(chuàng)方法，清除所有失活的骨組織并放置抗生素骨水泥間隔物；另一種是不激進的清創(chuàng)方法，僅清除污染非常嚴重的骨組織，保留其他的骨折塊，術(shù)中不用抗生素骨水泥間隔物。結(jié)論：兩種清創(chuàng)治療后，因為術(shù)后感染的再次手術(shù)率相近，保留遠端的骨折塊并不會顯著增加感染的機率。脛骨急性骨筋膜室綜合征的單側(cè)與雙側(cè)筋膜室切開分別對脛骨骨折行髓內(nèi)釘和鋼板治療后發(fā)生急性骨筋膜室綜合征的患者，進行單側(cè)或雙側(cè)骨筋膜室切開，并進行回顧性研究。結(jié)論：兩組術(shù)后的感染率和骨不連發(fā)生率相類似，且植皮率也相近。單側(cè)或雙側(cè)筋膜切開需根據(jù)患者的情況和術(shù)者的經(jīng)驗來決定，而不需要去擔心術(shù)后是否發(fā)生感染和骨不連的情況。脛骨平臺骨折術(shù)后感染

脛骨平臺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后感染率的，8年隨訪的回顧性研究。結(jié)論：14.2%的患者由于深部感染需要進行二次手術(shù)，二次手術(shù)的患者中46.5%為MRSA感染，其中81.4%的患者行外固定治療。無論使用何種治療方式，深部感染仍很常見，建議針對MRSA進行預(yù)防感染，同時減少吸煙是有效的預(yù)防方式。對比髕旁入路和髕后入路脛骨髓內(nèi)釘對骨與韌帶損傷

髕旁入路（flexed-knee）和髕后入路（semi-extended）脛骨髓內(nèi)釘在尸體標本上進行實驗研究。（各18例）結(jié)論：兩種方法均會造成脛前骨質(zhì)的缺損，且缺損量相當，運用髕后入路技術(shù)可減少內(nèi)側(cè)半月板韌帶的損傷的發(fā)生率。（33%的損傷率中，髕旁和髕后為83%對56%）足和踝下脛腓對患側(cè)、建側(cè)下脛腓不同固定方式后的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線和三維CT結(jié)果進行對比研究。

結(jié)論1:單純行患側(cè)X線或三維CT檢查，均不能完成標準的下脛腓復(fù)位。復(fù)位不良率>50%（1mm以上的偏差提示復(fù)位不良）。結(jié)論2:術(shù)中通過對比建側(cè)和患側(cè)踝關(guān)節(jié)的正側(cè)位、踝穴位X線，可以有效的評估下脛腓的復(fù)位情況。結(jié)論3:傳統(tǒng)的鉗夾復(fù)位和螺釘固定均可能導(dǎo)致下脛腓的復(fù)位不良。此外，由于鉗夾力度未得到規(guī)定，還可能造成下脛腓間形成過度的壓力。結(jié)論4：通過使用suturebutton裝置進行下脛腓重建能得到滿意的效果（平均位移度<1.5mm）。較傳統(tǒng)的螺釘固定更有優(yōu)勢。多發(fā)傷中軸骨損傷的早期復(fù)位對伴有胸腰椎、骨盆、髖臼和/或股骨骨折且ISS≥18分的患者，進行早期（＜24h）或延期骨折復(fù)位所導(dǎo)致的并發(fā)癥、死亡率和資源使用情況進行回顧性分析研究。結(jié)論：對“已蘇醒”的患者進行早期的復(fù)位和固定治療將減少輸血量、ICU監(jiān)護時間、呼吸機應(yīng)用時間、住院時間和減少肺炎、ARDS和敗血癥的發(fā)生。骨盆環(huán)損傷和介入血管栓塞的并發(fā)癥

骨盆環(huán)損傷行骨盆介入血管栓塞治療患者的短期并發(fā)癥發(fā)生率的回顧性調(diào)查研究。結(jié)論：需要手術(shù)恢復(fù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性且同時需行介入血管栓塞治療的患者，他們將有很大的風險發(fā)生并發(fā)癥。參與治療的外科醫(yī)生和放射科醫(yī)生需要共同去權(quán)衡和評估患者的風險和受益，目的是降低患者的并發(fā)癥風險。121例患者，19例發(fā)生并發(fā)癥，其中有11例有聯(lián)合的并發(fā)癥，包括臀肌壞死6例，傷口裂開5例，深部感染4例，陽痿2例，表面感染1例和膀胱壞死1例。所有并發(fā)癥患者中4例行經(jīng)皮治療骨盆骨折，7例行切開治療骨盆骨折。骨盆和髖臼手術(shù)患者的傷口感染風險

骨盆和髖臼骨折術(shù)后發(fā)生傷口深部感染的患者，進行研究評估發(fā)生感染的危險因素。結(jié)論：對于ISS>16、肥胖BMI>30、肥胖合并術(shù)前白細胞增高、術(shù)前行介入血管栓塞這類患者，將顯著增加術(shù)后傷口感染的風險。然而，術(shù)前合并發(fā)熱、單一的白細胞增高、其他系統(tǒng)的感染、其他開放性骨折和輸血等因素無明顯關(guān)聯(lián)性。嚴重的足、踝損傷伴有骨折的嚴重足、踝損傷，分別行膝以下截肢和保肢治療，對預(yù)后情況進行研究。結(jié)論：這兩類患者的局部預(yù)后、日?；顒雍托睦碛绊懺u分相同。然而，對于行游離皮瓣移植的保肢患者，他們的各項評分要差于未行游離皮瓣移植（無論是否行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)