醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)-肝功能不全 病理生理學(xué)第8版

1病理生理學(xué)病理生理學(xué)

（Pathophysiology）

第十七章肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）2

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)33內(nèi)容提要概念一、病因及分類二、肝功能不全時機體的功能、代謝變化三、肝性腦病四、肝腎綜合征

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)44肝功能不全（hepaticinsufficiency）各種病因嚴(yán)重損害肝臟細胞，使肝臟代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。 晚期肝功能衰竭（hepaticfailure）

最終肝性腦病、肝腎綜合征

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)55肝功能衰竭肝功能衰竭（Hepaticfailure）是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭（肝腎綜合征）。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)66肝臟疾病的常見病因（一）生物性因素7種病毒，主要是HBV（二）理化性因素（三）免疫性因素（四）營養(yǎng)性因素（五）遺傳性因素

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)77肝臟疾病的分類急性肝功能不全

起病急驟，進展迅速，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)黃疸，很快進入昏迷狀態(tài)，具有明顯的出血傾向，常伴發(fā)腎功能衰竭。慢性肝功能不全

病程較長，進展緩慢，呈遷延性過程。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)88臨床表現(xiàn)及發(fā)生機制肝性腦病肝腎綜合征凝血障礙黃疸及肝汁淤積水腫 腹水（Ascites）下肢水腫

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)99機體的功能、代謝變化代謝障礙糖代謝障礙低血糖、低鉀、低鈉脂類代謝障礙

肝內(nèi)脂肪蓄積、血漿膽固醇升高蛋白合成障礙、低蛋白

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1010機體的功能、代謝變化水、電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水門脈高壓血漿膠體滲透壓降低淋巴循環(huán)障礙鈉、水潴留

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1111電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥低鈉血癥

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)機體的功能、代謝變化1212機體的功能、代謝變化膽汁分泌和排泄障礙膽紅素代謝障礙

高膽紅素血癥或黃疸膽汁酸代謝障礙

肝內(nèi)膽汁淤滯

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1313機體的功能、代謝變化凝血功能障礙凝血因子合成減少活化凝血因子和纖溶酶原激活物清除不足

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1414機體的功能、代謝變化生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙激素滅活功能減弱免疫功能障礙免疫功能低下，腸源性內(nèi)毒素血癥。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1515第三節(jié)肝性腦病

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1616肝性腦?。℉epaticencephalopathy)是指在排除其他已知腦疾病前提下，繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴(yán)重的神經(jīng)精神綜合征。特征：可逆性人格改變、智力減弱、意識障礙等；晚期不可逆性肝昏迷（hepaticcoma）甚至死亡。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1717肝性腦病分類A型：急性肝衰竭相關(guān)的腦病B型：門體旁路相關(guān)且不伴有固有的肝細胞病變C型：肝硬化伴門脈高壓或門體分流間歇型持續(xù)型輕微型

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1818腦組織病理學(xué)改變主要為星形膠質(zhì)細胞受累繼發(fā)于急性肝功能不全星形膠質(zhì)細胞腫脹及明顯細胞毒性腦水腫臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓明顯增高常有腦疝形成繼發(fā)于慢性肝功能不全AlzheimerⅡ型星形膠質(zhì)細胞增多癥輕度腦水腫，急性發(fā)作時顱內(nèi)壓增高

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)1919撲翼樣震顫撲翼樣震顫（Asterixis）是肝性腦病患者晚期出現(xiàn)的無意識的上肢持續(xù)收縮，是肢體肌緊張性增高的表現(xiàn)。肝性腦病患者的多巴胺不足或被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代，出現(xiàn)肢體張力增高的無意識活動。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2020肝性腦病分期撲翼樣震顫可有有有無精神狀態(tài)輕度知覺障礙、欣快或焦慮、精神集中時間縮短癥狀加重，嗜睡、淡漠、輕度時間及地點感知障礙、言語不清、明顯的人格障礙及行為異常明顯的精神錯亂、時間及空間定向障礙、健忘癥、言語混亂，昏睡但能喚醒昏迷不能喚醒，對疼痛刺激無反應(yīng)前驅(qū)期昏迷前期昏睡期昏迷期

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2121肝性腦病的發(fā)病機制歷史

1930:Ammonia（氨）

1970:Falseneurotransmitters BCAA 1980:GABA 1990:Benzodiazepine 2000:Ammonia（氨）

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2222肝性腦病的發(fā)病機制氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說γ-氨基丁酸學(xué)說其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2323氨中毒學(xué)說Ammoniaintoxicationhypothesis發(fā)病機制的中心學(xué)說證據(jù)：攝入含氨物質(zhì)動物昏迷并死亡，腦內(nèi)氨增加肝性腦病的提法首次出現(xiàn)陽離子交換樹脂降腹水，吸收鈉鹽釋放銨離子，形成間歇性肝性腦病約80%的患者血及腦脊液高氨，降氨治療有效NH3可過血腦屏障

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2424生成腸道蛋白飲食、細菌肌肉鍛煉腎臟堿中毒清除肝生成尿素

腎（75%）和腸道（25%）排除肌肉、腦、肝 生成谷氨酰胺氨的生成和清除

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2525血氨增高的原因尿素合成減少，清除不足鳥氨酸循環(huán)障礙能量不足酶系統(tǒng)嚴(yán)重受損各種底物缺失門體分流腎泌氨減少（腎功能衰竭）氨中毒學(xué)說

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2626氨中毒學(xué)說血氨增高的原因產(chǎn)生增多75%腸道氨基酸氧化酶和尿素酶腸道蛋白質(zhì)經(jīng)細菌分解產(chǎn)氨腎衰時腸道尿素增加肌肉活動增強腺苷酸分解產(chǎn)氨堿中毒時腎小管氨入血增加腸腔內(nèi)乳果糖分解產(chǎn)生乳酸、醋酸，pH↓氨吸收↓

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2727氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用1.干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡及信號傳遞（1）對谷氨酸能神經(jīng)傳遞的作用早期：谷氨酸增高晚期或急性解毒作用谷氨酸降低，谷氨酰氨增高腦水腫

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2828氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用1.干擾神經(jīng)遞質(zhì)平衡及信號傳遞（2）GABA能神經(jīng)元抑制作用增強（3）乙酰膽堿降低晚期興奮性遞質(zhì)減少，抑制性遞質(zhì)增多

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)2929氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用2.干擾腦細胞能量代謝①抑制α-酮戊二酸脫氫酶，三羧酸循環(huán)停滯②α-酮戊二酸生成谷氨酸，消耗NADH③氨與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺消耗ATP④抑制丙酮酸脫氫酶的活性，三羧酸循環(huán)停滯

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3030氨中毒學(xué)說氨對腦組織的毒性作用

3.氨對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的作用影響膜電位、細胞的興奮及傳導(dǎo)干擾膜Na+-K+-ATP酶活性銨與鉀離子競爭入胞，Na+、K+分布異常線粒體跨膜電勢（ΔΨm）下降或消失，能量代謝障及氧自由基生成

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3131假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)作用：喚醒功能神經(jīng)遞質(zhì)：

去甲腎上腺素和多巴胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter）

與正常的神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似但生理效應(yīng)極弱或無活性

苯乙醇胺羥苯乙醇胺

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3232假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說去甲腎上腺素苯乙醇胺多巴胺羥苯乙醇胺HOCHCH2NH2OHCHCH2NH2OHHOHOCH2CH2NH2HOHOCHCH2NH2OH

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3333假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)增多的后果網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能異常去甲腎上腺素被假神經(jīng)遞質(zhì)取代：不利于覺醒狀態(tài)的維持，出現(xiàn)神志異常，甚至發(fā)生昏迷。多巴胺被假神經(jīng)遞質(zhì)取代：將發(fā)生肌肉運動不協(xié)調(diào)，如撲翼樣震顫。

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3434血漿氨基酸失衡學(xué)說支鏈氨基酸（BCAA）纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸正常：BCAA/AAA=3.0～3.5肝功能衰竭：BCAA/AAA=0.6～1.2通常＜1假性神經(jīng)遞質(zhì)

人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)3535血漿氨基酸失衡機制肝功能下降激素滅活減少

胰高血糖素

胰島素

胰高血糖素組織蛋白分解

AA