心律失常藥物治療(臨床醫(yī)學(xué))

心律失常的藥物治療

廣東藥學(xué)院李國標(biāo)心律失常的診斷方法病史及體檢常規(guī)心電圖動態(tài)心電圖電話傳輸心電圖監(jiān)測可植入式循環(huán)心電圖記錄儀（ILR）食道心電圖心臟電生理檢查：經(jīng)食道心房調(diào)搏腔內(nèi)電生理檢查心律失常治療前思考有無器質(zhì)性心臟病？有無心功能不全？有無電解質(zhì)紊亂？有無誘發(fā)因素及可去除的病因？心律失常的危險性如何？要不要治療及如何治療？心律失常處理程序心律失常的治療方法藥物治療:緩慢心律失常及快速心律失常起搏治療—有癥狀的SSS—有癥狀的AVB—抗心動過速起搏ICD：非一過性或非可逆性因素引起的持續(xù)性室速或室顫電復(fù)律和電除顫：AF、AFL、SVT、VT、VFL、VF射頻消融治療：SVT；AFL；IVT；AT；PAF

快速心律失常的藥物治療

需要處理的快速心律失常室上性心律失常竇速：病因治療（應(yīng)激，心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率AT：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁短陣發(fā)作折返性AT可終止發(fā)作，自律性增高的持續(xù)性房速以減慢心室率為主需要處理的快速心律失常SVT：一般均可以終止發(fā)作Af/AF伴快速心室率：最好能終止發(fā)作大多數(shù)病例以減慢心室率為處理目標(biāo)伴預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流動力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)終止需要處理的快速心律失常室性心律失常VT：無器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速可觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況都應(yīng)處理Vf：必須按心肺復(fù)蘇原則搶救，及早電除顫PVC：并非室早都需處理，只合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況治療（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常）主要治療原發(fā)病和誘因處理原則治療原發(fā)病和誘因終止心律失常有些心律失常本身可造成嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙,如S-VT---首要和立即有些無可尋找病因，如SVT——唯一治療目標(biāo)改善血流動力學(xué)有些不易立刻終止，但快室率使血流動力學(xué)惡化，減慢室率使病人好轉(zhuǎn)，如快室律Af/AF處理原則預(yù)防猝死如尖端扭轉(zhuǎn)VT,復(fù)合藥物靜點/起搏治療方法評價Ⅰ類有明確證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用Ⅱa類可接受,安全,有用,有好至很好證據(jù)支持Ⅱb類：可接受，有用，有一般至好證據(jù)支持使用未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)證據(jù)不足以分類，目前無益無害，有希望,但需證實，不推薦使用Ⅲ類：不可接受，無益，可能有害

心律失常處理程序室上性心律失常藥物治療室上性心律失常藥物治療SVT先試用迷走神經(jīng)刺激無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）有條件可食管心房調(diào)搏,必要時電轉(zhuǎn)復(fù)室上性心律失常藥物治療室上性心動過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。室上性心律失常藥物治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)，藥物治療心功能正常：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）心功能受損只能選擇胺碘酮（Ⅱb）

室上性心律失常藥物治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小心功能正常可試用靜脈普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）頓服普羅帕酮600mg心功能受損時選用靜脈胺碘酮（Ⅱb）目前新Ⅲ類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）室上性心律失常藥物治療房性心動過速刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，一般僅用于明確房速診斷考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作心功能好可選用β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其他可選用藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）心功能受損時可用地爾硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。室上性心律失常藥物治療房性心動過速自律性增高所致者急診藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止者可心動過速性心肌病，心臟擴大和心衰心功能不全，綜合治療心律失常只用藥控制心室率，如地高辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使心臟明顯回縮常需射頻消融室性心律失常的治療室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)、食管心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺有心功能損害時只可使用胺碘酮注意促心律失常作用穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序室性心律失常的治療血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可先藥物治療靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆环€(wěn)定者應(yīng)按室顫處理穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停用致QT延長藥糾正電解質(zhì)紊亂靜注鎂劑（未確定類）臨時起搏（未確定類）異丙腎（未確定類）利多卡因（未確定類）室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速病因治療胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）室性心律失常的治療室顫/無脈搏的室速：首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）室顫/無脈搏室速處理程序抗心律失常藥物的應(yīng)用抗心律失常藥的分類Ⅰ類：鈉通道阻滯藥：ⅠA類—適度阻滯鈉通道奎尼丁ⅠB類—輕度阻滯鈉通道利多卡因ⅠC類—明顯阻滯鈉通道氟卡尼Ⅱ類：β腎上腺素受體阻滯藥普萘洛爾Ⅲ類：選擇性延長復(fù)極的藥物胺碘酮Ⅳ類：鈣拮抗劑維拉帕米其它：腺苷抗心律失常藥胺碘酮適應(yīng)證除顫后的室顫/室速（Ⅱb）血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明確診斷的寬QRS心動過速（Ⅱb）控制快速房顫、房撲、房速的室率（Ⅱb）特別適用于有心功能受損的病人抗心律失常藥胺碘酮促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時以后還可再用。室顫搶救時可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時后減至0.5mg/分每日總量可達1.2-2g主要副作用是低血壓和心動過緩抗心律失常藥普魯卡因胺適