急危重癥的識(shí)別與診斷思維

急危重癥的識(shí)別與診斷思維廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部曾紅科

這是什么地方？？??！

這是什么地方？？??！

這是什么地方？！----救命的地方！識(shí)別急危重癥的橋頭堡！急診醫(yī)生，是守護(hù)生命的哨兵輕重混雜突發(fā)性不可預(yù)測(cè)性任重道遠(yuǎn)！我們的核心任務(wù)?哪個(gè)最危重….急危重癥特點(diǎn)之一緊急起病，病情危重，需立即處理如：呼吸或心跳驟停、休克、大咯血高血壓危象、、AMI等急危重癥特點(diǎn)之二病例一

張某，女，62歲主訴“腹痛、嘔吐2天”P(pán)E：神清，HR110bpm，雙肺（-）呼吸稍促，腹脹，質(zhì)軟診斷：腹痛查因：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？PE：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，

HR152bpm氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)查血AMS2162U/L，Cr406umol/L,血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa

，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變，CT0.55，膈肌顯著上抬6小時(shí)后病情加重!!

診斷：

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血急性重癥胰腺炎急危重癥特點(diǎn)之二以常見(jiàn)癥狀起病病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭病例二患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來(lái)診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)主A分支動(dòng)脈閉塞腦梗死、少尿、截癱等夾層穿透氣管和食道時(shí)咯血和嘔血夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈腸麻痹乃至壞死和腎梗死主動(dòng)脈夾層不典型臨床表現(xiàn)夾層壓迫:

喉返神經(jīng)聲帶麻痹上腔靜脈上腔靜脈綜合征氣管呼吸困難病例三

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診斷為“胃炎”用藥回家后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，遂回院復(fù)診，做ECG檢查示：下壁心梗不足之處：經(jīng)驗(yàn)不足，首診未做ECG檢查經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：1.除典型癥狀外，更應(yīng)了解AMI的不典型癥狀2.年齡>45歲的上腹痛患者，盡可能做ECG上腹痛，背痛，腹瀉、頻繁便意咽喉部疼痛/不適，牙痛、下頜角疼痛胸部刺痛/不適/癢感，呼吸困難等面色蒼白、倦怠無(wú)力、大汗AMI不典型臨床表現(xiàn)急危重癥特點(diǎn)之三病情雖危重，起病多樣性（急/不急）容易漏診（1）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腰痛、少尿（2）無(wú)胸痛的急性心肌梗死被漏診如何練就火眼金睛？在最短時(shí)間內(nèi)識(shí)別致命性，非致命性？輕重?急緩?

如：既往體健的中年人，突然出現(xiàn)少尿/無(wú)尿，首診考慮是什么??？

1.樹(shù)立全局觀、整體觀腎前性：急性左心衰、腹主動(dòng)脈夾層腎動(dòng)脈栓塞腎性：急性腎衰、腎破裂腎后性：泌尿系結(jié)石、尿潴留又如：咯血病人應(yīng)考慮是哪些病因引起？

呼吸系；循環(huán)系；全身性……2.透過(guò)表象，看清深層的疾病本質(zhì)病例四:呼吸困難的原因？患者王某，男，32歲，工人訴“惡心嘔吐伴四肢麻木乏力2天”中醫(yī)院既往有類(lèi)似病史，服“咸藥水”后好轉(zhuǎn)查電解質(zhì)擬診“顱內(nèi)感染”收入院

病例四:呼吸困難的原因？

入院后，出現(xiàn)呼吸困難!原因是什么？呼衰？心衰？哮喘？……

電解質(zhì)血K1.8mmol/l,余正常值班醫(yī)生考慮顱內(nèi)感染腰穿檢查過(guò)程中，心跳停止遂做口對(duì)口呼吸，CPR請(qǐng)外院醫(yī)生行氣管插管，最終死亡教訓(xùn)：不犯低級(jí)錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)缺乏，周期性麻痹顱內(nèi)感染缺乏對(duì)低鉀可致呼吸衰竭的基本認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：豐富起碼的醫(yī)學(xué)常識(shí)學(xué)會(huì)氣管插管3.假定重病，舉輕若重

先排查致命性疾病，后非致命性疾病如突發(fā)上腹痛AMI、重癥胰腺炎主動(dòng)脈夾層等而非急性胃腸炎

……降階梯思維：重輕

頻死性致命性非致命性器官性功能性4.效率優(yōu)先，注重時(shí)效!!

病例五首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治?？心電圖？

……

病例五（某國(guó)牙科學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng))

男性，63歲主訴：頭暈半天、暈厥1次2011-3-522:35甲醫(yī)院急診查體：神情，偶有胡言亂語(yǔ)Bp164/85mmHg，心肺

（-）雙側(cè)巴氏征（+）首選檢查？？CT？MR？血生化？床邊血?dú)夥治觯啃碾妶D？

……

仍有口齒不清，雙下肢乏力

PE：雙巴氏征（+）輔檢：頭顱CT、血生化……11:19AmNa109.5mmol/LCl70.2mmol/LK3.63mmol/LGLU8.05mmol/L次日8:49Am

轉(zhuǎn)至乙院急診2011.3.6頭顱CT（-）

教訓(xùn)？啟發(fā)？效率優(yōu)先，注重時(shí)效!!

12小時(shí)!!低鈉血癥!!38意識(shí)改變/昏迷原因優(yōu)先做何種檢查意識(shí)改變中風(fēng)中毒…PaO2PaCO2血糖Na+

pH

床邊血?dú)夥治觯?分鐘！！女高中生，1