醫(yī)患溝通與病例分享

淺談術(shù)前病情溝通及病例分享

新疆兵團第四師醫(yī)院介入血管科張德智

各位老師下午好！術(shù)前病情溝通：目的是醫(yī)生在術(shù)前向患者及家屬或相關(guān)人、單位負責(zé)人；將患者的病情、將實施的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和預(yù)后情況等內(nèi)容客觀的告訴他們；并對其有關(guān)咨詢的問題予以解答；以便得到患者和家屬的了解和理解；對將要進行的手術(shù)治療達成統(tǒng)一意見。術(shù)前病情溝通：內(nèi)容疾病的診斷情況；治療方案的選擇性；手術(shù)治療的必要性；手術(shù)方式的選擇依據(jù)；術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況；擬采取的預(yù)防術(shù)中和術(shù)后意外情況的有效措施；手術(shù)治療的預(yù)后和經(jīng)費等。

術(shù)前病情溝通：常見解決問題診斷是什么？為什么手術(shù)？如果不手術(shù)會怎么樣？有替代方案嗎？手術(shù)能解決什么問題?手術(shù)不能解決的問題是什么？手術(shù)有那些風(fēng)險？如何去避免這些風(fēng)險？有哪些防范措施？需要做些什么樣的準(zhǔn)備工作？手術(shù)費用，植入物的品牌、數(shù)量、價格等信息。如果順利，手術(shù)后大致的康復(fù)進程會如何，需要注意什么問題？醫(yī)生不是上帝，不是觀世音，盡量把準(zhǔn)備工作做充分，風(fēng)險仍存。術(shù)前病情溝通：原則—實事求是不能忽視疾病本身的潛在風(fēng)險；不能草率溝通病情；不能過分夸大療效；不能縮小手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥可能性；不能過高對療效的期望值；度術(shù)前病情溝通：醫(yī)生面臨的困惑強大的溝通技巧廣泛的知識面強烈的責(zé)任心巨大的心理承受力激情的精神釋放目前我科針對高危手術(shù)溝通方法（如：主動脈夾層）病情溝通：對疾病的相關(guān)信息真實、客觀的告知。（病不治是不行的，治療也不是萬能的）風(fēng)險溝通：針對疾病及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險最大化告知。（風(fēng)險無處不在）意愿溝通：針對家屬治療醫(yī)療機構(gòu)選擇意愿，如堅決要求在我院手術(shù)方可考慮，如有轉(zhuǎn)院意愿不挽留。（命在自己手中）三級溝通：科主任反復(fù)溝通（＞2次）；科室病情評估達到一致；主管醫(yī)生對疾病診治等溝通（＞3次）（問誰也改變不了疾病的風(fēng)險）反復(fù)溝通：診治過程中反復(fù)多次口頭、書面溝通（。問一百遍風(fēng)險依然存在）術(shù)前知情談話要求親屬全部參加并簽字，甚至溝通錄音。（不要說沒告知）主管部門審批：審批表家屬簽字送醫(yī)務(wù)處備案。（我們是很慎重很負責(zé)的）介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù)病史：患者xxx，女性，以"間斷黑便伴頭暈、出汗、乏力不適7小時"入院。既往有乙肝、肝硬化并食道胃底靜脈曲張破裂出血（5次）、原發(fā)性肝癌介入術(shù)、脾動脈栓塞術(shù)病史。查體：四測正常，神志清，精神差，貧血貌，可見蜘蛛痣，心、肺未見明顯異常。?？茩z查：腹平軟,中上腹輕壓痛,肝臟肋下未觸及腫大，膽囊未觸及,Murphy征(－)，脾臟未觸及不理想,腎臟未觸及,肝濁音界存在,移動性濁音(－),腸鳴音正常,未聞及血管雜音。輔助檢查：上腹部CT提示1.肝癌介入術(shù)后，脾部分栓塞術(shù)后2.符合肝硬化表現(xiàn)3.膽囊炎，膽囊多發(fā)結(jié)石5.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)樣高密度影，考慮鈣化灶5.少量腹水。全血細胞+五分類:紅細胞計數(shù)2.03*10^12/L↓、血紅蛋白49.00g/l↓、血小板計數(shù)60.00*10^9/L↓。介入手術(shù)病例分享：TIPSS術(shù)內(nèi)科治療：抑酸、止血、降低門脈壓、輸血等。疾病評估后考慮急診行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS）。完善術(shù)前準(zhǔn)備：實驗室檢查、影像檢查。其他方案：肝臟血管CT三維重建病例分享：TIPSS術(shù)病例分享：TIPSS術(shù)沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入RUPS-100穿刺套裝，選擇插管至肝中靜脈造影。病例分享：TIPSS術(shù)用穿刺針行肝右靜脈門靜脈穿刺，穿刺成功后置入Cobra導(dǎo)管至門靜脈,造影示：門靜脈增粗，胃冠狀靜脈增粗迂曲。測壓：40cmH2O病例分享：TIPSS術(shù)彈簧圈及聚桂醇泡沫行胃冠狀靜脈栓塞。病例分享：TIPSS術(shù)支架置入。造影劑順利通過支架腔內(nèi)進入右心房內(nèi)。脾門靜脈、門靜脈內(nèi)測壓為20cmH2O。病例分享：TIPSS術(shù)TIPSS術(shù)后隨訪1年：期間間斷行肝癌灌注化療栓塞術(shù)，未再出現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血，未出現(xiàn)大量腹水，由流食現(xiàn)為軟食。全血細胞+五分類:血紅蛋白112.00g/l、血小板計數(shù)120.00*10^9/L；上腹部彩超檢查提示：1、肝回聲不均；2、肝內(nèi)低回聲團，考慮肝腫瘤；3、慢性膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石；上腹部CT平掃+增強提示：1.肝Ca介入術(shù)后、脾栓塞、TIPPS術(shù)后，肝左葉病變?nèi)杂猩倭垦?.符合肝硬化及門脈高壓CT表現(xiàn)3.結(jié)石性膽囊炎4.膽總管輕度擴張5.脾內(nèi)低密度影，與2015-12-8片比較無顯著變化，考慮：栓塞術(shù)后改變6.左腎腎質(zhì)多發(fā)小結(jié)節(jié)高密度影，與前片比較無顯著變化。病例分享：TIPSS術(shù)TIPSS術(shù)是介入手術(shù)技術(shù)的精華TIPSS術(shù)是針對門脈高壓治療的有效手段TIPSS術(shù)是創(chuàng)傷小,安全,可靠,向心性分流效果與外科逆向性分流無差異。針對疾病不同時期選擇最佳治療手段尤為重要，多學(xué)科診治將是療效最大化，病患獲益最大化！病例分享：急性腦梗死動脈溶栓患者xxx，男，42歲，以"言語不清、右側(cè)肢體無力4小時"收住入院。查體：體溫36.20℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓160/100mmHg。神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，不全運動性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，口角稍向左歪斜，伸舌不能，咽反射減退，右側(cè)肢體淺感覺減退，右上肢肌力：遠端2級,近端2級，右下肢肌力：遠端2級,近端2級，右側(cè)Babinski陽性。NIHSS評分13分，ESSEN評分1分。Glasgow評分13分。輔助檢查：行頭顱MRI提示：左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗塞。病例分享：急性腦梗死動脈溶栓內(nèi)科治療：脫水、神經(jīng)保護、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板積聚、預(yù)防血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立等。完善檢查；有動脈溶栓適應(yīng)癥，無禁忌癥。開啟卒中綠色通道（僅40分鐘），充分術(shù)前溝通后急診行動脈溶栓治療。病例分享：急性腦梗死動脈溶栓左側(cè)大腦中動脈閉塞。病例分享：急性腦梗死動脈溶栓導(dǎo)管內(nèi)給予尿激酶溶栓后，左側(cè)大腦中動脈顯影，但分支較少。病例分享：急性腦梗死動脈溶栓左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段狹窄明顯。血管球囊于狹窄段預(yù)擴張好轉(zhuǎn)。擇期行支架置入術(shù)。病例分享：急性腦梗死動脈溶栓2月后隨訪：近記憶力減退，言語清，四肢肌力正常，活動可，無其他后遺癥。繼續(xù)藥物強化治療隨訪。時間就是大腦、時間就是功能！能及時、有效的建立卒中綠色通道，快速就診病人，卒中中心的建立迫在眉睫！病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù)患者xx，男，75歲。以“雙下肢麻木、發(fā)涼伴疼痛1月余”為主述入院。既往有糖尿病史、慢性支氣管炎、腦梗病史。查體：步入病區(qū)，右下肢皮溫較左側(cè)肢體降低，右側(cè)足背動脈搏動較弱，腘動脈觸摸不理想，右足皮膚呈暗紫色。檢查：雙下肢血管彩超提示：1.雙下肢動脈硬化并硬化斑塊形成；2.雙下肢脛前動脈中末端阻塞；3.雙下肢靜脈未見異常。病例分享：

下肢閉塞動脈開通及成形術(shù)右側(cè)股淺動脈起始端閉塞。遠端近腘動脈處（流出道）顯影良好。（流出道）腘動脈顯影由股深動脈側(cè)支血管溝通。病例分享：下肢閉塞動脈開通及成形術(shù)右側(cè)股淺動脈起始端閉塞。遠端近腘動脈處（流出