中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(2015年版)

中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）引言血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分。結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案。方法包括毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)3d血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白（GA）和2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白（HbA1c）。內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素患者教育毛細(xì)血管血糖的局限性自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)，SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進(jìn)行SMBG。在接受胰島素治療的患者中應(yīng)用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件。醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室生化儀對(duì)靜脈血漿或血清葡萄糖進(jìn)行檢測(cè)POCT方法

快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確POCT方法只能用于對(duì)糖尿病患者血糖的監(jiān)測(cè)，不能用于診斷。患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細(xì)胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對(duì)血糖檢測(cè)值均有一定的影響，需嚴(yán)格管理與質(zhì)量控制。毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的方案血糖監(jiān)測(cè)的頻率和時(shí)間點(diǎn)

根據(jù)患者病情的實(shí)際需要，見(jiàn)表-1，表-2監(jiān)測(cè)的頻率選擇一天中不同的時(shí)間點(diǎn)，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間（一般為凌晨2～3時(shí)）。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則采用生活方式干預(yù)患者口服降糖藥胰島素治療特殊人群監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)表1各指南對(duì)自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)頻率的建議表2各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的適用范圍血糖監(jiān)測(cè)的治療原則生活方式干預(yù)者可根據(jù)需要有目的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)飲食和運(yùn)動(dòng)口服降糖藥者每周監(jiān)測(cè)2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。胰島素治療者基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。空腹血糖達(dá)標(biāo)后，注意監(jiān)測(cè)餐后血糖以優(yōu)化治療方案。餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。血糖監(jiān)測(cè)的治療原則特殊人群圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等循血糖監(jiān)測(cè)的基本原則，實(shí)行個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)后血糖控制的目標(biāo)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》的綜合控制目標(biāo)實(shí)施特殊人群可實(shí)行較寬松的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)妊娠期糖尿病患者應(yīng)遵循2014年《妊娠合并糖尿病診治指南》的建議嚴(yán)格控制血糖水平毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的影響因素血糖儀的準(zhǔn)確性因素

準(zhǔn)確性和精確性干擾性因素

生物酶、紅細(xì)胞壓積（壓積越高，血糖越低）、乙酰氨基酚、維生素C、水楊酸、尿酸、膽紅素、甘油三酯、pH值、溫度、濕度和海拔高度毛細(xì)血管血糖與靜脈血糖差異的因素血漿校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖會(huì)略高于靜脈血糖全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。操作者技術(shù)因素患者教育血糖測(cè)試和記錄使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素，血糖測(cè)試前、測(cè)試中、測(cè)試后需規(guī)范患者的操作。質(zhì)量控制

新買的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要儀器校準(zhǔn)毛細(xì)血管血糖數(shù)據(jù)管理

血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息指導(dǎo)患者毛細(xì)血管血糖的局限性采血部位局部循環(huán)差，如休克、重度低血壓、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、重度脫水及水腫等情況下，不建議使用毛細(xì)血管血糖檢測(cè)；針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的檢測(cè)方法HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化HbA1c的臨床應(yīng)用HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素HbA1c的局限性HbA1c糖化血紅蛋白反映既往2~3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)HbA1c的檢測(cè)方法

根據(jù)血紅蛋白（Hb）所帶電荷不同來(lái)區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細(xì)血管電泳法、等電聚焦法等；利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別，多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法；HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估測(cè)平均血糖水平；參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評(píng)；HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。HbA1c糖化血紅蛋白HbA1c的臨床應(yīng)用治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢測(cè)1次；ADA和WHO發(fā)布HbA1c≥6.5%的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；我國(guó)HbA1c診斷糖尿病的最佳切點(diǎn)為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多，仍無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)無(wú)需患者空腹，可以任意時(shí)間采血，不受進(jìn)餐影響。較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況，且不受短期飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響。HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化。一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病。HbA1c糖化血紅蛋白影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素

血紅蛋白的更新速度、藥物、種族差異、樣本貯存時(shí)間與溫度、某些疾病狀態(tài)、妊娠。HbA1c的局限性

檢測(cè)結(jié)果存在“延遲效應(yīng)”，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，不能反映血糖波動(dòng)的特征。內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法GA的正常參考值GA的臨床應(yīng)用GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素GA檢測(cè)的局限性GA糖化白蛋白GSP糖化血清蛋白是血中葡萄糖與蛋白（約70%為白蛋白）發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。其結(jié)構(gòu)類似果糖胺（FA），故將GSP測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)定。反映糖尿病患者檢測(cè)前2~3周的平均血糖水平。易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等的影響，特異性差。GA在GSP基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清GA與血清白蛋白的百分比來(lái)表示GA的水平，去除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。GA糖化白蛋白GA的檢測(cè)方法

HPLC法、固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法GA的正常參考值中國(guó)人GA正常參考值為10.8%~17.1%（2009年上海糖尿病研究所）同期北京地區(qū)的研究顯示GA正常參考值為11.9%~16.9%GA的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：近2~3周內(nèi)篩查糖尿?。篏A≥17.1%GA與糖尿病并發(fā)癥：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動(dòng)脈粥樣硬化GA糖化白蛋白GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)

不受血紅蛋白影響，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素血白蛋白的更新速度、體脂含量（負(fù)性影響）、甲狀腺激素GA檢測(cè)的局限性

GA反映較短時(shí)間內(nèi)的血糖控制水平缺乏有關(guān)GA與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究GA不能反映血糖波動(dòng)的特征內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobinA1C)GA糖化白蛋白（glycatedalbumin)1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-dehydratedglucose）CGM動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（continuousglucosemonitoring）1,5-AGAG1,5-脫水葡萄糖醇1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低；準(zhǔn)確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對(duì)餐后血糖波動(dòng)的監(jiān)測(cè)具有明顯優(yōu)越性1,5-AG可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)用于指導(dǎo)治療方案的調(diào)整；缺乏更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)容引言毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)HbA1c糖化血紅蛋白