COPD多媒體醫(yī)院講課2

COPD慢性阻塞性肺病Chronicobstructivepulmonarydisease1、發(fā)病率及死亡率全世界6億，中國(guó)4000萬(wàn)(3%左右)，每年死亡100萬(wàn)。2、在所有疾病死亡原因中僅次于心臟病、腦血管病、肺部感染與艾滋病并列第4位。3、既往治療研究狀況偏重于晚期肺心病的治療研究。4、目前治療現(xiàn)狀臨床醫(yī)生滿足于對(duì)急性加重期患者的治療。一、概論

呼吸困難急性加重死亡

（一）定義及特點(diǎn)

慢性阻塞性肺病(COPD)是以不完全可逆呈進(jìn)行性發(fā)展的慢性氣流受限或慢性氣流阻塞為特征的一組肺部疾病的總稱，COPD包括了幾個(gè)特點(diǎn):1、慢性2、不完全可逆性3、進(jìn)行性發(fā)展4、氣流受限或氣流阻塞5、COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)6、可防可治

二、定義及特征（二）COPD與慢支、肺氣腫、哮喘的關(guān)系COPD主要就是指的慢支和(或)肺氣腫,但并不是所有的慢支和肺氣腫都屬于COPD.(1)慢支是指除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上并持續(xù)2年以上者。(2)肺氣腫是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。慢支和肺氣腫只有在出現(xiàn)氣流受限時(shí)才稱為COPD，沒(méi)有氣流受限的慢支和肺氣腫稱為COPD的高危期（0級(jí)）。（3）哮喘氣流受阻具有可逆性。1、吸煙吸煙者肺正常人肺2、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染SO2Cl2NO24、感染病毒細(xì)菌支原體5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡6、其它機(jī)體內(nèi)在因素氣溫變化營(yíng)養(yǎng)植物神經(jīng)功能紊亂等三、病因吸煙者肺正常人肺慢性細(xì)菌定植慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)呼吸道上皮受損宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激急性或慢性炎癥(細(xì)菌+宿主-介導(dǎo)的免疫因子)肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化吸煙/刺激物慢性循環(huán)急性循環(huán)

主要是慢支和肺氣腫的病理改變。慢支的病理表現(xiàn)

①上皮變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期黏膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。②杯狀細(xì)胞增多分泌亢進(jìn)，支氣管腔內(nèi)則分泌物增多。。四、病理改變支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入

呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫

小氣道炎癥，纖維增生，肺泡彈性纖維斷裂導(dǎo)致氣道狹窄；氣體陷閉；

迷走神經(jīng)張力

，乙酰膽堿釋放，與毒蕈堿受體（M1，M3）結(jié)合，平滑肌

收縮，氣流受限--CO2潴留；肺氣腫，氣體交換異常-低氧。COPD病理生理氣體陷閉是COPD臨床病程進(jìn)展的核心生活質(zhì)量下降運(yùn)動(dòng)耐量下降活動(dòng)受限健康狀況下降A(chǔ)daptedfromCooperCB.AmJMed2006;119:S21-S31.呼吸困難呼氣流速受限氣體陷閉過(guò)度充氣疾病進(jìn)展急性加重運(yùn)動(dòng)耐量下降活動(dòng)受限健康狀況下降生活質(zhì)量下降致殘死亡五、臨床表現(xiàn)1、癥狀①慢性咳嗽②咳痰可在氣流受限前很久就出現(xiàn)，多為白粘痰或漿液泡沫痰。③氣短或呼吸困難是標(biāo)志性癥狀。④胸悶、喘息⑤其它體重下降，食欲下降①

②

③

④

2、體征視診及觸診叩診聽診五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查1、肺功能:金標(biāo)準(zhǔn)①吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不完全可逆性氣流受限②肺總量、FRC和RV↑肺活量↓表示肺過(guò)度充氣③CO彌散量↓參考價(jià)值2、胸部X線檢查3、胸部CT檢查4、血?dú)?、其它肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

七、并發(fā)癥1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺心病毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭

八、穩(wěn)定期治療1、治療要點(diǎn)①戒煙脫離職業(yè)粉塵②支氣管舒張劑③祛痰藥④長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量T>15h/d⑤康復(fù)治療⑥冬病夏治⑦外科手術(shù)（肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)）⑧抗生素穩(wěn)定期治療目的1、減輕癥狀避免疾病反復(fù)加重阻止病情發(fā)展2、減緩和阻止肺功能下降3、改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4、降低病死率藥物治療★1、支氣管舒張劑

（1）抗膽堿能藥物:異丙托溴銨（2）β2受體激動(dòng):沙丁胺醇、特布他林（短效）；沙美特羅、福莫特羅（長(zhǎng)效）(3)茶堿類藥物原則:抗膽堿能藥物為首選,其它2類為次選,長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用,短期按需應(yīng)用.穩(wěn)定期2.糖皮質(zhì)激素治療治療效果不明確,穩(wěn)定期僅10%左右患者獲FEV1的改善。適應(yīng)癥:有癥狀且治療后肺功能有改善者。方法:臨床可進(jìn)行6周到3個(gè)月的激素吸入試驗(yàn)性治療根據(jù)治療效果確定是否進(jìn)行激素吸入治療,不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。準(zhǔn)納器與都保吸入劑精確的計(jì)數(shù)窗密封貯存，不易受潮吸氣阻力低使用僅需三個(gè)步驟吸氣通道長(zhǎng)，要求吸氣流速高藥物容易受潮，需要內(nèi)置干燥劑內(nèi)置刮藥板，需要垂直取藥，否則會(huì)影響取藥的精確性使用需要七個(gè)步驟九、急性加重期的治療1、評(píng)估病情2、氧療3、保持氣道通暢4、支氣管舒張劑5、靜脈激素治療6、抗生素7、抗凝治療8、維持水電平衡十、護(hù)理診斷及措施1、氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。措施：（1）環(huán)境和體位（2）病情觀察（3）用藥護(hù)理：藥物治療（4）呼吸肌功能鍛煉：腹式呼吸法（膈式呼吸鍛煉）、縮唇呼氣法呼吸鍛煉呼吸鍛煉是以進(jìn)行有效的呼吸，增強(qiáng)呼吸肌，特別是膈肌的肌力和耐力為主要以減輕呼吸困難，提高機(jī)體活動(dòng)能力、預(yù)防呼吸肌疲勞、防治發(fā)生呼吸衰竭及提高病人生活質(zhì)量為目的。常見的呼吸功能鍛煉方法有:腹式呼吸、縮唇呼吸和全身呼吸體操。方法一：腹式呼吸腹式呼吸適用于慢性阻塞性肺疾病恢復(fù)期。進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，要心情寧?kù)o，