COX-2抑制劑的誕生和價(jià)值

西樂葆

挑戰(zhàn)傳統(tǒng)NSAIDs百年難題

百年傳統(tǒng)NSAIDs發(fā)展史第一個(gè)NSAID阿司匹林已誕生超過100年（1899年合成，具有很好的解熱鎮(zhèn)痛作用，但不可避免的帶來胃腸損傷的副作用）1949年，苯保泰松上市，用于抗炎鎮(zhèn)痛，第一次將它定義為非甾類抗炎藥，以區(qū)別甾類激素1965年，吲哚美辛上市60年代后，吡洛昔康、布洛芬、雙氯芬酸、阿西美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康等不斷上市，但均并未解決NSAID對(duì)胃腸損傷的難題。胃腸道不耐受:發(fā)生率高達(dá)50％1鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%2健康人服用兩周，68－75％小腸炎癥小腸狹窄和梗阻約2％服用NSAIDs患者中因胃腸道并發(fā)癥導(dǎo)致死亡占:

1.SinghandRosenRamey.JRheumatolSuppl1998;51:8-162.Geis,etal.JRheumatol1996;18:113.Silverstein,etal.AnnInternMed1995;123:241-9傳統(tǒng)NSAIDs導(dǎo)致胃腸道損傷0.2%64.FDADrugBull1989;19:35.SmalleyWE,etal.AmJEpidemiol1995;141:539-456.TheJournalofRheumatology,V0lume26,Supplement56傳統(tǒng)NSAIDs的胃腸損傷嚴(yán)重一早——更早期發(fā)生：服用萘普生僅1周，即有19％的患者出鏡下胃潰瘍3

服用雙氯芬酸僅2周，即造成68％-75%的健康人小腸損傷二高——發(fā)生率高胃腸道不耐受:發(fā)生率高達(dá)50％鏡下潰瘍:發(fā)生率15-25%三危害——不了解、癥狀隱匿、后果嚴(yán)重危害一：約75％的人不知道/不關(guān)心與傳統(tǒng)NSAIDs有關(guān)的消化道并發(fā)癥SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24危害二：消化道并發(fā)癥癥狀隱匿,后果嚴(yán)重81％傳統(tǒng)NSAIDs引起的嚴(yán)重消化道并發(fā)癥沒有預(yù)兆，如搶救不及時(shí)，可能導(dǎo)致死亡SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24危害三：傳統(tǒng)NSAIDs消化道并發(fā)癥的死亡人數(shù)＝HIV死亡人數(shù)SinghG,etal.JRheumatol1999;26(suppl):18-24傳統(tǒng)NSAIDs治療的經(jīng)濟(jì)影響1.Smalley,etal.AmJEpidemiol.1995;141:539–545.2.Kendall,etal.PracticalGastroenterol.1993;17:13–29.3.Smalley,etal.JGenInternMed.1996;11:461–469.1元錢治療，2元錢防治胃腸道副作用每年花費(fèi)在NSAIDs上的費(fèi)用估計(jì)有$25億，另外還有40億花費(fèi)在與NSAIDs相關(guān)的胃病治療和預(yù)防上1，2另一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明，在65歲的人群中，每年花費(fèi)在與NSAIDs相關(guān)的急性胃腸功能紊亂上的費(fèi)用估計(jì)有$50億3為什么傳統(tǒng)NSAID會(huì)引起嚴(yán)重的消化道損傷？

選擇性COX-2抑制劑有什么改進(jìn)？

作用機(jī)制AdaptedfromNeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基礎(chǔ)酶)COX-2(誘導(dǎo)酶)胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞XCOX-2抑制劑(–)傳統(tǒng)NSAIDs前列腺素前列腺素Seager&Hawkey,BMJ2001;323:1236–9.NSAID相關(guān)的潰瘍—發(fā)病機(jī)理進(jìn)攻因子胃酸+胃蛋白酶幽門螺旋桿菌保護(hù)因子前列腺素粘膜血液供給表面上皮細(xì)胞粘膜層COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)NSAIDs雙氯芬酸Seager&Hawkey,BMJ2001;323:1236–9.NSAID相關(guān)的潰瘍—發(fā)病機(jī)理保護(hù)因子前列腺素粘膜血液供給表面上皮細(xì)胞粘膜層COX-1(基礎(chǔ)性)COX-2(誘導(dǎo)性)NSAIDs雙氯芬酸胃酸+胃蛋白酶幽門螺旋桿菌進(jìn)攻因子COX-1COX-2活性部位

NSAID花生四烯酸“側(cè)袋”NSAID活性部位花生四烯酸Arg120Arg120傳統(tǒng)NSAIDs與COX-1和COX-2的120位氨基酸結(jié)合，阻止前列腺素的合成Kurumbaileral,1996塞來昔布選擇性抑制COX-2:1、磺胺側(cè)鏈阻礙塞來昔布與COX-1結(jié)合2、塞來昔布的親水磺胺基與COX-2親水側(cè)袋中的513位精氨酸結(jié)合COX-1活性部位塞來昔布花生四烯酸NNCOX-2活性部位西樂葆“側(cè)袋”花生四烯酸NNArg120Arg120Kurumbaileral,1996A1級(jí)：數(shù)個(gè)同質(zhì)的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)A2級(jí)：單個(gè)的隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)，納入病例數(shù)恰當(dāng)B級(jí)：單個(gè)未進(jìn)行隨機(jī)分組的臨床試驗(yàn)或回顧性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)C級(jí)：開放性臨床試驗(yàn)D級(jí)：專家意見和文獻(xiàn)綜述*OxfordCentreforEvidence-basedMedicine:LevelsofEvidence（May2001）WangJL，EvidenceBasedMedicine（2001pp-197-200）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐西樂葆—治療中重度關(guān)節(jié)炎的首選

主要研究西樂葆VS傳統(tǒng)NSAID研究名稱西樂葆治療OA療效與傳統(tǒng)NSAID相似，消化道不良事件明顯少于傳統(tǒng)NSAIDs、CV風(fēng)險(xiǎn)相似SUCCESS研究西樂葆治療OA、RA療效與傳統(tǒng)NSAID相似，消化道不良事件明顯少于傳統(tǒng)NSAIDsMoore研究傳統(tǒng)NSAID兩周即可造成68-75%的小腸損傷、而西樂葆則不會(huì)Maiden研究、Goldstein研究西樂葆與傳統(tǒng)NSAID相比不增加CV風(fēng)險(xiǎn)Graham研究MOORE研究來自權(quán)威雜志ArthritisResearch&Therapy的報(bào)道西樂葆治療OA/RA臨床研究中不良事件薈萃分析1AndrewMoore牛津大學(xué)疼痛研究中心主要成員，從事30余年醫(yī)學(xué)研究工作，包括臨床研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和藥效經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等牛津大學(xué)疼痛研究中心重要組成部分，主要從事疼痛和麻醉的循證研究，已完成相關(guān)領(lǐng)域的薈萃分析數(shù)百項(xiàng)，以下2位主要作者都是該組織的主要成員HenryMcQuay

牛津大學(xué)Nuffield中心教授，國際疼痛研究理事會(huì)（IASP）理事。主要研究方向?yàn)殒?zhèn)痛藥療效及安全性系統(tǒng)回顧主要作者介紹Bandolier研究中心9http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/aboutus.htmlCompanyLogo循證醫(yī)學(xué)1a級(jí)證據(jù)收集患者39,605例1薈萃分析了2003年10月以前，全部31項(xiàng)關(guān)于西樂葆治療關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究1MOORE

研究——設(shè)計(jì)21MooreRA,DerryS,MakinsonGT,etal.Tolerabilityandadverseeventsinclinicaltrialsofcelecoxibinosteoarthritisandrheumatoidarthritis:systematicreviewandmeta-analvsisofinformationfromcompanyclinicaltrialreports.ArthritisResearch&TherapyVol7No3http:///levels_of_evidence.asp#levelsCompanyLogo31項(xiàng)關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析31項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(N=39,605;OA,n=25,903;RA,n=3232)77%受試者治療時(shí)間≥12周(范圍：2-52周)方法：中止用藥任何不良事件、需要治療的不良時(shí)間、嚴(yán)重不良事件總體消化道耐受性個(gè)體的消化道不良時(shí)間?

MooreRAetal.ArthritisResTher.2005;7:R644-R655.CompanyLogo西樂葆治療關(guān)節(jié)炎（OA/RA）療效確切西樂葆治療關(guān)節(jié)炎因療效不佳停藥率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs1＊＊西樂葆VS安慰劑；西樂葆VS萘普生西樂葆VS雙氯芬酸；西樂葆VS布洛芬＊P＜0.05＊P＜0.051

MooreRAetal.ArthritisResTher.2005;7:R644-R655.CompanyLogo西樂葆治療關(guān)節(jié)炎消化道安全性高西樂葆消化道耐受不良和嘔吐發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs1＊P＜0.05＊＊注：消化道耐受不良指中、重度惡心、消化不良和腹痛1

MooreRAetal.ArthritisResTher.2005;7:R644-R655.CompanyLogo相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)塞來昔布的消化道安全性顯著優(yōu)于傳統(tǒng)NSAIDs

31項(xiàng)關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析0.35(0.22,0.56)血紅蛋白減少>2g/dL癥狀性潰瘍/胃腸道出血因胃腸道不耐受而停藥塞來昔布(200/400mg)vsNSAIDs塞來昔布(任何劑量)vsNSAIDs塞來昔布(200/400mg)vsNSAIDs塞來昔布(任何劑量)vsNSAIDs塞來昔布(200/400mg)vsNSAIDs塞來昔布(任何劑量)vsNSAIDs0.61(0.46,0.81)0.71(0.55,0.91)0.72(0.56,0.92)0.70(0.60,0.80)0.75(0.70,0.80)0.500.251.00.751.25塞來昔布比傳統(tǒng)NSAIDS風(fēng)險(xiǎn)低0.0Mooreetal.ArthritisResearch&Therapy2005:(Feb)39,605OA/RA患者;平均使用約7個(gè)月塞來昔布比傳統(tǒng)NSAIDS風(fēng)險(xiǎn)高CompanyLogo證實(shí)西樂葆與傳統(tǒng)NSAIDs相比，治療關(guān)節(jié)炎時(shí)，引起癥狀性潰瘍和出血的發(fā)生率顯著降低1MOORE

研究——結(jié)論證實(shí)西樂葆與傳統(tǒng)NSAIDs相比，治療關(guān)節(jié)炎時(shí)，引起腹痛、消化不良、腹瀉和嘔吐的發(fā)生率顯著降低1證實(shí)西樂葆與雙氯芬酸、布洛芬和萘普生相比，治療關(guān)節(jié)炎時(shí)，因療效不佳發(fā)生的停藥率顯著降低11

MooreRAetal.ArthritisResTher.2005;7:R644-R655.CompanyLogoSUCCESS研究Volume119,Issue3,Pages255-266(March2006)SUCCESS研究新RCT研究報(bào)道大型、多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)7大洲（亞、歐、拉、非、北美洲）

39個(gè)國家

13274例患者參與的真正的全球性研究

Volume119,Issue3Pages255-266(March2006)

實(shí)驗(yàn)基地1142個(gè)研究中心參與實(shí)驗(yàn)TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266雜志SUCCESS研究發(fā)表在最新刊登的2006年底119期《美國醫(yī)學(xué)雜志》上，SCI值為4.388作者是由JohnG.Fort博士和斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的GurkirpalSingh博士等合作完成的一項(xiàng)大型骨關(guān)節(jié)炎臨床研究關(guān)于SUCCESS研究TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266研究背景對(duì)非選擇性NSAIDs的消化道副作用已有充分認(rèn)識(shí)。與非選擇性NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑減少了相關(guān)消化道不良事件，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)炎具有相同療效。SUCCESS研究其目的是檢驗(yàn)選擇性COX-2抑制劑相對(duì)非選擇性NSAIDs具有的安全性優(yōu)勢。TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266SUCCESS研究目的比較塞來昔布、萘普生/雙氯芬酸治療OA療效上消化道安全性上消化道的安全性指標(biāo)包括：癥狀性潰瘍和穿孔、出血、梗阻等潰瘍并發(fā)癥TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266研究設(shè)計(jì)多中心、多國家、隨機(jī)、雙盲平行對(duì)照臨床研究39個(gè)國家，共納入13274名OA患者（髖、膝、手）隨機(jī)分為三組：1西樂葆100mgBid組2西樂葆200mgBid組3傳統(tǒng)NSAID組（萘普生500mgBid或雙氯芬酸50mgBid）TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266評(píng)價(jià)方法療效評(píng)價(jià)TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266療效終點(diǎn)：VAS評(píng)分關(guān)節(jié)炎評(píng)分WOMAC評(píng)分安全性終點(diǎn)包括對(duì)嚴(yán)重上消化道不良事件的評(píng)判，及對(duì)研究者報(bào)告的所有不良事件的評(píng)價(jià)，其中包括CV事件西樂葆200mg/天與傳統(tǒng)NSAIDs療效比較無顯著差異（P>0.05）使用三種不同的評(píng)價(jià)方法的差值均數(shù)（P值）國家/地域骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分WOMAC評(píng)分（mm）VAS評(píng)分（mm）

美國1.01(P>0.05)0.04(P>0.05)-0.91(P>0.05)加拿大－0.037(P>0.05)-0.03(P>0.05)0.37(P>0.05)中歐－1.73(P>0.05)0.00(P>0.05)0.11(P>0.05)德國－2.65(P>0.05)-0.07(P>0.05)-0.39(P>0.05)意大利/瑞士/希臘4.15(P>0.05)0.19(P<0.05)3.21(P<0.05)北歐0.79(P>0.05)0.10(P>0.05)3.72(P<0.05)西班牙/葡萄牙2.54(P>0.05)0.13(P>0.05)2.47(P<0.05)英國/愛爾蘭1.04(P>0.05)0.10(P>0.05)3.41(P<0.05)南非3.63(P>0.05)0.05(P>0.05)-0.24(P>0.05)墨西哥2.16(P>0.05)0.09(P>0.05)2.64(P>0.05)阿根廷/智利0.79(P>0.05)0.10(P>0.05)3.72(P>0.05)巴西0.94(P>0.05)0.02(P>0.05)2.02(P>0.05)澳大利亞/新西蘭0.36(P>0.05)0.21(P>0.05)0.97(P>0.05)亞洲5.02(P<0.05)0.12(P>0.05)未收集數(shù)據(jù)西樂葆?治療OA療效確切TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266西樂葆?嚴(yán)重消化道不良事件的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs累計(jì)發(fā)病率/

病人年1002.521.510.50潰瘍并發(fā)癥癥狀性潰瘍＋潰瘍并發(fā)癥0.10.812西樂葆?（N=8800）傳統(tǒng)NSAIDs（N=4394）低88％p=0.008低50％P<0.05TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,255-266潰瘍并發(fā)癥包括：出血、梗阻和穿孔傳統(tǒng)NSAIDs主要消化道不良事件顯著高于西樂葆?發(fā)病率（％）腹痛惡心便秘谷丙轉(zhuǎn)氨酶嘔吐傳統(tǒng)NSAIDs（N=4394）西樂葆?（N=8800）******P<0.05TheAmericanJourn