慢性阻塞性肺疾病診斷治療-張斯為

慢性阻塞性肺疾病診斷治療華山醫(yī)院呼吸科張斯為慢性阻塞性肺疾病COPD是世界當前死亡原因的第4位據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計，2020年COPD將成為世界疾病負擔的第5位對中國北部、中部地區(qū)農(nóng)村的102,230名成年人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15歲以上人口的COPD患病率為3％，十分驚人慢性阻塞性肺疾病診治指南參照GOLD和2000年《COPD診治規(guī)范》制定目的進一步引起有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門對COPD的關(guān)注改進COPD的預(yù)防和治療措施激勵專業(yè)人員的研究興趣降低COPD在中國的患病率與病死率慢性阻塞性肺疾病的定義COPD是具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。此反應(yīng)引起氣道重塑和小氣道狹窄，炎癥使肺實質(zhì)損害，最終造成呼氣時氣道不能開放和氣流受限的病理生理改變。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限發(fā)病機制尚未完全明了普遍認為以氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細胞、T淋巴細胞、和中性粒細胞增加除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化與抗氧化失衡病理病理改變發(fā)生于：中央氣道、外周氣道、肺實質(zhì)和肺血管系統(tǒng)。慢性炎癥導致氣道壁損傷，修復過程引起氣道壁膠原含量增加、疤痕組織形成，從而引起固定性氣道阻塞。肺實質(zhì)破壞：小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。肺血管的改變以血管壁的增厚為特征。病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標志低氧血癥、高碳酸血癥危險因素環(huán)境因素吸煙職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)空氣污染感染社會經(jīng)濟地位個體因素抗α1胰蛋白酶缺乏支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性臨床表現(xiàn)－癥狀慢性咳嗽：首發(fā)癥狀初起早晨較重，以后早晚或整日均有?？忍担赫骋盒蕴?，合并感染時有膿性痰。氣短或呼吸困難：標志性癥狀。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒由踔列菹r也感氣短。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀部分重度患者有喘息，胸悶通常于勞力后發(fā)生其他癥狀晚期常有體重下降、食欲減退、精神抑郁/或焦慮臨床表現(xiàn)－病史吸煙史，長期較大量。職業(yè)性和環(huán)境有害物質(zhì)接觸史。家族史。發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)。慢性肺源性心臟病史。臨床表現(xiàn)－體征視診及觸診胸廓形態(tài)異常，呼吸變淺，頻率增快。叩診過度清音。聽診平靜呼吸可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音，心音遙遠。實驗室檢查及特殊檢查肺功能檢查判斷氣流受限增高且重復性好的客觀指標對COPD的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預(yù)后及治療反應(yīng)等均有重要意義。以FEV1和FEV1/FVC的降低來確定。肺功能檢查FEV1/FVC：敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預(yù)計值百分比：中重度氣流受限的良好指標。FEV1<80%預(yù)計值，且FEV1/FVC<70%，可確定為不完全可逆的氣流受限。支氣管舒張試驗鑒別COPD與支氣管哮喘。獲知患者能達到的最佳肺功能狀態(tài)。與預(yù)后有更好的相關(guān)性。預(yù)測患者對支氣管舒張劑和吸入皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)。其他檢查胸部X線對確定肺部并發(fā)癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、肺結(jié)核）鑒別有重要意義。胸部CT檢查不作為常規(guī)檢查。高分辨率CT有助于鑒別診斷，并預(yù)計肺大庖切除或外科減容手術(shù)的效果。血氣檢查FEV1<40％預(yù)計值、具有呼吸衰竭或右心衰竭臨床征象者，應(yīng)做血氣檢查。其他化驗檢查診斷與鑒別診斷必備條件：存在不完全可逆的氣流受限。肺功能檢查是診斷COPD的金標準。COPD早期輕度氣流受限時可有或無癥狀。COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別。COPD與哮喘的區(qū)分COPD中年后起病癥狀緩慢進展、逐漸加重長期吸煙史，和（或）有害氣體顆粒接觸史氣流受限基本不可逆哮喘兒童或青少年期起病癥狀起伏大過敏體質(zhì)、過敏性鼻炎和（或）濕疹，部分有家族史氣流受限多可逆在少部分患者中，兩種疾病可重疊存在臨床嚴重度分級嚴重度分級基于氣流受限的程度，F(xiàn)EV1的改變是主要依據(jù)，此外考慮癥狀和合并癥。臨床嚴重度分級具有COPD的危險因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰等癥狀FEV1/FVC＜70%FEV1

≥80%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀0級（高危）I級（輕度）臨床嚴重度分級III級（重度）FEV1/FVC＜70%FEV1

＜30%預(yù)計值，或者FEV1

＜50%預(yù)計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象II級（中度）FEV1/FVC＜70%IIA級：50%≤FEV1＜80%預(yù)計值IIB級：30%≤FEV1＜50%預(yù)計值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀病程分類急性加重期指疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

COPD的治療目的減輕癥狀，阻止病情發(fā)展。緩解或阻止肺功能下降。改善活動能力，提高生活質(zhì)量。降低病死率。穩(wěn)定期的治療原則教育與管理教育與督促患者戒煙了解COPD的知識掌握一般的治療方法學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。了解赴醫(yī)院就診的時機社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理穩(wěn)定期的治療原則控制職業(yè)性或環(huán)境污染藥物治療預(yù)防和控制癥狀減少急性加重的頻率和嚴重程度提高運動耐量和生活質(zhì)量藥物治療支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的主要治療措施抗膽堿能藥物、

2激動劑、茶堿抗膽堿能藥物異丙托溴銨（商品名：愛全樂

）起效時間稍慢于短效

2激動劑，但作用時間長，可維持6－8小時副作用小長期吸入可改善COPD患者健康狀況噻托溴銨長效，作用時間長達24小時以上已在某些國家上市

2激動劑沙丁胺醇、特布他林等短效制劑數(shù)分鐘起效，15－30分鐘達到峰值，療效持續(xù)4－5小時主要用于緩解癥狀，按需使用沙美特羅、福莫特羅長效制劑作用持續(xù)12小時以上抗膽堿能藥物+

2激動劑異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特

）不