幽門螺桿菌治療失敗原因分析及防治對(duì)策

幽門螺桿菌治療失敗原因分析

及防治對(duì)策三門縣人民醫(yī)院黎宏章一、幽門螺桿菌基本知識(shí)Hp致病因子及其致病作用：㈠與Hp定植有關(guān)的致病因子㈡以損傷胃粘膜為主的致病因子㈢炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子㈣其他致病因子。（一）Hp定植有關(guān)的致病因子1.鞭毛：Hp一端有4～6根單極帶鞘鞭毛,這是Hp特殊的動(dòng)力裝置,Hp的動(dòng)力對(duì)于其定植是必需的。2.尿素酶：其產(chǎn)生的“氨云”圍繞在Hp的周圍,使細(xì)菌周圍呈中性環(huán)境,保護(hù)Hp免遭胃酸侵襲。3.本身的粘附特性：能通過改變上皮細(xì)胞的骨架直接損傷胃粘膜,這可能與Hp粘附到上皮細(xì)胞后形成的粘附墊座有關(guān),使微絨毛減少或消失。（二）以損傷胃粘膜為主的致病因子1.空泡毒素(VacA):Hp的VacA基因在所有Hp菌株中均存在。2.細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白質(zhì)(CagA):Hp僅有60%左右菌株有空泡毒素(VacA)表達(dá)。Hp菌株：I型(VacA+，CagA+)毒力強(qiáng)Ⅱ型(VacA-，CagA-)無毒力或毒力弱（三）與炎癥和免疫損傷有關(guān)的致病因子尿素酶脂多糖細(xì)胞毒素?zé)嵝菘说鞍?Hsp)過氧化氫酶過氧化物歧化酶iceA基因（四）其他致病因子1．毒力因子：(1)黏附素：Hp定植的重要因素。(2)尿素酶：氨毒性作用；氨與α-酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酰胺，阻斷三羥酸循環(huán)，減少需氧細(xì)胞的ATP合成。(3)黏液酶：使胃黏液的黏性及彈性喪失，損害胃黏液屏障，促進(jìn)H+的反向彌散，造成黏膜的損害；黏液的稠度降低也有利于Hp的運(yùn)動(dòng)。(4)脂酶和磷脂酶A：可分解脂質(zhì)和使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字?，而破壞黏液屏障和?xì)胞膜的磷脂層，從而損傷胃黏膜屏障。(5)溶血素：介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，造成胃黏膜屏障的損害。(6)脂多糖：有內(nèi)毒素的特性，干擾胃上皮與層黏素的相互作用而使黏膜喪失完整性。(7)醇脫氫酶：能氧化乙醇為乙醛，乙醛對(duì)胃黏膜有直接損傷作用。(8)細(xì)胞毒素：有空泡細(xì)胞毒素（VacA，其基因?yàn)関acA）和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA，其基因?yàn)閏agA）兩種。所有的Hp都有vacA基因，只有60%的Hp有cagA基因，但不同變異和亞型可使cagA基因不表達(dá)、或表達(dá)的VacA無活性。VacA：①引起細(xì)胞空泡樣變性，是通過作用于胃黏膜細(xì)胞膜上的H+-K+-ATP酶，使離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能發(fā)生紊亂，影響離子間的轉(zhuǎn)運(yùn)，破壞細(xì)胞的正常功能而形成的；②VacA對(duì)H+-K+-ATP酶的影響會(huì)導(dǎo)致泌酸功能的改變；

③

VacA不僅影響細(xì)胞增生，還影響胃黏膜細(xì)胞中生長(zhǎng)因子的調(diào)節(jié)機(jī)制，抑制細(xì)胞的修復(fù)。CagA：確切功能目前尚不清楚。2．細(xì)胞因子：

可誘導(dǎo)出IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、TNF-α、IFNγ、EGF等一系列細(xì)胞因子表達(dá)的上調(diào)。這些細(xì)胞因子構(gòu)成一個(gè)復(fù)雜的炎癥免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，在Hp相關(guān)胃黏膜損害機(jī)制中發(fā)揮重要作用。3．自由基：

Hp主要通過對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化、激活導(dǎo)致呼吸爆發(fā)而產(chǎn)生大量自由基。自由基不僅通過細(xì)胞毒作用導(dǎo)致細(xì)胞損傷，還可通過生長(zhǎng)信號(hào)的傳導(dǎo)參與上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)、增生以調(diào)控炎癥的發(fā)生發(fā)展。同時(shí)自由基還是胃黏膜上皮癌變的啟動(dòng)因子及促進(jìn)因子，誘發(fā)致癌及致突變作用，還可通過DNA氧化損傷的毒性產(chǎn)物促使腫瘤形成。4．毒力基因：(1)vacA基因：由任一種信號(hào)序列（s1a、s1b、s2）和任一種中間區(qū)域（m1、m2）等位基因組成，s1/m1有高細(xì)胞毒活性，s1/m2次之，而s2/m2則基本無細(xì)胞毒活性。這種基因多態(tài)性與Hp感染后臨床結(jié)局的多樣性密切有關(guān)，如vacAs1a型Hp感染與胃黏膜較重的炎癥和十二指腸潰瘍相關(guān)。(2)iceA基因：是Hp與胃上皮細(xì)胞接觸后誘導(dǎo)表達(dá)的一種基因，他有iceAl、iceA2兩個(gè)變異體，iceAl與Hp的致病作用相關(guān)，因此被認(rèn)為是Hp的又一致病因子。(3)功能性cagPAI：在對(duì)I型(VacA+，CagA+)與Ⅱ型(VacA-，CagA-)

Hp菌株的遺傳學(xué)差異與致病關(guān)系的研究中發(fā)現(xiàn)，I型Hp菌株具有細(xì)菌致病島典型的結(jié)構(gòu)特征，因此將其稱為Hp的cagPAI。cagA基因是cagPAI中的基因之一，cagPAI包含近31個(gè)基因，依次稱為cagA、cagB、cagC......cagT，編碼31個(gè)推測(cè)與毒素及毒素裝配和分泌機(jī)能相關(guān)的蛋白。目前cagPAI被認(rèn)為是Hp的主要致病因子之一，不同Hp的cagPAI的完整性不一，由此推測(cè)在Hp中存在一毒力梯度，有關(guān)cagPAI多態(tài)性與疾病的聯(lián)系正成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。二、Hp根除治療失敗的主要原因:（1）Hp菌株本身的因素；（2）宿主因素；（3）環(huán)境因素；（4）其它因素。在Hp根除失敗的諸多原因中其主要原因是Hp對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。1．Hp耐藥性是導(dǎo)致根除失敗的主要原因：Hp通過其自身染色體的突變，可對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，尤其是Hp對(duì)甲硝唑和克拉霉素耐藥的廣泛流行，是導(dǎo)致Hp根除治療失敗的重要原因，雖然發(fā)現(xiàn)Hp對(duì)阿莫西林耐藥率雖然很低，但也呈增加趨勢(shì)。在Hp根除治療失敗的病人中還有相當(dāng)多的病人不能用Hp耐藥解釋，而是與其他原因有關(guān)。（一）Hp菌株本身的因素Hp耐藥現(xiàn)狀Hp對(duì)常用抗生素耐藥率逐年上升，其中對(duì)甲硝唑的耐藥是導(dǎo)致Hp根除失敗的重要原因。Megraud

報(bào)道：Hp對(duì)甲硝唑耐藥率在發(fā)展中國(guó)家為50%-80%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家（9%-12%），Hp對(duì)克拉霉素耐藥性也逐漸增加，使含克拉霉素治療方案的療效亦有下降趨勢(shì)。北京地區(qū)Hp對(duì)抗生素的耐藥情況甲硝唑從1999年6.3%，至2005年上升到79.2%；克拉霉素從1999年的10%上升到2005年的41.9%。上海地區(qū)Hp的耐藥率也在不斷增加，甲硝唑耐藥在1995年到1999年間，從42％上升到70％，克拉霉素耐藥也從0上升到10%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)Hp學(xué)組和Hp科研協(xié)作組:

Hp耐藥的流行病學(xué)調(diào)查和耐藥原因分析時(shí)間：2005年3月-2006年5月參與者：全國(guó)16個(gè)省市（包括北京、天津、上海、河北、遼寧、山東、湖南、湖北、廣東、廣西、福建、浙江、江西、陜西、云南、海南）、20多個(gè)中心我國(guó)Hp對(duì)抗生素的耐藥率為：甲硝唑50%-100%（平均73.3%），克拉霉素0-40%（平均23.9%），阿莫西林0-2.7%，Hp對(duì)抗生素的耐藥率存在明顯的地區(qū)差異，提示Hp耐藥也受地區(qū)和環(huán)境因素的影響。我院Hp耐藥情況2．Hp球形變：在對(duì)Hp的治療中，我們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)用抗生素治療過的慢性胃炎病人胃黏膜病理組織中存在大量球形Hp，這種球形變Hp對(duì)抗生素不敏感，目前認(rèn)為球變Hp以兩種形式存在：一種是已經(jīng)死亡或變性的Hp，另一種是雖未死亡，但不能培養(yǎng)傳代的非生長(zhǎng)活躍期的Hp。在停用抗生素2-4周或更長(zhǎng)時(shí)間后就會(huì)恢復(fù)原來的的活性，這種球形Hp不僅是Hp根除失敗的重要原因，而且還具有傳染性。3．Hp基因型及毒力因子對(duì)Hp根除治療的影響：Hp基因型與抗生素治療密切相關(guān)，有資料顯示S1/M1和S1/M2型菌株（多為cagA+）較S2/M2型非產(chǎn)毒菌株（多為cagA-）對(duì)抗生素更敏感，Hp的主要毒力因子包括空泡細(xì)胞毒素（VacA）和細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白（CagA），這兩種毒素不僅在Hp的致病中起重要作用，而且對(duì)Hp根除治療也有重要的影響。4．Hp根除治療效果與Hp定植部位有關(guān)：通常認(rèn)為存在于細(xì)胞內(nèi)、胃底部、胃竇與胃體交界區(qū)的Hp不容易被根除而導(dǎo)致治療的失敗。在胃竇與胃體交界區(qū)的Hp可能會(huì)逃脫抗生素，由于交界區(qū)的組織結(jié)構(gòu)不同于胃竇或者胃體，使得定植于該部位的Hp生物學(xué)行為發(fā)生改變，從而使其對(duì)抗生素不敏感。有研究還發(fā)現(xiàn)，在單獨(dú)使用抑酸劑治療時(shí)，定植在胃竇的Hp數(shù)量明顯降低，而胃體的Hp數(shù)量則明顯升高，若在治療前使用質(zhì)子泵抑制劑后再行根除治療的則會(huì)降低Hp根除療效。進(jìn)入黏液細(xì)胞內(nèi)的Hp對(duì)抗生素的敏感性降低則更容易導(dǎo)致Hp根除治療的失敗。有研究資料表明進(jìn)入胃黏膜上皮空泡內(nèi)的Hp存活的半衰期約24小時(shí)，而且還有可能返回到細(xì)胞外重新定植。5．Hp定植密度對(duì)Hp根除的影響：

Hp根除效果與胃內(nèi)Hp定植數(shù)量有關(guān)。由于胃內(nèi)定植Hp的數(shù)量多，這種巨大的細(xì)菌負(fù)荷會(huì)產(chǎn)生接種物效應(yīng)，使Hp黏附于胃黏膜細(xì)胞并形成一層對(duì)其有保護(hù)作用的生物被膜，而且部分細(xì)菌則會(huì)進(jìn)入到細(xì)胞內(nèi)，因而Hp不能與抗生素接觸而導(dǎo)致治療失敗。大量的細(xì)菌負(fù)荷還會(huì)導(dǎo)致Hp表型耐藥株的產(chǎn)生，這種表型耐藥株為非復(fù)制期的休眠菌群，當(dāng)抗生素治療中斷后這種表型類藥株仍然可以復(fù)蘇。6．不同基因型Hp菌株的混合感染：

Hp菌株具有廣泛的異質(zhì)性，通常情況下，不同病人總是感染基因型不同的菌株，現(xiàn)在越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，同一病人也可感染一株以上的菌株，即存在Hp菌株的混合感染。這種混合感染可以是菌株表型如黏附特異性、對(duì)抗生素的耐藥性、空泡毒素的產(chǎn)生等的不同，也可以是基因型的不同。菌株基因型的不同可以是基因型的完全不同，也可以是基因型的輕微差異或僅有某個(gè)基因的不同。運(yùn)用各種先進(jìn)的分子生物學(xué)方法，研究者發(fā)現(xiàn)混合感染不僅存在于胃內(nèi)的不同部位，同一部位也可同時(shí)存在不同菌株的混合感染。在菌株表型的混合感染中，具有特別重要臨床意義的就是細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性。甲硝唑耐藥的混合感染很常見，這也是導(dǎo)致Hp根除失敗的原因之一。（二）宿主因素1．Hp根除與宿主基因型關(guān)系:

細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因多態(tài)性影響含PPI治療方案的療效，由于PPI的代謝主要通過CYP2C19途徑，強(qiáng)代謝型者（野生型，wt/wt）PPI清除率高，血藥濃度明顯低于弱代謝者（純合子，mt/mt），所以CYP2C19的強(qiáng)代謝型也是導(dǎo)致Hp根除治療失敗的重要原因。另外P-糖蛋白(MDR1)的基因多態(tài)性也與含PPI的治療方案的療效有關(guān)。2．Hp根除與胃內(nèi)pH關(guān)系：

抗生素體外抑菌濃度與體內(nèi)抗菌活性并非完全一致，某些抗生素在酸性環(huán)境下明顯降低其抗菌活性，所以Hp根除治療中通常同時(shí)加用抑酸藥，目前推薦首選的三聯(lián)療法為PPI+兩種抗生素，說明Hp根除效果與胃內(nèi)pH密切相關(guān)。很多抗生素（如阿莫西林和克拉酶素）對(duì)Hp的最小抑菌濃度（MIC）都依賴于胃內(nèi)的pH值，當(dāng)pH降低時(shí)MIC增加，一般體外試驗(yàn)在測(cè)定抗生素的MIC時(shí)要求pH達(dá)到7.0。PPI加抗生素聯(lián)合治療目的是為了提高胃內(nèi)pH，從而增強(qiáng)抗生素活性。3．Hp根除與不同臨床疾病關(guān)系：十二指腸潰瘍（DU）患者的Hp根除率高于非潰瘍性消化不良（NUD）的患者。在法國(guó)的一項(xiàng)薈萃分析研究中，對(duì)2751例患者進(jìn)行了分析，其中25.8%的患者根除失敗，DU患者的Hp根除失敗率為21.9%明顯低于NUD患者的失敗率33.7%，而藥物敏感試驗(yàn)提示DU患者對(duì)克拉霉素的耐藥率明顯低于NUD患者，這也是導(dǎo)致NUD患者Hp根除率降低的主要原因。4．Hp根除與宿主免疫狀態(tài)：機(jī)體免疫狀態(tài)對(duì)Hp根除治療也有一定的影響。一項(xiàng)研究表明Hp根除治療失敗的患者血清白細(xì)胞介素-4（IL-4）的水平，與成功根除Hp的患者或未治療的Hp感染者相比明顯降低，因此對(duì)患者血清IL-4水平檢測(cè)，有可能預(yù)示患者Hp根除治療是否成功。給長(zhǎng)期感染的小Hp鼠口服治療性疫苗，通過TH2活化介導(dǎo)的胃腸道黏膜免疫反應(yīng)可以增加Hp根除的成功率。5．Hp