慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)(2022年)解讀

慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)解讀2021版解讀慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀指南概述近40年來(lái)，盡管我國(guó)心力衰竭（心衰）的住院病死率已顯著下降，但患病率仍持續(xù)上升，對(duì)民眾健康造成重大危害，并增加了社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）的治療，本世紀(jì)初在一系列大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證據(jù)的基礎(chǔ)上，形成了以改善心衰遠(yuǎn)期預(yù)后為主要目標(biāo)的“金三角”[血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）+β受體阻滯劑（BB）+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）]治療模式。指南概述慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲近年來(lái)，多種能改善預(yù)后的新型心衰治療藥物不斷涌現(xiàn)，包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、伊伐布雷定、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑、選擇性肌球蛋白激動(dòng)劑OM。其中，ARNI和SGLT2i的大量臨床獲益證據(jù)，使得改善HFrEF預(yù)后的藥物治療模式從“金三角”晉階為“新四聯(lián)”（ARNI或ACEI/ARB+SGLT2i+BB+MRA）?！陆难芯勘砻?，與傳統(tǒng)的“金三角”治療相比，盡早聯(lián)合使用“新四聯(lián)”藥物治療，能夠進(jìn)一步降低HFrEF患者全因死亡、心血管死亡和因心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)無(wú)事件生存期。近兩年臨床研究突破性進(jìn)展，SGLT2i和ARNI治療HFpEF（部分包含HFmrEF）的臨床研究結(jié)果，改寫了沒有藥物能夠改善HFpEF遠(yuǎn)期預(yù)后的歷史。1慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲使用心衰治療藥物之前，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面臨床評(píng)估，與決策路徑密切相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)情況、體液潴留狀況和利鈉肽[B型利鈉肽（BNP）/N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）]水平應(yīng)作為評(píng)估的三要素（附表1）。在臨床實(shí)踐中，心衰患者的病情往往不斷變化，應(yīng)及時(shí)、反復(fù)進(jìn)行臨床評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整決策路徑。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀盡早啟動(dòng)：本共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)所有HFrEF患者，無(wú)禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四聯(lián)”治療，以改善預(yù)后。安全啟動(dòng)：由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平?jīng)Q定了啟動(dòng)的模式。本共識(shí)提出收縮壓≥100mmHg（1mmHg=0.133kPa）為安全啟動(dòng)“新四聯(lián)”的條件。小劑量藥物聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量：為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動(dòng)可能存在的低血壓風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及時(shí)遞增藥物劑量[尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB]，一般建議在4周內(nèi)遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量?！靶滤穆?lián)”藥物的啟動(dòng)原則慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀分步啟動(dòng)：即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時(shí)啟動(dòng)，則可以先啟動(dòng)1~2類藥物，若患者能夠耐受，則在2~4周內(nèi)逐漸達(dá)成“新四聯(lián)”，并逐步遞增劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲個(gè)體化原則：應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況和藥物特點(diǎn)進(jìn)行臨床決策。例如合并2型糖尿病的患者，建議優(yōu)先啟動(dòng)SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建議優(yōu)先啟動(dòng)ARNI或ACEI/ARB和BB；長(zhǎng)期服用ARNI或ACEI/ARB、SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作用，因此對(duì)合并蛋白尿或慢性腎病患者建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動(dòng)和高鉀血癥的問(wèn)題；BB能夠降低心臟氧耗量，降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合交感神經(jīng)過(guò)度激活的患者，但對(duì)于心肌收縮力嚴(yán)重不足，已導(dǎo)致體液潴留明顯加重的患者，由于BB具有負(fù)性肌力作用，可能加重這一情況，不適合立即啟動(dòng)。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲使用劑量如前所述，為盡早達(dá)成“新四聯(lián)”，建議小劑量藥物聯(lián)合啟動(dòng)，再逐漸遞增劑量，因此使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時(shí)，存在起始劑量和目標(biāo)劑量的不同（表2），尤其是ARNI（或ACEI/ARB）和BB。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲對(duì)于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過(guò)程也應(yīng)謹(jǐn)慎，密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，注意病情變化，及時(shí)做相應(yīng)的調(diào)整（表3）。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲使用注意事項(xiàng)使用改善心力衰竭預(yù)后藥物的主要注意事項(xiàng)（表4）腎功能不全時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則“新四聯(lián)”藥物中ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i、MRA類藥物，在啟動(dòng)和加量過(guò)程中，可能出現(xiàn)一過(guò)性尿素氮和肌酐升高，這并不影響其帶來(lái)腎臟長(zhǎng)期獲益，因此，若肌酐水平升高≥50%，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）>30ml/（min·1.73m2），則無(wú)必要停用或減量。但應(yīng)停止同時(shí)合用的腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），體液潴留不明顯時(shí)應(yīng)降低合用利尿劑的劑量?！靶滤穆?lián)”藥物維持量服用過(guò)程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/（min·1.73m2），建議首先暫停MRA；ARNI（或ACEI/ARB）劑量減半。同時(shí)應(yīng)分析腎功能下降的可能原因并給予處理。肌酐水平升高≥100%或eGFR下降至<20ml/（min·1.73m2），則停用ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。一旦eGFR恢復(fù)至≥30ml/（min·1.73m2），則建議重新啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，并謹(jǐn)慎遞增劑量達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后，eGFR仍持續(xù)穩(wěn)定≥30ml/（min·1.73m2）則重新啟動(dòng)MRA。慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲高鉀血癥時(shí)“新四聯(lián)”藥物的調(diào)整原則急性高鉀血癥是指血清鉀在短時(shí)間內(nèi)大幅升高，超過(guò)5.0mmol/L。通常需要給予急診處理以避免發(fā)生惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，包括對(duì)合并高鉀心電圖表現(xiàn)者靜脈使用鈣劑、暫停引起高鉀血癥的藥物、給予胰島素+葡萄糖、口服鉀離子結(jié)合劑、排鉀利尿劑、糾酸、必要時(shí)透析等。K慢性心力衰竭治療藥物的使用原則慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲慢性高鉀血癥是指在1年內(nèi)高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）反復(fù)發(fā)作，處理如下：（1）血鉀5.1~5.5mmol/L，不宜啟動(dòng)和加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）；正在使用者，不必減量。建議開始降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（2）血鉀5.6~6.5mmol/L，應(yīng)減量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）。啟動(dòng)降鉀治療。除非已消除導(dǎo)致高血鉀的原因，否則繼續(xù)維持降鉀治療。（3）血鉀＞6.5mmol/L，停用MRA和ARNI（或ACEI/ARB），立即開始降鉀治療。如果降鉀治療后血鉀≤5.0mmol/L，重新啟動(dòng)或加量MRA和ARNI（或ACEI/ARB）時(shí)，均須密切監(jiān)測(cè)血鉀水平，并積極尋找和糾正可能引起血鉀升高的誘因。2穩(wěn)定期(門診)心衰藥物臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲臨床決策路徑旨在幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師更好地把握治療原則，需要強(qiáng)調(diào)的是，任何決策路徑都無(wú)法涵蓋所有臨床情況，臨床實(shí)踐中對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化分析和處理，仍然十分重要。完善的心衰治療，還包括病因治療、生活方式管理、改善癥狀、容量管理、離子管理、器械治療等（附表2）。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性穩(wěn)定期（門診）HFrEF患者的藥物治療臨床決策路徑（右圖）。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲HFrEF患者收縮壓≥100mmHg時(shí)的臨床決策路徑（1）建議同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切隨訪血壓、體液潴留情況、利鈉肽水平，及時(shí)對(duì)藥物劑量進(jìn)行調(diào)整。存在顯著體液潴留的患者，可在給予袢利尿劑（附表3）的基礎(chǔ)上，同時(shí)啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i。體液潴留改善后，應(yīng)及早啟動(dòng)BB，并逐步遞增BB劑量。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀（2）鑒于大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)ARNI對(duì)于心衰患者預(yù)后改善的作用優(yōu)于ACEI和ARB，有臨床研究表明直接啟動(dòng)ARNI具有安全性，因此，在ARNI可獲取的情形下應(yīng)優(yōu)先、直接啟動(dòng)ARNI治療。對(duì)正在服用ARB者，可直接換用ARNI；對(duì)正在服用ACEI的患者，則須ACEI停用36h后，方可換用ARNI治療。ARNI不應(yīng)與ACEI或ARB合用。若無(wú)法獲取ARNI或ARNI不耐受的患者，可選用ACEI替代；ACEI不耐受者，可用ARB替代。（3）應(yīng)及早啟動(dòng)SGLT2i的治療。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，無(wú)論是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i均能顯著改善預(yù)后。（4）對(duì)于BB已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量，竇性心率仍≥70次/min者，應(yīng)給予伊伐布雷定，將心率控制于60次/min左右；心房顫動(dòng)心室率仍≥110次/min者，建議加用洋地黃類藥物或胺碘酮以及必要時(shí)手術(shù)處理以控制心室率。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀（5）對(duì)已經(jīng)接受ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB治療，若eGFR≥30ml/（min·1.73m2），血鉀＜5.0mmol/L，則應(yīng)加用MRA。（6）對(duì)于NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)的患者,在“新四聯(lián)”藥物治療的基礎(chǔ)上，仍有心衰癥狀，可考慮使用維立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。維立西呱作用機(jī)制慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲HFrEF患者收縮壓<90mmHg時(shí)的臨床決策路徑對(duì)于這類患者，尋找和去除導(dǎo)致血壓低的病因、誘因尤為重要。在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，建議給予地高辛增加心肌收縮力；若存在顯著的體液潴留，建議強(qiáng)心同時(shí)加強(qiáng)利尿。經(jīng)過(guò)處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。已使用“新四聯(lián)”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90mmHg，則應(yīng)先調(diào)整或停用其他影響血壓的藥物；如血壓仍低，考慮存在容量負(fù)荷不足時(shí)，則可調(diào)整或停用利尿劑。因HFrEF患者即使血壓偏低時(shí)仍常常存在容量負(fù)荷過(guò)重，故應(yīng)先調(diào)整其他影響血壓的藥物而非利尿劑。應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療，一般不建議直接停用“新四聯(lián)”藥物，必要時(shí)可適當(dāng)減量應(yīng)用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲HFrEF患者90mmHg≤收縮壓<100mmHg時(shí)的臨床決策路徑若臨床狀況穩(wěn)定，則按照收縮壓≥100mmHg的路徑啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎地從最小劑量起，并密切監(jiān)測(cè)血壓、癥狀和體征的變化；臨床不穩(wěn)定則按照收縮壓<90mmHg的路徑處理。慢性穩(wěn)定期（門診）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀HFpEF患者應(yīng)盡量篩查其潛在病因，并給予相應(yīng)的藥物治療，如冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病、肥胖等。利尿劑可改善體液潴留所致的癥狀。對(duì)收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，應(yīng)該盡早啟動(dòng)SGLT2i，以降低心血管死亡和心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2i對(duì)低體重HFpEF患者的治療獲益尚未明確。對(duì)收縮壓≥100mmHg的HFpEF患者，建議啟動(dòng)ARNI（尤其適用于LVEF低于正常的患者），以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管死亡和心衰住院率。3急性失代償期(急診/住院)臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑（圖3）急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲慢性心衰患者出現(xiàn)急性失代償，臨床心功能分級(jí)通常為NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重者同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，往往需要至急診就診或住院治療。大多數(shù)患者存在容量超負(fù)荷，需迅速靜脈使用袢利尿劑，同時(shí)去除導(dǎo)致心衰惡化的誘因和治療病因。對(duì)重癥患者，臨床處理首先必須積極穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、維持生命體征，絕大多數(shù)患者需要靜脈用藥（附表4）。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲對(duì)嚴(yán)重危及生命的患者，需要機(jī)械輔助呼吸或循環(huán)等手段進(jìn)行救治。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)考慮及時(shí)恢復(fù)或開啟“新四聯(lián)”治療。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)：快速穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持生命體征。（1）任何慢性心衰患者，一旦出現(xiàn)急性失代償癥狀，必須仔細(xì)甄別其誘因，比如感染、缺血、心律失常等，并給予積極迅速處理。（2）對(duì)于血氧飽和度＜90%的患者，應(yīng)盡早考慮啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)通氣（如持續(xù)氣道正壓通氣，雙水平氣道正壓通氣）。（3）對(duì)心肌收縮力嚴(yán)重減退的血壓偏低患者，通常需要短期靜脈給予正性肌力藥物（附表4）。（4）當(dāng)收縮壓<90mmHg時(shí)，并導(dǎo)致明顯的腦、心及腎臟灌注不良（注意觀測(cè)尿量），應(yīng)考慮及時(shí)靜脈給予血管收縮藥物以維持血壓，并暫停所有具有降壓作用的藥物，包括“新四聯(lián)”藥物。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀（5）體液潴留明顯的患者，需要加強(qiáng)利尿劑治療，此時(shí)低血壓不應(yīng)成為利尿的顧慮，必要時(shí)可合用血管收縮藥和（或）正性肌力藥幫助維持血壓。（6）若無(wú)體液潴留，但血壓持續(xù)偏低，除了考慮收縮功能不足之外，還應(yīng)該考慮到容量不足的可能性，必要時(shí)可謹(jǐn)慎擴(kuò)容，通常給予葡萄糖液、生理鹽水或平衡液，擴(kuò)容過(guò)程中一旦出現(xiàn)體液潴留表現(xiàn)，應(yīng)停止擴(kuò)容，并考慮加用利尿劑。（7）對(duì)存在端坐呼吸、粉紅色泡沫痰、兩肺大量濕啰音等急性肺水腫表現(xiàn)的患者，應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物和利尿劑，盡快降低心臟前后負(fù)荷。收縮壓＜90mmHg者不宜使用靜脈血管擴(kuò)張劑。（8）對(duì)于藥物治療效果欠佳的頑固心衰，應(yīng)及時(shí)考慮器械輔助治療，比如容量過(guò)多時(shí)采用血液超濾或腎臟替代治療，或機(jī)械循環(huán)支持，包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置、體外膜肺氧合等協(xié)助治療。（9）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動(dòng)“新四聯(lián)”藥物。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標(biāo)：盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥物的啟動(dòng)。（1）絕大多數(shù)急性失代償性心衰患者，需要給予利尿劑治療。根據(jù)體液潴留嚴(yán)重程度，選擇靜脈或口服袢利尿劑。容量不足者，不應(yīng)給予利尿劑。（2）收縮壓≥100mmHg者，建議同時(shí)小劑量啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）、SGLT2i和BB，并密切監(jiān)測(cè)血壓，此時(shí)正在靜脈使用擴(kuò)血管藥物的患者應(yīng)減量或停用。體液潴留明顯的患者，可先啟動(dòng)ARNI（或ACEI/ARB）和SGLT2i，酌情給予利尿劑和（或）血管擴(kuò)張藥和（或）正性肌力藥物（附表4），體液潴留改善后及早啟動(dòng)BB。急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀（3）尚未使用“新四聯(lián)”藥物者，建議盡早啟動(dòng)；“新四聯(lián)”暫?；驕p量的患者，應(yīng)及時(shí)重新從小劑量啟動(dòng)，在密切監(jiān)測(cè)血壓、體液潴留、利鈉肽水平變化的情況下，逐漸遞增至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。（4）接受“新四聯(lián)”治療后仍有心衰癥狀的HFrEF，亦可加用地高辛，注意監(jiān)測(cè)地高辛血濃度。4慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀慢性心力衰竭的長(zhǎng)期隨訪和管理慢性心力衰竭“新四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識(shí)（2022年）解讀▲心衰患者長(zhǎng)期隨訪和管理的核心是盡可能長(zhǎng)期維持足量“新四聯(lián)”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可能出現(xiàn)