何禮賢 MV-NGNB菌肺部感染

機(jī)械通氣患者NFGNB肺部感染的

抗菌治療復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院何禮賢ET/MV：HAP的最危險(xiǎn)因素MV患者肺部感染：VAP

CAP需要插管者按VAP處理

VAT（NTB）???ChastreJ.AJRCCM2002,165:867ET：6-21fold>risk>50%MICUAntibioticsMortality:20-50％Cost：＄15,000-40,000胡必杰,何禮賢,殷少軍,等.中國抗感染化療雜志2002；11；177HAP發(fā)病率：上海2.1%ET/MV>3d：OR16.7LOS:31d增加醫(yī)療費(fèi)用1836.1元/例推算中國全國(保守)住院：5000萬人HAP：100萬例增加醫(yī)療費(fèi)：100億元NTB=VATNseirS（法國人）于2002年首次提出機(jī)械通氣患者醫(yī)院內(nèi)氣管支氣管炎(nosocomialtrancheobronchitis,NTB);2005年NseirS所在Lille大學(xué)醫(yī)院申請《抗生素對(duì)VAT結(jié)果的影響》臨床試驗(yàn)時(shí)首次將NTB稱為ventilatorassociatedtrancheobronchitis（VAT),VAT與VAP相對(duì)應(yīng)，應(yīng)用趨多；VAT為細(xì)菌所致，沒有病毒、真菌和其他病原體。與社區(qū)罹患的氣管支氣管炎不同。SICU-MV患者NTB

中山醫(yī)院2002.1-04.4SICU診斷標(biāo)準(zhǔn)（全部條款）

1.無肺炎的影像學(xué)證據(jù)2.T＞38oC,咳嗽，痰量增加，肺部啰音3.ETA培養(yǎng)陽性，菌量（半定量）≥（++）/連續(xù)2次培養(yǎng)到相同病原菌（除外奈瑟菌、草鏈）排除診斷

1.MV前已存在下呼吸道感染2.MV48h3.基礎(chǔ)疾病COPD和支氣管擴(kuò)張癥4.已存在VAP。中國抗感染化療雜志2005；5（2）；7243例NTB患者ETA培養(yǎng)病原體株數(shù)占比（%）G+球菌MRSA1125.6MSSA37.0

肺炎鏈球菌12.3

其他713.9G-桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌1739.5

銅綠假單胞菌920.9

其他假單胞菌511.6

腸桿菌科1014.0

嗜麥芽窄食單胞菌49.3中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76NTB并發(fā)VAP(n=11)的危險(xiǎn)因素MV時(shí)間(天）

29.416.9vs7.57.55.8(P<0.05)ICU-LOS

34.218.4vs10.87.57.4(P<0.05)抗生素應(yīng)用數(shù)3.94.1vs2.30.9(P<0.05)中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72MV-NTB預(yù)后危險(xiǎn)因素（單因素分析）

血清白蛋白35g/L(63%vs49%,P<0.05)

鼻飼（43.5%vs19.7%,P<0.05)

MV天數(shù)（13.14.2vs4.22.7，P<0.05)

抗生素應(yīng)用數(shù)（2.72.3vs1.80.6,P<0.05)

ICU-LOS(16.715.1vs8.16.2,P<0.05)中國抗感染化療雜志2005；5（2）；72-76MV老年患者NTB

中山醫(yī)院2002.10-04.7SICUNTB發(fā)病多因素回歸分析變量OR值95%CIP值

MV>4d18.883.81-93.710.01抗生素>2種5.161.01-26.420.04鼻飼1.220.24-60210.00劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2006；18（6）：342-345NTB對(duì)疾病結(jié)果的影響組別例數(shù)死亡ICU-LOSMV痊愈NTB557(20%)

20.7±16.6d16.6±16.0d28(80%)并發(fā)VAP186(17.1%)32.4±15.6d26.6±17.0d12(34.3%)無VAP171(2.9%）8.3±2.7d*6.1±2.7d*16(45.7%)無NTB312(6.5%)9.2±6.5d#4.0±2.5d#29(93.5%)注：與NTB組比較：#P<0.05；與并發(fā)VAP組比較：*P<0.05說明：本組患者氣管插管“常規(guī)”應(yīng)用抗生素，故未能就抗生素對(duì)結(jié)局的影響進(jìn)行分析劉慶華，何禮賢，諸杜明等。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2006；18（6）：342-345MV-ETBA細(xì)菌定量培養(yǎng)菌量＞105cfu/ml代表感染，VAT與VAP差別是未侵犯肺實(shí)質(zhì)。

CravenDE.Chest2009;135:135:521-528ClinPulmMed.2009悖論(1)認(rèn)同VAT即意味著需要抗生素治療，與傳統(tǒng)的僅在肺浸潤性病灶（VAP）才使用抗生素的原則相違背；認(rèn)同VAT即意味著需要抗生素治療，對(duì)VAP而言是一種預(yù)防性用藥，與抗生素預(yù)防性使用現(xiàn)行原則相違背；認(rèn)同VAT即意味著需要抗生素治療，勢必造成抗生素應(yīng)用進(jìn)一步增加，促進(jìn)耐藥，對(duì)于ICU而言是更嚴(yán)重的災(zāi)難。悖論(2)認(rèn)同VAT,早期治療，減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率率，是最有價(jià)值的獲益；認(rèn)同VAT,早期治療，縮短MV時(shí)間和ICU-LOS，減少醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療資源消耗；認(rèn)同VAT,早期治療，相對(duì)于VAP，在總體上可望減少抗生素的用量，加之ICU-LOS縮短，可能會(huì)減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播?，F(xiàn)場調(diào)查A.認(rèn)同VAT,贊同早期治療。B.不認(rèn)同VAT,無需早期抗生素治療，因?yàn)檫`背預(yù)防性用藥原則，易造成耐藥。我之管見VAT客觀存在，是MV患者下呼吸道細(xì)菌定植到肺炎過程的中間狀態(tài)，不是一個(gè)疾病，而是肺部感染病譜中的一種過渡狀態(tài)或類型；VAT的抗生素治療應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)：1.感染的臨床表現(xiàn)2.必須是目標(biāo)治療，并參考細(xì)菌濃度關(guān)于VAT診斷、抗菌治療時(shí)機(jī)、療程…需要更多研究和高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。MV患者NFGNB肺部感染的挑戰(zhàn)：

嗜麥芽窄食單胞菌？既往或普遍的觀點(diǎn)：*抗生素選擇出來的*絕大多數(shù)為定植菌*真正的嗜麥芽窄食單胞菌肺炎？近年的研究提示:*本菌感染病死率相當(dāng)高*本菌肺部感染診斷治療難度大Significanceof（+）Stenotrophomonamaltophiliacultureinacuterespiratorytractinfection◆1995~2000年間89例罹患急性呼吸道癥狀的患者，92例次呼吸道標(biāo)本（痰、ETA、支氣管沖洗或灌洗）分離到Stenotrophomona.ma

；52.2%患者本菌為唯一細(xì)菌，8.3%患者≥3種細(xì)菌。◆其中64例患者胸部X線沒有實(shí)變。51例（80%）給予抗Stenotrophomona.ma

治療。21例（32.8%）為醫(yī)院內(nèi)分離株?！艨偛∷缆?0.3%；抗Stenotrophomona.ma

治療對(duì)結(jié)果未顯示任何影響，生存組抗本菌治愈率27.5%，死亡組抗本菌治愈率30.8%.死亡相關(guān)唯一獨(dú)立危險(xiǎn)因素是低蛋白血癥。◆結(jié)論：呼吸道標(biāo)本分離到Stenotrophomona.ma，在沒有肺實(shí)變患者可能代表宿主功能削弱